UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA

I. DATOS PERSONALES.

Nombre y Apellidos:…………………...
Edad:……………………………………...
Estado civil:…………………................
Ocupación:..........................................
Procedencia:…………………………….
Residencia:…………………................
Grado de instrucción:…………………
Institución:………………………………
Servicio:……………………………….....
Fecha de Internación:…………………
Fuente de información:……………….
Día de la valoración:………................

II. ANAMNESIS

2.1. Motivo de consulta:

2.2. Historia de la Enfermedad actual:
2.3. Antecedentes personales patológicos:
2.4. Antecedentes personales no patológicos:
 Vivienda
 Hábitos alimenticios
 Ocupación:
 Religión:
 Hábitos Higiénicos:
2.5. Antecedentes ginecológicos:
 G: P: Ab:
 Menarca:
 FUM:

2.6. Antecedentes familiares:

 PADRE:
 MADRE:
 HERMANOS:
 HIJOS:

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

T= ºC, FC = lat. x min, FR= ciclos x min. PA= mmHg.

Sat.O2= % Peso= Kg. Talla= cm

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 1

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3.1 Examen físico segmentario

 CABEZA
 CARA
 OJOS
 NARIZ
 BOCA.
 OREJAS
 CUELLO
 TÓRAX
 CORAZÓN
 ABDOMEN
 GENITALES EXTERNOS
 MIEMBROS SUPERIORES
 MIEMBROS INFERIORES

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

IV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA

DEFINICION
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
MEDIOS DE DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

V. CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE

DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA PRESENTA EL PACIENTE

VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES

COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)

PRUEBA CELULAS VALOR RESULTAD COMENTARIO

DIAGNOS NORMAL OS DE LA
TICA PACIENTE.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 2

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VII. PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)

 INDICACIONES MÉDICAS (2/05/19)

VIII. INTERPRETACIÓN DE LAS INDICACIONES MÉDICAS

MEDICAME Forma DOSIS ACCION CONTRAINDICACIÓ CUÍDADOS

NTO Farmac TERAPEÚTICA N DE
éutica ENFERMERÍA

IX. VALORACION SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO 1. PROMOCION DE SALUD:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 2. NUTRICIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 3. ELIMINACIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 5. PERCEPCION/ COGNICION:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 7. ROL/ RELACION:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 8. SEXUALIDAD:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 3

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 DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 12. CONFORT:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

 DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

X. LISTADO DE PROBLEMAS (Etiqueta Diagnostico)

XI. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS

XII. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 4

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.

CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

 1.

EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 5

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ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.

CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

 1.

EVALUACIÓN:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 6

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ETIQUETA DIAGNOSTICA:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC:
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) 1. IND MA AA EVAL.
2. a)
b) 3. b)
4.
c) 5. c)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. NIC. NIC.

CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: CODIGO: DOMINIO: CLASE: CÓDIGO: DOMINIO: CLASE:

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

 1.

EVALUACIÓN:

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XIII. BIBLIOGRAFIA

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 8