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Plenaria de Integracin 8
IMPORTANTE
Estos apuntes son una recopilacin de material realizado por alumnos de aos
anteriores. El material fue unido y editado por ayudantes asignados a esta unidad.
No son un material oficial de la asignatura y no han pasado por revisin de los
docentes respectivos.
Alteraciones de la ventilacin
pulmonar
Introduccin
Hombre 62 aos, fumador crnico, ndice paquete/ao de 25, consulta por cuadro de
disnea de bajo esfuerzo y tos crnica. Se realiza espirometra encontrndose: patrn
obstructivo VEF1/CVF y VEF1 40% pre y 45% post broncodilatador.
Qu diagnstico realiza?
Objetivos:
1. Describir los mecanismos generales por los cuales se altera la ventilacio n alveolar.
2. Describir los mecanismos por los cuales la alteracio n de la ventilacio n pulmonar afecta
el equilibrio acido-base del organismo.
3. Reconocer las diversas condiciones que causan alteraciones de la ventilacio n : Hipo e
Hiperventilacion y respiracion periodica y Sindrome de apnea hipopnea del suen o , su
expresion clinica (Apnea, hiponea, polipnea, bradi y taquipnea ) y su repercusio n en la
homeostasis del organismo (con enfasis en el equilibrio acido base para su diagno stico
diferencial en agudo y cr).
4. Integrar los diversos mecanismos fisiopatolo gicos que dan cuenta patologi a respiratoria
por trastornos de la ventilacio n .Diferenciar aquellos de caracter obstructivo respecto de
los de tipo restrictivo y reconocer ademas cuadros mixtos.
5. Interpretar las consecuencias que las limitaciones ventilatorias obstructivas y restrictivas
producen en la funcion pulmonar (Espirometria y otros examenes funcionales ), el efecto
Contenidos:
1. Mecanismos generales por los cuales se altera la ventilacio n alveolar
2. Relacin entre las alteraciones de la ventilacin pulmonar y el equilibrio cido-base
del organismo.
3. Expresin clnica de las alteraciones de la ventilacin como hipo e hiperventilacin,
sndrome de apnea-hipopnea del sueo y su efecto sobre la homeostasis del
organismo, principalmente enfocado al equilibrio cido-base y su distincin como
trastorno agudo y crnico.
4. Fisiopatologa obstructiva y restrictiva
5. Alteraciones en la medicin de la funcin pulmonar en limitacin obstructiva y
limitacin restrictiva. Efecto de broncodilatadores y test de provocacin bronquial
en la funcin pulmonar.
6. Fisiopatologia de la obstruccion de via aerea superior y Asma.
7. Fisiopatologia del EPOC y su repercusio n sistemica.
8. Mecanismos por los cuales las diversas patologas como la fibrosis pulmonar,
ocupaciones pleurales, neumonas y enfermedades que comprometen la eficiencia
de la caja torcica, determinan una limitacin ventilatoria restrictiva.
9. Concepto de hipoxemia y los mecanismos fisiopatolgicos que la provocan.
10. Concepto de hipoxia y los mecanismos fisiopatolgicos que la provocan.
11. Factores que determinan la capacidad de difusin de los gases arteriales y su
correlacin con la clnica.
12. Concepto de gradiente alveolo arterial de oxgeno, situaciones en las que se ve
alterada y su correlacin con la clnica.
13. Gasometra arterial: utilidad en clnica, variables que mide e interpretacin de
stas segn la clnica.
Esquelticas
Torcicas
Neuromusculares
Ocupaciones
pleurales
Alteraciones
Restrictivas
Intersticiales
Parenquimatosas
Alveolares
Resecciones
quirurgicas
Fig.2.2 Clculo de pH
Causas de
hipoventilacion
Alteracin en la
formacin o integracin
de estmulos en los
centros respiratorios
Alteraciones de la caja
torcica o pulmonares
Alteraciones de la
estructura y funcin de
la caja torcica
Enfermedades
broncopulmonares
Alteraciones
neuromusculares
Alteracin de la
conduccin de los
estmulos
Trastornos en la
transmisin del estmulo
en la placa motora
b) Cifoescoliosis
c) Obesidad marcada
d) Toracoplasta
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funcin
de
la
caja
torcica
6. Enfermedades broncopulmonares
a) Aumento global de la resistencia de la va area
-Obstruccin laringotraqueal por cuerpos extraos, tumores, secreciones
-Obstruccin de las vas areas superiores por hipotona de los msculos farngeos en
trastornos
del
sueo
-Obstruccin bronquial difusa marcada y extensa: casos graves de asma, limitacin crnica
del
flujo
areo
b) Aumento de la relacin volumen del espacio muerto/volumen corriente, debido a un
incremento del espacio muerto fisiolgico, a una disminucin del volumen corriente o a
una combinacin de ambos
c) Enfermedades pulmonares intersticiales en etapa terminal
Como se mencion anteriormente, una disminucin en la VA produce una acidosis
respiratoria debido a la retencin de CO2. La hipercapnia lleva a un aumento agudo del
bicarbonato plasmtico compensando entonces con una alcalosis metablica. Esta
compensacin aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10 mmHg que se eleva la
pCO2.Cuando la hipercapnea es sostenida (como en el EPOC por ejemplo) se produce un
ajuste renal que aumenta la concentracin de bicarbonato plasmtico.Esta compensacin
crnica es aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO2. Por lo
anterior, para un mismo grado de elevacin en pCO2 el grado de acidemia ser mucho
menor en acidosis respiratoria crnica que en la aguda.
