REFINOR - PSH66 Revisión: 3 Vigencia: 7/3/2014

Reporte e Investigación de Incidentes Sector emisor: G. CSMS

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de Seguridad y Salud Ocupacional

1.- PROPÓSITO

Establecer la metodología para reportar la ocurrencia de un incidente de seguridad ó salud

ocupacional.
Definir la secuencia de actividades que se desarrollan ante la ocurrencia de un incidente a fin
de investigar y conocer las causas que lo produjeron y proponer acciones que permitan
minimizar la probabilidad que ocurra nuevamente en el futuro.
Definir el método Árbol de Causas como método de análisis de incidentes a usar.
Explicitar la información que debe contener el informe de investigación

2.- ALCANCE

Aplica en todos los casos de ocurrencia de Incidentes, relacionados con la Seguridad ó

Salud Ocupacional, que afecten al personal propio o contratado / subcontratado o visitantes,
en el ámbito de responsabilidad de Refinor S.A..

3.- DEFINICIONES

3.1 Acto inseguro: fallo en la conducta humana que aumenta la probabilidad de que se
produzca un incidente que afecte al empleado en cuestión ó a terceros.

3.2 Condición insegura: es aquella condición que aumenta la probabilidad de que se

produzca un incidente. Ej :alguien derramó aceite en el piso y no lo limpió.

Según Norma OHSAS 18001 de Seguridad y Salud Ocupacional

3.3 Incidente de seguridad: evento relacionado con el trabajo, que generó una lesión ó una
enfermedad (independiente de su severidad) o una muerte, o las pudo haber generado.
Un accidente es un incidente que dio lugar a lesión, enfermedad o muerte.

3.3.1 Incidente potencialmente grave: evento en el que no ocurre enfermedad, lesión ó

muerte y que tuvo el potencial de conducir a un accidente con una Severidad Moderada,
Grave ó Catastrófica, según se define en el PSH25.
3.3.2 Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.

3.4 Accidente

De acuerdo a la Ley Nº 24.557, de Riesgo del Trabajo:

“Se considera Accidente de Trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el
hecho o en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de
trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto
por causas ajenas al trabajo”.

Revisión Técnica Revisión del Sistema de Gestión Aprobación del documento

Varela Jorge O 19/2/2014 Herrera Matias 24/2/2014 Vismara Hugo 7/3/2014
Copia perteneciente a Villagra Jorge
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prohibe su reproducción, total o parcial, por cualquier medio, excepto por y para REFINOR S.A. - Derechos Reservados - Ley N° 11.723 de
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“Se considera Enfermedad Profesional, a las listadas por el Poder Ejecutivo, teniendo en
cuenta la identificación del agente de riesgo, cuadro clínico, exposición y actividad en
capacidad de determinar la enfermedad profesional. Igualmente serán consideradas
enfermedades profesionales las que la Comisión Medica Central determine como
provocadas por causas directas e inmediatas de la ejecución del trabajo, excluyendo la
influencia de los factores atribuibles al trabajador o ajenos al trabajo”.

Se mantendrá el uso del término Accidente para comunicaciones con entidades externas,
como la ART, requeridas por la legislación aplicable, en caso de ocurrencia de un incidente
con lesión.

3.7 Causas Inmediatas: Motivo directo que desencadenó el incidente.

3.8 Causas Básicas: Acto y/ó Condición insegura que generó las condiciones para la
ocurrencia del incidente.

3.9 Causa Raíz: Origen del Acto Inseguro ó Condición Insegura.

4.- RESPONSABILIDADES

4.1 Gerente de Aérea involucrada en el incidente

Gestionar los recursos necesarios para ejecutar las acciones correctivas y

preventivas identificadas durante el análisis del incidente, que evitarán o minimizarán la
ocurrencia de incidentes similares, que pudieran afectar el normal desenvolvimiento de las
tareas en las Plantas de Procesos/Ebs/Planta Aguaray/Plantas de Despacho ó el Avance de
las Obras en Ejecución.
Participar del análisis de incidentes de seguridad con una severidad moderada ó
superior, según lo definido en el procedimiento PSH25-Identificación de Peligros y
Evaluación de Riesgos.

4.2 Gerente de CSMS

· Revisar, por lo menos una vez al año, junto al Jefe de CSMS-Seguridad, la gestión
realizada para evitar o minimizar los incidentes.
· Participar del análisis de incidentes de seguridad con una severidad grave ó superior,
según lo definido en el procedimiento PSH25-Identificación de Peligros y Evaluación de
Riesgos.

