Está en la página 1de 6

GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos

con encefalopatía hipóxico-isquémica

GUIA CLÍNICA
Guia de hipotermia terapéutica para neonatos con
encefalopatía hipóxico-isquémica

1. Criterios para considerar tratamiento con hipotermia

Son candidatos los neonatos con sospecha de asfixia perinatal que cumplan los
siguientes criterios:

A. RN ≥ 36 semanas de gestación que ingresan en la UCI con al menos uno de


los siguientes criterios:
• Apgar≤ 5 a los 5 minutos, ó
• Reanimación mantenida, incluyendo intubación endotraqueal o VPP, a los
10 minutos de vida, ó
• Acidosis dentro de los primeros 60 minutos de vida (pH umbilical, arterial o
capilar <7,00).
• Exceso de base ≤ - 16 mmol/L de cordón umbilical o cualquier muestra de
sangre (arterial, venoso o capilar) dentro de los primeros 60 minutos de vida.

RN que cumplan algún criterio de A precisan evaluación neurológica para ver si


cumplen los criterios de B:

B. Encefalopatía moderada o grave, consistente en:


1. Convulsiones ó
2. clínica de EHI moderada-grave:
• Estado de consciencia alterado (respuesta a la estimulación disminuida o
ausente) y
• Tono anormal (hipotonía focal o general) y
• Reflejos primitivos anormales (succión débil o ausente o Moro anormal).
La gravedad de la encefalopatía puede ser valorada usando esta tabla:

Parámetro EHI moderada EHI grave


Nivel de consciencia Letargia Estupor o coma
Actividad espontánea Disminuida No actividad
Postura Flexión distal, extensión completa Descerebración
Tono Hipotonía (focal o general) Flaccidez
Succión Débil Ausente
Moro Incompleto Ausente
Pupilas Mióticas Dilatadas o arreactivas
FC Bradicardia Variable
Respiración Periódica Apnea

2. ¿Cuándo no es aplicable la hipotermia?

La hipotermia no está indicada si:


• El RN es probable que precise cirugía durante los 3 primeros días de vida.
• Si existen otras anomalías indicativas de mal pronóstico a largo plazo como
malformaciones congénitas mayores o cromosomopatías (trisomía 13 ó 18).
La hipotermia puede no ser apropiada si el RN presenta EHI extremadamente grave,
Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010
GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica

en la que los cuidados intensivos puedan parecer fútiles, por ejemplo si presenta
EEG isoeléctrico más allá de las 12-24 horas de vida.

3. ¿Cuándo iniciar la hipotermia?


La hipotermia deberá ser iniciada tan pronto como sea posible.
La evidencia actual sugiere que su inicio más allá de las 6 horas de vida es poco
probable que sea beneficioso.

4. Protocolo

A. Para RN nacidos en nuestro centro

1. Reanimación en sala de partos:


• según protocolo de reanimación.
• No encender cuna térmica, ni la temperatura en incubadora de transporte.
• Iniciar reanimación con FiO2 30%, e ir modificando en función de la SatO2
(rango 90-93%). EVITAR HIPEROXIA.
• Evitar administración de bicarbonato y calcio.
• Comprobar la temperatura rectal y glucemia del RN al finalizar la
reanimación.

2. A su llegada a la UCI:
• Valorar si cumple criterios para hipotermia terapéutica (criterios A + B).
• Si cumple criterios:
o Colocar en cuna térmica y dejar ésta abierta y apagada.
o Tomar temperatura inicial y monitorizar a partir de ese momento,
evitando que baje <33,5ºC rectal. Registrar temperatura en gráfica de
enfermería (ver protocolo de enfermería).
• Colocar monitor de función cerebral lo antes posible y mantenerlo durante un
mínimo de 72 horas. Su colocación no debe retrasar en ningún caso el inicio
de la hipotermia. Patrones de daño neurológico que sugieren iniciar
hipotermia:
o Discontinuo, BS (brote-supresión), CLV (continuo de bajo voltaje o
hipovoltado), FT (plano o isoeléctrico).
o Convulsiones eléctricas repetidas o status epiléptico.
Múltiples estudios refieren que un trazado de base de mal pronóstico
(BS,CLV,FT) más de 24h predicen un mala evolución neurológica. Así como
la ausencia de ciclos sueño vigilia antes de las 36h del insulto hipóxico
isquémico y una depresión mantenida del trazado tras iniciar tratamiento
sedoanalgésico y antiepiléptico. Ver protocolo EEGa (MFC-Olympic 6000).

3. Manejo clínico del paciente con EHI en hipotermia


a) Manejo respiratorio:
- La hipotermia no modifica la modalidad respiratoria requerida para el
paciente (VAFO, CPAP…). No es incompatible con el uso de óxido nítrico.
- Monitorización estricta de los pacientes (pulsioximetría y monitorización
transcutánea de O2 y pCO2).
- Ventilación: intentar mantener pCO2 40-50 mmHg: si respiración
espontánea, admitir hiperventilación como compensación de acidosis
metabólica. A temperaturas corporales más bajas hay menor producción de
CO2 (se estima un 10% menos a 33.5º respecto a 37º). Recordar corregir

Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010
GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica

temperatura al realizar gasometría.


