ABDOMEN

AGUDO
QUIRURGICO
.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.

Su principal característica es el dolor abdominal, que pone en

peligro la vida del paciente y que, en casi la totalidad de los casos, su
resolución es quirúrgica.

Clasificación de
Christmann:
• Abdomen Agudo Inflamatorio o
infeccioso.
• Abdomen Agudo Obstructivo.
• Abdomen Agudo Perforativo.
• Abdomen Agudo Hemorrágico.
• Abdomen Agudo Vasculooclusivo.
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO.

Principales causas de abdomen agudo inflamatorio:

• Apendicitis aguda.
• Colecistitis.
• Pancreatitis.
• Diverticulitis.
• Abscesos hepáticos o abscesos
abdominales.
 APENDICITIS AGUDA.

Apéndice cecal:
• Dimensiones: en el adulto mide
alrededor de 10cm. Causas de obstrucción:
• Irrigación: Arteria apendicular, rama • Obstrucción por un fecalito,
de la íleocecoapendicocolica (o restos fecales que obstruyen la luz
íleocecocolica), a su vez, rama de la (20-30% de los casos).
mesentérica superior. • Hiperplasia linfoide.
• Funciones: Actualmente se cree que • Helmintos (Ascaris lumbricoide).
tiene una función inmunológica. • Tumores intrínsecos y extrínsecos
del apéndice.
Lo primero que debe suceder para
• Semillas.
que se dé una apendicitis aguda es
la oclusión de la luz del apéndice
cecal.
 APENDICITIS AGUDA.

Luego de la obstrucción, mecánicamente, aumenta la presión

intraluminal por la acumulación de moco (el intestino es húmedo),
distendiéndose el apéndice.

En el apéndice conseguimos bacterias como:

• Escherichia coli (bacilo aerobio gramnegativo).
• Enterobacterias (Klebsiella, Proteus…).
• Bacterias anaerobias, principalmente Bacteroide
fragilis (anaerobio gramnegativo).

Escherichia coli es la principal bacteria que

conseguimos en cualquier proceso
inflamatorio/infeccioso del abdomen.
 APENDICITIS AGUDA.

Fases o Etapas
Macroscópicas: Manifestaciones Clínicas:
• Catarral o edematosa, • Dolor.
cuando el apéndice está • Anorexia.
distendido. • Náuseas.
• Flegmonosa, cuando ya • Vómitos.
hay fibrina por el proceso • Fiebre tipo febrícula (38-
inflamatorio en la pared del 38,5ºC).
apéndice.
• Gangrenosa, con un
aspecto verdoso, azulado,
oscuro.
• Perforativa, cuando hay
un grado máximo de
necrosis y se rompe el
 APENDICITIS AGUDA.

Cronología de Murphy.

Comienza el dolor en epigastrio (central), es poco sensible.

Es de inicio insidioso, difuso porque se afecta el peritoneo
visceral y no está bien localizado (epigastrio y/o mesogastrio).
Posteriormente, en cuestión de horas, se localiza en fosa ilíaca
derecha y se caracteriza por ser un dolor continuo, punzante, sin
acalmia, localizado en el punto de McBurney, porque ya está
afectando al peritoneo parietal.
El dolor es progresivo y va de baja a moderada intensidad en la
mayoría de los casos.
Además del dolor, el paciente puede presentar otros síntomas
vagales por
movimiento del peritoneo, como náuseas y vómito.
También se puede presentar una sintomatología clínica muy
 APENDICITIS AGUDA.