4.3 Jefes o Responsables de Áreas o Sectores /Supervisores de Obra

 Reportar los incidentes que se produzcan en su sector/obra.
El jefe del área deberá aportar el análisis operativo del incidente, que será incorporado a la
investigación.
 Integrar el comité de investigación de incidentes y definir, en conjunto con el Jefe de
CSMS-Seguridad, la conveniencia de la inclusión de alguna persona diferente de las
definidas, en el comité de investigación.
 Cuando hay un incidente con lesión al lesionado no se le tomará declaración
mientras esté en estado de internación.

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4.4 Jefe de CSMS – Seguridad
 Convocar al comité de investigación en conjunto con el Jefe de Área
correspondiente.
 Indicar los lineamientos para la investigación de los incidentes a los Jefes o
Responsables de cada Área o Sector y colaborar en el análisis de las acciones correctivas
y/o preventivas que se deberían implementar.
 Participar en el análisis de los incidentes que se produzcan.
 Coordinar, con los Jefes de Áreas o Sectores/Supervisores de Obra, los planes de
acción que surjan luego de las conclusiones de la investigación de incidentes.

4.5 Jefe de Recursos Humanos CD/Tuc

 Participar en el análisis de los incidentes relacionados a la salud ocupacional.

4.6 CSMS-Servicio Médico-Médico Laboral

 Participar en el análisis de los incidentes relacionados con Salud Ocupacional.
 Colaborar en la confección del Informe correspondiente.

4.7 Todos los empleados de Refinor deben

 Reportar/Denunciar a sus superiores, la ocurrencia de incidentes de Seguridad
(Incidentes con/sin lesiones, Actos inseguros, Condiciones Inseguras) y de Salud.
 Colaborar, si se le solicitara, brindando información de los hechos que conociera que
estuvieran relacionados con la situación que generó el incidente y colaborar en el análisis del
incidente.

4.8 Contratistas
 Comunicar al supervisor de Refinor correspondiente, la ocurrencia de incidentes de
Seguridad (Incidentes con/sin lesiones, Actos inseguros, Condiciones Inseguras) y de Salud
Ocupacional, que se hayan producido en sus obradores o en los sectores donde
eventualmente desarrollan sus tareas.
 El personal del Servicio de Seguridad propio de la contratista deberá participar en el
análisis del incidente.

5.- REPORTE DE INCIDENTES

Ante la ocurrencia de un incidente de Seguridad ó Salud Ocupacional, la persona

involucrada, siempre que su estado lo permita, o los testigos del hecho deberán dar aviso
inmediato al superior.

Una vez producido el incidente, el responsable del sector o el inspector de obra, debe
comunicarse de inmediato con CSMS-Seguridad, y enviar un e-mail, dentro de las primeras
24 (veinticuatro) horas de ocurrido el hecho, a la dirección: csms@refinor.com, con los datos
solicitados en el Anexo II:

Cuando el evento haya afectado a la integridad física deberá enviarse además el e-mail
con copia a Servicio Médico y a Recursos Humanos. La denuncia del accidente a la
A.R.T. se realizará según el procedimiento vigente de “Accidente de trabajo- Denuncia
de Accidente a la A.R.T.” emitido por la gerencia de CSMS.

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Cuando el accidente involucre a terceros, CSMS deberá notificar al Departamento Legales
para su intervención.

6.- INVESTIGACIÓN de INCIDENTES

6.1 El jefe del sector CSMS-Seguridad convocará a conformar un Comité de Investigación si

se trata de:

6.1.1 Incidente con una severidad moderada ó superior, según lo definido en el

procedimiento PSH25-Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos.
6.1.2 Un incidente potencialmente grave aunque no haya generado lesiones personales.
6.1.3 Por solicitud del Gerente del Sector involucrado
6.1.4 La segunda repetición de situaciones informadas en registros anteriores de incidente
que no fueron investigados.

6.2 Si se dispone conformar el Comité de investigación, CSMS-Seguridad y los Sectores

involucrados tendrán un plazo no mayor de 30 días desde la notificación del evento para
conformar el comité de investigación y analizar el incidente.

6.3 Se investigarán los incidentes de seguridad y salud ocupacional relacionados con

personal propio, contratado y visitas, mediante el uso del método Árbol de Causas.

6.4 En los casos donde el Comité de Investigación no sea convocado, la recolección de

datos y el análisis de la misma la realizará un miembro de CSMS-Seguridad. Los
comentarios y recomendaciones que surjan serán discutidos con el Responsable/Jefe del
sector donde ocurrió el incidente quedando registrado en el informe elaborado del incidente.