- Oxigenación: normoxia con PaO2 60-90 mmHg con SatHb 90-94%.
- Manejo de secreciones: durante la hipotermia las secreciones son más
espesas. No se debe modificar la temperatura de la cascada del
humidificador.

b) Manejo hemodinámico:
- Objetivo: mantener TAM≥40mmHg (para una correcta perfusión cerebral).
Evitar hiperperfusión-hipertensión arterial, que pueden favorecer el edema
cerebral.
- Durante la hipotermia, son frecuentes las variaciones de la TA y FC, sin que
en la mayoría tengan repercusión clínica (↓FC 14 lpm por cada ºC que baja la
temperatura). Si durante la hipotermia aumenta la FC, se debe descartar
estrés o dolor.
- Se colocará catéter venoso umbilical para poder determinar la PVC.
Siempre que sea posible, colocar también catéter umbilical arterial.

c) Manejo hidroelectrolítico:
- Fluidoterapia basal con restricción hídrica (40-60ml/kg/d), siempre que TA y
PVC sean normales, suplementada con gluconato cálcico 10% 2 mL/Kg/d.
- Objetivos electrolíticos: Ca2+ > 7 mg/dL (iónico > 0,9) y Mg2+ > 1,6 mg/dL,
Na+ 135-145 mEq/L, K+ 3,5-5,5 mEq/L.
- Si Ca2+ < 7mg/dL (iónico < 0,9): corregir según protocolo de hipocalcemia.
- Si Mg2+< 1,7mg/dL, aumentar los aportes ev en la nutrición parenteral y
corregir mediante la administración de bolus lento (2-3 minutos): si Mg2+ entre
1,4-1,69 mg/dl, administrar 25-50 mg/kg de SO4Mg por vía im o ev. Si <1,4
mg/dl, administrar 50-100 mg/kg.

d) Manejo de glucemia (control horario durante las primeras 24 horas, y cada 3


horas posteriormente). Tanto la hipo como la hiperglucemia pueden acentuar
la lesión cerebral en el contexto de la EHI. Con la hipotermia existe mayor
riesgo de hiperglucemia, que puede requerir disminuir los aportes de glucosa
(hasta 3,3 mg/kg/min).

e) Coagulación: la hipotermia alarga los tiempos de coagulación (a 33-34ºC se


alargan un 30%). Por tanto, se deben corregir precozmente los trastornos de
coagulación asociados a la EHI. Controles de acuerdo con anexo 1.

f) Nutrición: se debe valorar individualmente el inicio de nutrición enteral trófica


con leche materna durante la hipotermia, sin que exista contraindicación
absoluta para ello.

g) Tratamiento de las convulsiones:


- No administrar Fenobarbital profiláctico.
- Tratamiento convulsiones según protocolo EHI.
- En fármacos de eliminación hepática (Fenobarbital…) valorar reducir dosis
a mínima dosis eficaz y solicitar niveles lo antes posible.

h) Sedo-analgesia en todos los pacientes. En pacientes en hipotermia, una


FC>120 lpm debe considerarse un signo de estrés-dolor. Sedación con
mórficos a dosis menores a las habituales (≈50%) por riesgo de intoxicación
al estar disminuido el metabolismo hepático.
- intubado y ventilado: las dosis mínimas de las indicadas como estándar
Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010
GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica

(BIC: 100-150 microg/kg de entrada, y seguir con 10-20 microg/kg/hora).


- respiración espontánea: bomba de infusión a 5 microg/kg/hora, sin carga
inicial.
No añadir Midazolam si no es como tratamiento de convulsiones (según
protocolo EHI) o de Hipertensión pulmonar persistente.

i) Realizar analítica al ingreso que incluya: hemograma, función renal, hepática,


cardiaca, coagulación, PCR, monograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) (ver anexo 1).
Recordar corregir la temperatura al realizar. gasometrías.

4. Tratamiento con hipotermia:


• La temperatura ideal deberá mantenerse entre 33-34ºC rectal.
• Monitorizar de forma continua la temperatura central: esofágica (1\3 inferior
del esófago) y de forma intermitente la cutánea hasta el final del tratamiento.
Colocar alarmas de temperatura entre 33 y 34ºC en el monitor. Registro de la
temperatura en la gráfica y hoja de constantes: cada 15 min durante el
periodo de enfriamiento y recalentamiento y horaria durante la hipotermia
(ver protocolo de enfermería y gráfica de registro).
• En caso de cambios de la temperatura corporal del paciente fuera del rango
terapéutico:
o Si temperatura rectal<33ºC: (1º) cerrar cuna térmica, (2º) encender
temperatura y controlar manualmente hasta volver a la ideal. Siempre
lentamente y evitado sobrecalentar. T
o Si temperatura rectal>34ºC: (1º) retirar ropa, mantas, etc, (2º)
controlar temperatura ambiente de la UCI. Esto suele ser suficiente,
pero si persiste (por ejemplo durante convulsiones o si existe
infección) se puede: (3º) aplicar frío por convección con bolsas de
agua fría puestas alrededor del paciente sin contacto con el mismo.
• Recordar (para anticipar cambios bruscos) que las convulsiones suelen
producir un aumento de la temperatura y el tratamiento con antiepilépticos
(principalmente Fenobarbital) una disminución de la misma.