DIAGNOSTICO CLÍNICO
• Signo/Maniobra de Blumberg: palpación profunda con descompresión súbita y aparición del dolor en
el punto de McBurney. Esto se da porque se mueve el peritoneo parietal, que está inflamado. Que esta
maniobra sea positiva indica peritonitis localizada, pero no es específico para apendicitis, porque, por
ejemplo, también podría ser un quiste de ovario roto o sangrante.
• Punto de McBurney: Para localizarlo imaginamos una línea entre la espina ilíaca anterosuperior
derecha y la cicatriz umbilical, la dividimos en tres tercios y en la confluencia de los dos tercios externos
con el tercio interno está el punto de McBurney.
• Signo de Rovsing: Presión en flanco y fosa ilíaca izquierda que hace aparecer un dolor súbito en fosa
ilíaca derecha.
• Signo del Psoas: Se indica al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo, se sujeta la pierna
derecha y se eleva hacia atrás.
• Signo del Obturador: Comprimir la parte interna e inferior de la fosa ilíaca derecha y ordenar al
paciente que flexione la pierna sobre el muslo (llevarla hacia dentro).
• Tacto Rectal: Cambios de temperatura en las paredes del recto, abombamiento de las paredes, dolor
en las paredes del recto, principalmente en la lateral derecha.
• Tacto Vaginal: Estas maniobras pueden ser negativas cuando el apéndice tiene una localización
APENDICITIS AGUDA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

• Ginecológico: Enfermedad inflamatoria pélvica,

quiste ovárico torcido o roto, embarazo ectópico.
• Urológico: Infección urinaria, cálculos, cólico
nefrítico.
• Digestivo: Colitis.
 APENDICITIS AGUDA.

Pileflebitis Porta: C Plastrón Apendicular:

La pileflebitis o trombosis séptica O Es una modalidad evolutiva de la
portal es una complicación poco M apendicitis aguda. Los fenómenos
frecuente pero grave de aquellos P inflamatorios de las paredes del apéndice
procesos infecciosos L producen una reacción plástica (fibrina)
intraabdominales, normalmente del peritoneo en la cual se aglutina a las
I
una infección pélvica, cuyo drenaje vísceras vecinas en la fosa iliaca derecha:
venoso depende del sistema C ciego, asas delgadas, trompas y
portal. Su diagnóstico se basa en A especialmente epiplón mayor, que se
la sospecha clínica y en las C organizan alrededor del apéndice
pruebas de imagen, I constituyendo una verdadera barrera a la
principalmente la tomografía O difusión del proceso. Si la infección
abdominal, dada la inespecificidad progresa, se establece una cavidad
de su sintomatología. La principal
N
purulenta en el interior del plastrón y se
causa de morbilidad y mortalidad E forman los llamados abscesos
es la diseminación de los émbolos S apendiculares. El plastrón puede
sépticos. Suele presentarse en evolucionar de varias maneras: hacia la
 COLESCITITIS AGUDA.

Es desencadenada por un proceso de carácter obstructivo,

cuando un cálculo obstruye el conducto cístico.

La obstrucción del conducto cístico también puede ser ocasionada por torsión,
angulación, acodadura del conducto cístico o compresión por adherencias.

Cuando se produce la obstrucción, no sólo se impide la salida de la bilis como se

señaló anteriormente sino la acumulación progresiva de las secreciones normales
que son producidas por la vesícula biliar.
 COLESCITITIS AGUDA.

Es importante señalar que la infección que se produce en la colecistitis aguda es un proceso

secundario, como consecuencia de la obstrucción y la disminución del flujo de bilis.

Alteraciones macroscópicas que se presentan en el paciente con colecistitis

aguda que incluyen: inflamación, edema y distensión de la vesícula biliar.

Alteraciones microscópicas tales como: edema, infiltración de células mononuleares,

zonas o áreas de necrosis en las fases avanzadas y complicadas de la colecistitis aguda.
 COLESCITITIS AGUDA.

CLINICA

Inicialmente el dolor se localiza en el epigastrio y a medida que el proceso

inflamatorio progresa, el dolor comienza a hacerse más intenso en el
hipocondrio derecho con dolor referido en el dorso o el hombro derecho.

Las náuseas están presentes en la mayoría de los pacientes y

los vómitos aproximadamente en la mitad de los pacientes.

Los escalofríos están presentes en los comienzos de la colecistitis y también

cuando uno de los cálculos ha migrado y se produce una colangitis.