6.5 CSMS-Seguridad ingresará los datos del REPORTE DE INCIDENTE DE SEGURIDAD

y/ó SALUD OCUPACIONAL recibido en la planilla de Registro de Incidentes con/sin
lesiones, para el análisis posterior de los datos.

6.6 El Jefe de CSMS-Seguridad junto con el jefe de sector/supervisor de mantenimiento/obra

evaluarán el escenario, en lo posible, en las mismas condiciones inmediatas al hecho.
Tomarán fotos, realizarán diagramas, etc., que posteriormente ayuden a realizar un mejor
análisis del incidente.

6.6.1 Identificarán en esta primera instancia el personal involucrado y posibles testigos.

Ejemplo: Nombre y Apellido, Edad, Sexo, Empresa, Antigüedad en la empresa, Antigüedad
en la función habitual, antigüedad en la función que realiza al momento del incidente, la
función habitual y la del momento del incidente.

6.6.2 Identificarán condiciones y circunstancias en las que se produjo el incidente.

Ejemplo: Horario normal de la jornada de trabajo del personal involucrado, Hora de
ocurrencia del Incidente, análisis de riesgo previo a la tarea, Permiso de Trabajo,
Condiciones ambientales, provisión y estado de los EPPs, capacitación previa en la
realización de la tarea, etc.

6.6.3 Colectarán información de hechos concretos y objetivos.

Dicha información estará referida a eventos, ocurridos inmediatamente antes de producirse
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el incidente. Se incluirán los hechos concretos y objetivos, evitando interpretaciones y juicios
de valor.
Se solicitará al personal involucrado o testigo del incidente que relate los hechos en forma
inmediata a la ocurrencia del mismo, y si no fuera posible por alguna lesión sufrida, cuando
estuvieran en condiciones de brindar la misma.

6.6.4 Evaluarán la magnitud de los daños reales o potenciales a las personas o

instalaciones.
Ejemplo: Naturaleza de la lesión, parte del cuerpo afectado.

6.8 Análisis del Incidente

6.8.1 Con los datos recabados se inicia el análisis de las circunstancias y hechos ocurridos,
con la presencia del Jefe de Sector/Inspector de Obra, el Jefe CSMS-Seguridad, Jefe RRHH
si correspondiera, Médico Laboral si correspondiera, Jefe de Dpto. al cuál pertenece el
sector afectado, Contratistas, si estuvieran involucrados, y si correspondiera el Gerente de
Área (ver 4.1)

6.8.2 Se analiza, para cada evento relacionado al incidente, una secuencia de preguntas
“¿Por qué?”, a fin de determinar la causa inmediata, la causa básica y la causa raíz. Luego
de identificar estas causas relacionadas al hecho, se plantean conclusiones acerca de
medidas inmediatas y soluciones a corto y largo plazo (Acciones correctivas y/o Acciones
Preventivas) estableciendo responsables y plazos de ejecución.
El análisis de los incidentes será realizado con la ayuda del software PROAct ® que cumple
con los conceptos del método Árbol de Causas.

Si afecta las instalaciones se deben estimar los costos de las pérdidas.

En el Anexo I se indica a modo de guía la información mínima que deberá contener el

informe de investigación de incidentes.

6.8.3 El Gerente del Área Involucrada, valida estas conclusiones con personal de CSMS-
Seguridad y sus colaboradores directos, y se cotejan con los peligros identificados y
evaluados del área afectada. En función de los aportes que pudieran surgir se reformulan o
confirman las medidas adoptadas.
El plazo para concretar esta actividad es hasta el séptimo día desde la notificación del
evento.

La investigación no deberá cerrarse mientras no se cuente con el informe o declaración del

personal involucrado.

6.9 Comunicación de los Resultados de la Investigación (Alertas de Seguridad)

6.9.1 En base al informe final de la investigación, personal de CSMS-Seguridad emitirá un

“Alerta de Seguridad”, el cual será comunicado vía intranet a todos los Sectores de
REFINOR, y vía e-mail a los Responsables de Empresas contratistas, para conocimiento y
difusión, como medida de prevención, en el que se mencionará como mínimo la naturaleza
del incidente y las Acciones Inmediatas y Acciones Correctivas/Preventivas.