5. Recalentamiento: El ritmo no debe ser mayor de 0,5ºC/hora

B. Para RN trasladados de otros centros


Se deben obtener por vía telefónica los datos necesarios para saber si cumple los
criterios A + B. Si es el caso, la hipotermia puede iniciarse antes y durante el
traslado indicando al equipo de transporte que apaguen la incubadora y quiten ropa
y mantas. Deberán tomar temperatura rectal previamente y durante el transporte
frecuentemente para evitar hipotermia excesiva, así como la TA y FC.

5. ¿Cuándo detener la hipotermia?


A las 72 horas de iniciada. El recalentamiento debe ser gradual y no más rápido
de 0,5ºC/h (8-12 horas).
Si se toma la decisión de realizar Limitación del Esfuerzo Terapéutico, la hipotermia
debe ser parada y el paciente será recalentado antes de cesar los cuidados
intensivos.

Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010
GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica

6. Anexo 1 (según horas de hipotermia)

3-6h 72h
Estudios (al ingreso)
12h 24h 48h (tras retirada de 7-10d
hipotermia)
Hemograma X X X Si precisa X X
Coagulación X X Si precisa Si precisa Si precisa Si precisa
pH y EAB* X X X X X X
Bioquímica** X X X Si precisa X X
Tira de orina X X X X X X
LCR X
Neurofisiología:
DEC y/o EEGa X X X X X X
EEG estándar Al menos un EEG convencional X
Eco abdominal
Al menos una evaluación de cada prueba
Eco cardiaca
Eco cerebral
Al menos una exploración X X
RM cerebral Difusión X
(4º-5º día)
*recordar cambiar la temperatura fijada en la máquina de gasometría.
** excluye control de glicemia capilar, incluir siempre magnesemia, al menos en la primera.

Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010
GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica

Bibliografía

1. Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen M,


Whitelaw A; TOBY Study Group.BMC Pediatr. The TOBY Study. Whole body
hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: a randomised
controlled trial. 2008 Apr 30;8:17
2. Hoehn T, Hansmann G, Bührer C, Simbruner G, Gunn AJ, Yager J, Levene M, Hamrick
SE, Shankaran S, Thoresen M. Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current
clinical data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal
intensive care units. Resuscitation. 2008 Jul;78(1):7-12.
3. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic
ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003311.
Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003311.
4. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, Tyson JE, Walsh
M, Goldberg RN, Higgins RD, Das A; NICHD Neonatal Research Network. Outcomes of
safety and effectiveness in a multicenter randomized, controlled trial of whole-body
hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2008
Oct;122(4):e791-8.
5. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF,
Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W,
Cotten CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH; National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Whole-body
hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005 Oct
13;353(15):1574-84.
6. Barks JD. Technical aspects of starting a neonatal cooling program. Clin Perinatol. 2008
Dec;35(4):765-75, vii. Review.
7. Thoresen M. Supportive care during neuroprotective hypothermia in the term newborn:
adverse effects and their prevention. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):749-63, vii. Review.
8. Sahni R, Sanocka UM. Hypothermia for hypoxic-ischemic encephalopathy. Clin Perinatol.
2008 Dec;35(4):717-34, vi. Review.
9. Burnard ED, Cross KW. Rectal temperature in the newborn after birth asphyxia. BMJ
1958;2:1197-99.
10. Naqeeb N, Edwards D, Cowan FM, Azzopardi D. Assessment of neonatal encephalopathy
by amplitude –integrated electroencephalography. Pediatrics 1999; 103: 1263-1271.
11. Hëllstrom –Westas L, De Vries LS, Rosén I. An Atlas of amplitude –integrated EEGs in
the newborn. London: Parthenon Publishing; 2003.
12. Rosén I.The physiological basis for continuous electroencephalogram monitoring in the
neonate. In: Brain monitoring in the neonate. Clin Perinatol. 2006; 33:593-611.
13. Toet MC, Van der Meij W, De Vries LS, Uiterwaal CSPM,Van Huffelen KC.Comparison
between simultaneously recorded amplitude electroencephalogram (CFM) and standard
electroencephalogram in neonates. Pediatrics 2002:109:772-779.
14. Ahmad Bhat M, Ahmad Charoo B, Iqbal Bhat J, Mushtaq Ahmad S, Wajid Ali S and
Mufti M. Magnesium Sulfate in Severe Perinatal Asphyxia: A Randomized, Placebo-
Controlled Trial. Pediatrics 2009:123(5);e764-e769.

Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010