En algunos pacientes se evidencia ictericia que se asocia a migración de cálculos o

a la compresión del colédoco o el conducto hepático por una vesícula inflamada.
 COLESCITITIS AGUDA.

EXAMEN
FISICO.

A la palpación superficial se evidencia dolor a la palpación en el

hipocondrio derecho, con la presencia de defensa muscular y una
maniobra de Murphy positiva. En algunos pacientes con colecistitis
aguda se puede palpar una vesícula dolorosa en el hipocondrio derecho.
COLESCITITIS AGUDA.

Entre las complicaciones que se pueden encontrar en los

pacientes con colecistitis aguda destacan:
• Piocolecisto: que se caracteriza por una inflamación de la
vesícula biliar con la presencia de pus en su interior.
• Perforación de la vesícula biliar: que se complica con una
peritonitis biliar.
• Colecistitis enfisematosa: que es una colecistitis asociada a
infección por bacterias anaerobias, y que es una indicación
de una colecistectomía de emergencia.
• Colecistitis asociada a colangitis: como consecuencia de la
migración de cálculos desde la vesícula biliar .
 COLESCITITIS AGUDA.

Rayos X. Es importante en los pacientes con

Ultrasonido. colecistitis aguda una adecuada
Laboratorio. hidratación, y la administración de
antibióticos; Existen diferentes alternativas
terapéuticas tales como la administración
El tratamiento en la colecistitis aguda de la Ampicilina Sulbactan o la Amoxicilina
sulbactan, Cefalosporinas de segunda
puede realizarse por medio de una
generación como la cefuroxima.
colecistectomía laparoscópica. La
colecistectomía abierta se prefiere
cuando se sospecha la existencia de un
piocolecisto, una gangrena vesicular o
cuando el paciente se encuentra en
malas condiciones generales.
PANCREATITIS AGUDA.

La pancreatitis aguda se define como una enfermedad inflamatoria

del páncreas que se caracteriza por la activación intrapancreática
de las enzimas intrínsecas que liberadas al intersticio conducen a la
autodigestión del órgano, produciendo necrosis y exudación grasa.
En aproximadamente el 80% de los pacientes se asocia con
consumo de alcohol y enfermedad lítiásíca del tracto biliar.
 PANCREATITIS AGUDA.

ETIOLOGIA
Nutricionales y metabólicos: Ingestión de alcohol, enfermedades de vías biliares,
hipertrigliceridemia hiperparatiroidismo, hipercalcemia.
Quirúrgicos y traumáticos: posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ,
traumatismo abdominal.
Obstrucción neoplásica de la ampolla de Vater.
Infecciosas: Parotiditis, Hepatitis, Echovirus , Ascaridiasis.
Fármacos: corticosteroides, azatioprina, tiacidas, estrógenos, tetraciclina.
Otros: Lupus eritematoso, púrpura trombocitopenica hereditarias, severidad y la incidencia
de complicaciones pulmonares, cardiovasculares y renales en pacientes con pancreatitis
aguda. En resumen la acción combinada de las enzimas proteo.
 PANCREATITIS AGUDA.

CLINICA
a. Dolor abdominal: comienza en epigastrio y se irradia a los
hipocondrios en forma de barra o cinturón, es constante e
intenso. Hay distensión abdominal.
EXAMEN
b. Vómitos (biliosos). • FISICO
Antecedentes de comidas altas en grasas.
c. Fiebre. • Hipersensibilidad epigástrica.
d. Ictericia (50% de los casos). • Equimosis en los flancos (Signo de Grey Turner) o en el
e. Irritación peritoneal. área periumbilical (signo de Cullen).

Rayos X. • Manejo en cuidados intensivos.

Ultrasonografia. • Se opera cuando hay necrosis séptica.
Tomografia.
Laboratorio. • La amilasa hace el diagnostico alas 24-48 horas. La
lipasa después del 4-5 dia.
 PANCREATITIS AGUDA.

Las complicaciones de las pancreatitis aguda se clasifican en: sistémicas y locales.