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Hipoventilacin
Acidosis respiratoria
Causas de hiperventilacin:
Ansiedad: es muy frecuente encontrar alcalosis aguda en el examen de gases arteriales,
debido al temor producido por la puncin arterial. En forma crnica se encuentra en el
sndrome de hiperventilacin por neurosis focalizada en el aparato respiratorio.
Lesiones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, hemorragia cerebral,
traumatismo encfalocraneano, etc., que excitan las neuronas de los centros
respiratorios.
Hormonas y drogas: la epinefrina y progesterona estimulan la respiracin,
presumiblemente por accin central. Salicilatos, beta-adrenrgicos, derivados de
metilxantinas, etc.
Metabolismo aumentado: la mayor actividad metablica generalmente produce
hiperpnea sin alcalosis respiratoria, porque la mayor ventilacin es proporcional a la
mayor produccin metablica de CO2. Sin embargo, si el cambio metablico es muy agudo
o muy marcado, la ventilacin puede aumentar en exceso, producindose hiperventilacin
(ejercicio violento, falta de entrenamiento, fiebre alta, hipertiroidismo, etc.).
Acidosis metablica: provoca hiperventilacin alveolar que acta como mecanismo
compensatorio al bajar la PaCO2.
Aumento de reflejos propioceptivos pulmonares: irritacin del los receptores J por
infiltracin del intersticio pulmonar, colapso de alvolos, hipertensin pulmonar, etc.
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Al final de esta gua se adjuntan tablas que contienen las causas de hipo e hiperventilacin
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pero en el primer segundo se exhalo un porcentaje elevado (90%). Estos datos indican una
enfermedad restrictiva
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La obstruccin de la va area no es uniforme, ya que existen zonas del pulmn con mayor
compromiso que otras. En las zonas ms obstruidas disminuye la ventilacin alveolar y
aumenta la admisin venosa (V /Q < 0, 8). Las zonas menos obstruidas, en cambio, son
hiperventiladas debido al aumento de la actividad del centro respiratorio producido por
reflejos propioceptivos y, en los casos graves, por hipoxemia. Estas zonas tienen una P AO2
elevada y PACO2 disminuida, por lo que la sangre que las atraviesa sale normalmente
saturada y con una PaCO2 baja .
Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa de las
zonas hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe hipoxemia, cuya
intensidad se acenta a medida que se agrava la obstruccin (Figura 6.2).
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La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la limitacin crnica del flujo areo
determinada por:
1. Factores irreversibles: son los preponderantes y ms especficos de la EPOC
a. Remodelacin de las vas areas perifricas con reduccin del lumen.
b. Reduccin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn, propulsora de la
espiracin, por destruccin de las fibras elsticas por el enfisema. Este
factor, adems, conduce al aumento esttico del volumen residual.
c. Colapso espiratorio de los bronquolos por destruccin de las ligaduras
alveolares que normalmente ejercen una traccin radial que los mantienen
abiertos.
2. Factores modificables espontnea o teraputicamente.
a. Broncoespasmo debido a la liberacin de mediadores por la inflamacin e
inhalacin de irritantes.
b. Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en
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las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejora de este factor son
lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse.
c. Tapones mucocelulares en la va area pequea.
d. Compromiso muscular respiratorio y esqueltico.
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Imagen 8.2). En las patologas donde existe un engrosamiento de la pleura, sta se vuelve
rgida, fibrtica y contrada por lo que inmoviliza el pulmn e impide que se expanda.
Las
enfermedades
que
comprometen la eficiencia de la
caja torcica producen patrones
ventilatorios restrictivos. Dentro de
ellas podemos encontrar la
toracoplastia y la xifoescoliosis,
donde ambas muestran una
reduccin de todos los volmenes
pulmonares en las pruebas de
funcin pulmonar. Otro ejemplo es la obesidad, condicin en la cual la infiltracin adiposa
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del trax y abdomen disminuye la distensibilidad torcica. En este caso hay una
disminucin de todos los volmenes exceptuando el volumen residual que aumenta.
Dentro de las alteraciones neuromusculares de la caja torcica podemos encontrar la
frenoparlisis (seccin del nervio frnico), donde el diafragma asciende y por lo tanto se
ve comprometida la capacidad normal de distencin de la caja torcica. Por otro lado, en
la miastenia gravis existen dos mecanismos que conducen a la disminucin de los
volmenes y capacidades pulmonares: la debilidad muscular, fatiga fcil y la acumulacin
de secreciones.
Trastorno de
difusin entre
capilar y clula
Disminucin de
la capacidad de
transporte de
oxgeno de la
sangre
Disminucin de
la PaO2
Intoxicacin de
los sistemas
enzimticos
celulares de
oxido-reduccin
Hipoxia
Consumo
excesivo de
oxgeno en los
tejidos
los
tejidos:
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Una persona con una alteracin en la difusin logra llegar al equilibrio al final del tiempo
de contacto en reposo (si es que lo logra) y en ejercicio registrar una cada en la PaO2.
Por lo tanto, recordar que una alteracin difusional se expresa fundamentalmente en la
presin parcial de oxgeno a travs de la hipoxemia.
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Bibliografa:
West JB Fisiologia y Fisiopatologia Respiratoria . Estudio de casos. 2a Ed Lippincott
Williams & Wilkins 2008.
http://www.basesmedicina.cl/nefrologia
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio
http://www.basesmedicina.cl/respiratorio
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