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6.9.2 Con el fin de evitar la reiteración del incidente, el Jefe de sector, o responsable/
supervisor de obra donde ocurrió el incidente, deberá capacitar a todo el personal que
realiza tareas en dicho Sector u Obra, en el menor tiempo posible, no mayor a 60 días, en
base al Alerta de Seguridad que emita CSMS-Seguridad, dejando registro de capacitación y
enviando copia del mismo a CSMS.

7.- SEGUIMIENTO

7.1 CSMS-Seguridad ingresará los datos en la planilla “Registro de Incidentes con-sin

lesiones” para el análisis posterior de los datos la misma está ubicada en la siguiente
dirección de Red: \\Refinorcdu01\privado\sima\Estadisticas\Investigación\

7.2 CSMS-Seguridad registrará en la siguiente dirección de red:

\\Refinorcdu01\privado\sima\Estadisticas\Investigación, el informe de investigación.

7.3 Si de la Investigación del incidente, se identifica la necesidad de que se tomen acciones

Correctivas/Preventivas, CSMS-Seguridad iniciará una SAC/P con la siguiente frase: “Esta
SAC/P tiene origen en la ocurrencia de un incidente: (describiendo el incidente producido)”.

7.4 El Responsable de la SAC ingresará como investigación de la causa, Disposición y

como Acción Correctiva, las acciones definidas en el informe de investigación emitido por el
comité de investigación.

7.5 CSMS-Seguridad verificará semestralmente el grado de cumplimiento de las acciones

correctivas y preventivas comprometidas; y en conjunto con el jefe del área involucrada
evaluarán, al cabo de un año de implementadas la acciones, la eficacia de las mismas en
función de la repetición o no de un incidente de seguridad similar al que dio origen a dichas
acciones.

REGISTROS
 REPORTE DE INCIDENTE DE SEGURIDAD y/ó SALUD OCUPACIONAL. CSMS-
Seguridad es responsable de conservarla en un servidor CCD, permanentemente y en
forma electrónica.
 Planilla de “Registro de Incidentes con-sin lesiones” CSMS-Seguridad la conservará
en forma electrónica y permanentemente en un servidor de CCD.
 Informe del Comité de Investigación. CSMS-Seguridad la conservará en forma
electrónica y permanentemente en un servidor de CCD
 Denuncia de Accidente de Trabajo o enfermedad profesional de la ART.
Se conservará en el legajo del personal correspondiente. CSMS-Servicio Médico es
responsable de conservarla a perpetuidad.
 Los Alertas de Seguridad serán publicados y conservados en la intranet.

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Anexo I
Datos mínimos que debe contener el informe de investigación de incidentes

1.- Fecha: (de informe)

2.- Código de Informe:XX00Y, donde X indica el año e Y es un contador que se reinicia

al inicio de cada año

3.- Integrantes del Comité de Investigación:

4.- Fecha de Reunión del comité:
5.- Fecha y Hora Incidente:

6.- Personal Involucrado

7.- Personal entrevistado

8.- Área/Equipo involucrado

9.-Descripción de la Tarea

10.- Descripción del incidente (incluir naturaleza de la lesión y parte del cuerpo afectada)

11.- Causas Inmediatas

12.- Causas Básicas

13.- Causa Raíz

14.- Acciones correctivas

Indicando Responsable y Plazo de Ejecución

15.- Recomendaciones
Indicando Responsable y Plazo de Ejecución

16.- Anexos Fotográfico, diagramas de flujo, permisos de trabajo, etc.

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ANEXO II
REFINOR S.A
Fecha:
REPORTE DE INCIDENTE DE SEGURIDAD y/ó
SALUD OCUPACIONAL
Fecha y hora del incidente:
Planta o Sector:
Lugar o equipo:
Incidente con lesión o
Categoría: Acto Inseguro Condición Insegura
sin lesión.
Daños provocados: Personal Material
Jefe del sector o Inspector Responsable
por Refinor S.A.
Datos del Personal Involucrado
Nombre y Apellido
D.N.I.: Edad: Empresa:
Jornada normal de trabajo
Horario normal de trabajo
Horario de la jornada de trabajo el día del incidente
Puesto de trabajo al momento de ocurrencia del accidente
Antigüedad en el puesto en donde se accidentó
Descripción del incidente (hechos concretos)
a.- descripción de la tarea que debía realizar
b.- descripción de los eventos ocurridos inmediatamente antes de producirse el incidente.
c.- descripción del incidente.
d.- en incidentes vehiculares, incluir croquis del incidente.

Descripción de la lesión y la zona del cuerpo lesionada

Equipo comprometidos.

Acción inmediata tomada.

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