Complicaciones locales:
Complicaciones sistémicas: • Flegmón.
• Absceso Pancreático.
• Choque. • Seudoquiste.
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. • Hemorragia.

• Insuficiencia renal.
• Hipocalcemia.
• Coagulación intravascular diseminada.
 PANCREATITIS AGUDA.

Tratamiento.
• Hidratación.
• Alivio del dolor.
• Aspiración nasogástrica.
• Inhibidores de la secreción de enzimas digestivas.
• Nutrición parenteral total.
• Antagonistas de citoquinas.
• Antibioticoterapia en pancreatitis aguda
• Lavado peritoneal en pancreatitis aguda.
 DIVERTICULITIS.

El divertículo se define como la herniación de la mucosa de la pared de

una víscera hueca tales como: estómago, duodeno, yeyuno, íleo, colon.

Los divertículos se pueden clasificar en verdaderos y falsos. Los divertículos

verdaderos se caracterizan por estar constituidas por todas la capas de la pared
de la víscera hueca y los divertículos falsos por estar constituidos por mucosa.

La enfermedad diverticular es más frecuente en el

colon descendente y el sigmoide y menos frecuente
en recto y colon ascendente.
 DIVERTICULITIS.

La diverticulitis se caracteriza por la presencia de dolor abdominal que

se localiza en flanco y cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis.

Algunos pacientes con enfermedad diverticular complicada con fístula pueden

presentar: neumaturia o expulsión de aire durante la micción y fecaluria que
es la salida de contenido fecaloideo a través de las vías urinarias.

También se pueden presentar fístulas colovaginales, que se caracterizan

por la expulsión de heces fecales a través del introito vaginal.
 DIVERTICULITIS.

Laboratorio.
Los estudios diagnósticos tales como la tomografía
Rayos X.
Ecosonograma. axial computarizada de abdomen permiten
Tomografia. establecer el estadio de la enfermedad. Hinchey
clasificó el estadio de la diverticulitis aguda en:
Etapa I: absceso pericólico.
Etapa II: absceso pélvico.
Etapa III: peritonitis purulenta.
Etapa IV: peritonitis fecal.

Se recomienda en los pacientes con diverticulitis aguda

Antibioticoterapia como Metronidazol y Cefalosporinas.
 DIVERTICULITIS.

a. Dos o más ataques de diverticulitis aguda.

INDICACIONES PARA LA RESECCIÓN PLANEADA

El tratamiento quirúrgico b. Un ataque en un paciente menor de 50 años de edad.
de la diverticulitis aguda, c. Un ataque en un paciente con pruebas radiográfica de
depende de la forma de perforación o absceso que se trataron con buenos resultados con
presentación de la recursos médicos.
enfermedad:
d. Un ataque en un paciente con pruebas radiográficas de
perforación o absceso que se trataron con buenos resultados con
recursos médicos.
e. Un ataque en un paciente que requería tratamiento crónico de
inmunosupresión.
f. Incapacidad para distinguir entre el trastorno y el carcinoma
colorrectal
h. Hemorragia digestiva inferior
 DIVERTICULITIS.

DIVERTICULITIS DE REPETICIÓN.
Uno de los problemas de la diverticulitis aguda es el
riesgo de recurrencia de la enfermedad y si están
presentes la recurrencias, se debe planificar la resección
colónica y una anastomosis término – terminal.
DIVERTICULITIS PERFORADA.
Uno de los problemas serios de la diverticulitis es la perforación que se puede
presentar como peritonitis purulenta y fecal.
En los casos de diverticulitis perforada no se recomienda la anastomosis primaria,
debido a que existe el riesgo de dehiscencia de la anastomosis por realizarse en un
tejido inflamado. En estas circunstancias se prefiere la resección de la zona
inflamada, y una colostomía proximal y una fístula mucosa o bolsa de Hartmann.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO.

Obstrucción del tránsito intestinal con diversas causas:

• Cuerpos extraños, parásitos, tumores, etc.

• Tricobesoar (ovillo de cabello), síndrome de Rapunzel.
• Fitobesoar (materiales con celulosa, como hojas de árbol).
• Hernias.
• Bridas adherencias post-operatorias (adherencia de asa intestinal con asa
intestinal o del asa intestinal con la pared abdominal de forma irregular).
• Adenitis mesentérica (crecimiento anormal de ganglios mesentéricos), etc.

Al producirse una disminución del tránsito intestinal, se produce una gran

distensión del intestino donde habrá acumulación de contenido intestinal,
líquido, etc.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO.

Manifestaciones Clínicas:

Dependen del nivel de la obstrucción.

• Obstrucciones altas: por encima del ángulo de Treitz (asa fija), que es la
unión entre la cuarta porción del duodeno y el inicio del yeyuno. Se caracterizan
principalmente por vómitos alimentarios (el alimento llega al estómago, éste
se distiende, el contenido no pasa de allí y se devuelve). Poca distensión
abdominal. Ausencia de evacuaciones y flatos.

• Obstrucciones bajas: por debajo del ángulo de Treitz. Como el alimento

empieza a descender, está en contacto con secreciones intestinales, por lo que
hay fermentación y se producen gases (flatos), gran distensión abdominal y
vómitos fecaloideos.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO.

Semiología:

Gran distención abdominal, al inicio puede haber ruidos

hidroaéreos aumentados a la auscultación, pero hay un
momento en el que habrá un silencio abdominal (intestino
“cansado”).
Vómitos continuos que producen alteraciones
electrolíticas como hipocalemia (que contribuye aún más
al íleo paralítico reflejo).
En la radiografía de abdomen se pueden ver los “niveles
hidroaéreos” (interfaces agua-aire), que es signo de un
intestino distendido, paralizado y, como hay contenido,
está el líquido que se ve abajo (opacidad) y el aire que se
ve arriba (transparencia).
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO.

TRATAMIENTO

• Tratar la causa.
• Colocar una sonda nasogástrica para
disminuir la distensión abdominal.
• Restitución de la volemia, líquidos,
electrolitos.
• Laparotomía exploradora.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO.

Es un cuadro clínico que se presenta por

ruptura de una víscera hueca, caracterizado Etiología:
por dolor y contractura abdominal • Ulcera péptica perforada.
generalizada a causa de una intensa • Ruptura de vesícula y vías biliares.
reacción peritoneal que produce difusión del • Perforación de intestino delgado.
contenido de la víscera al peritoneo. • Perforación de colon.
• Apendicitis perforada.
• Vejiga urinaria perforada.
• Ovario roto.
• Vólvulos.
• Perforación uterina.
• Lesiones del tracto urinario.
• Ingestión de cuerpos extraños.
• Herida penetrante de una víscera hueca abdominal.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO.

Dolor visceral: dolor verdadero o esplacnico, tiene su origen e los órganos abdominales
cubiertos e peritoneo visceral y las fibras de los nervios aferentes viscerales que
conducen los impulsos a la medula espinal.
Dolor somático: se origina del peritoneo parietal, raíz de los mesenterios y el diafragma,
mediado por fibras aferentes somáticas en los nervios raquídeos segmentarios.
Dolor referido: las patologías viscerales dan lugar a un dolo en zonas mas superficiales
del organismo a una distancia considerable de la víscera enferma.

PERITONITIS: es el punto final de una víscera perforada.

 ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO.

 
Clínica. · Dolor abdominal.
· Taquicardia.
Los signos y síntomas de irritación peritoneal alcanzan su · Palidez.
máxima intensidad en pocas horas y con dolor
· Mucosa oral seca.
espontaneo a la palpación, hiperestesia cutánea, defensa
y contractura abdominal. · Diaforesis.
· Síndrome de irritación
La contractura muscular es el signo cardinal de las
peritoneal.
perforaciones “abdomen en tabla”.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO.

Factores de riesgo.
• Fumadores.
• Paciente con antecedentes de ulceras.
• Pacientes con uso crónico de aines.
• Pacientes con consumo de alcohol, café y/o otros irritantes.
• Paciente con Helicobacter Pylori.
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO.

Radiológicamente, en tórax, se puede observar

neumoperitoneo.

Está indicada una laparotomía

exploratoria.

Tratamiento: Quirúrgico.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO.

Es un conjunto de patologías abdominales que tienen en

común producir hemorragia en forma aguda, condicionando un
estado de inestabilidad hemodinámica que puede ser en forma
brusca ocasionando la muerte casi inmediata o progresiva.

CLASIFICACIÓN
Traumatismos abdominales: Cerrado y Abierto.
De origen ginecológico.
Ruptura vascular.
Rupturas no traumáticas de órganos macizos.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO.

Dolor abdominal acompañado de signos de bajo gasto cardiaco y signos de bajo gasto cardiaco
(hipotensión, taquicardia, palidez cutáneo mucosa, llenado capilar >2seg,
oliguria y/o gasto urinario).

Se habla de una hemorragia intraperitoneal, no-

traumática.

Una de las etiologías más icónicas es el embarazo ectópico

roto, que es característico de mujeres en edad fértil.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO.

Cuando hay sospecha de embarazo ectópico, está indicado el

tacto vaginal y rectal, donde se puede conseguir
abombamiento de los fondos de saco de vagina, algunas veces
se puede realizar una culdocentesis (se consigue sangre no
coagulable).

Con hallazgos positivos se debe proceder a una

laparotomía exploratoria.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO.

Otra etiología característica es el aneurisma abdominal

que se rompe, con muerte súbita.

Lo que vemos es que el aneurisma se fisura y empieza

a caer sangre en el peritoneo produciendo esta
sintomatología.
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO.

CLÍNICA.

Dolor abdominal (en el cuadrante inferior con predominio en la fosa

iliaca donde se encuentra el dolor) con contractura muscular
localizada, sincopes, signos de bajo gasto cardiaco, dolor de leve a
moderada intensidad y/o alteración del estado de conciencia.
 ABDOMEN AGUDO
VASCULOOCLUSIVO.

Es un proceso isquémico por tromboembolismo de las

arterias mesentéricas (superior, inferior o ambas),
produciendo una isquemia y necrosis de las áreas irrigadas
por las mismas.

Esto se ve mucho en pacientes de edad avanzada,

en
pacientes cardiópatas con arritmias, diabéticos o
pacientes encamados que hacen embolizaciones.
 ABDOMEN AGUDO
VASCULOOCLUSIVO.

Son un grupo de entidades de etiología multiples que afectan

habitualmente a personas de edad avanzada y riesgo elevado.

La inespecificidad de su
cuadro clínico en fases
iniciales suele retrasar el
diagnostico hasta etapas en
las que las posibilidades
terapéuticas son minimas y
el pronóstico es muy pobre.
 ABDOMEN AGUDO
VASCULOOCLUSIVO.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO

Isquemia intestinal aguda:

Isquemia intestinal crónica:
• Oclusión de la arteria mesentérica.
• Angina intestinal.
• Infarto intestinal no oclusivo.
• Síndrome de comprensión del tronco celiaco.
• Trombosis venosa mesentérica.
• Aneurisma de aorta abdominal.
Colitis isquémica.
• Vasculitis.
 ABDOMEN AGUDO
VASCULOOCLUSIVO.

El dolor al principio puede ser de naturaleza cólica y peri umbilical, luego se

hace intenso, contuso y difuso. Inicialmente hay un hiperperistaltismo el cual es
seguido de una acentuada distensión abdominal y de una motilidad alterada.
Puede haber hemorragia gastrointestinal (normalmente melena con diarrea), sin
embargo esta es más frecuente cuando hay una isquemia colonica.

Radiografía de abdomen.
Proctoscopia.
Arteriografía abdominal. Está indicada una
Punción peritoneal. laparotomía exploratoria y
se debe retirar la porción
intestinal isquémica.