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Revisado 2017

Criterios de idoneidad ACR del

American College of Radiology®
Sangrado vaginal del primer trimestre

variante 1: Sangrado vaginal primer trimestre. Prueba de embarazo en orina o suero positiva.

Procedimiento Categoría de idoneidad Nivel de radiación relativa

US pelvis transvaginal Usualmente apropiado O

US pelvis transabdominal Usualmente apropiado O
Doppler dúplex de EE. UU. Útero Puede ser apropiado O
RM de pelvis sin contraste intravenoso Puede ser apropiado O
RM de pelvis sin y con contraste intravenoso Por lo general, no es apropiado O
TC de pelvis sin contraste intravenoso Por lo general, no es apropiado ☢☢☢

TAC de pelvis con contraste intravenoso Por lo general, no es apropiado ☢☢☢

TAC de pelvis sin y con contraste intravenoso Por lo general, no es apropiado ☢☢☢☢

Criterios de idoneidad del ACR® 1 Sangrado vaginal del primer trimestre

 SANGRADO VAGINAL DEL PRIMER TRIMESTRE

Experto Panel en De las mujeres Imágenes: douglas L. Brown, MDa; Dra. Ann Packardb;
Katherine E. Maturen, MD, MSC; Sandeep Prakash Deshmukh, MDd; Dra. Kika M. Dudiakmi; Dra. Tara L.
HenrichsenF; Benjamin J. Meyer, MDgramo; Dra. Liina Poderh; Dra. Elizabeth A. Sadowskii; Thomas D.
Shipp, MD, RDMSj; Dra. Lynn Simpsonk; Dra. Teresa M. Weberyo; Carolyn M. Zelop, MDmetro; Dra. Phyllis
Glanc.norte
Resumen de la revisión de la literatura

Introducción/Antecedentes
La ecografía (US) es la principal modalidad de imagen en la evaluación de pacientes que presentan sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo. La resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía

computarizada (TC) desempeñan un papel menor en la resolución de problemas de las causas del sangrado, pero pueden ser útiles cuando la ecografía es muy limitada, para un embarazo ectópico inusual o cuando

se sospechan diagnósticos poco frecuentes. La ecografía correlacionada con los niveles séricos de gonadotropina coriónica humana (hCG) y la presentación clínica generalmente pueden diferenciar las causas del

sangrado en el primer trimestre. Estos incluyen embarazo intrauterino normal (IUP) con o sin hematoma subcoriónico, IUP no viable, enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) y embarazo ectópico, que pueden

presentarse con sangrado vaginal. El sangrado en el primer trimestre ocurre en 7% a 27% de los embarazos, con un riesgo global de aborto espontáneo de aproximadamente el 12 % [1]. La ecografía generalmente

puede diferenciar un embarazo intrauterino de un ectópico y un IUP viable de uno no viable. A continuación se presenta una descripción general de los hallazgos relevantes de los Estados Unidos. Aunque es

importante diagnosticar los embarazos ectópicos y los IUP no viables, también se debe tener cuidado contra las lesiones en los embarazos normales. El daño potencial a un embarazo normal puede ocurrir debido a

la sobreinterpretación de una sola ecografía, la mala interpretación de la utilidad del nivel discriminatorio o los valores seriados de hCG y el tratamiento inadecuado con metotrexato o dilatación y legrado [2].

Aunque es importante diagnosticar los embarazos ectópicos y los IUP no viables, también se debe tener cuidado contra las lesiones en los embarazos normales. El daño potencial a un embarazo normal puede

ocurrir debido a la sobreinterpretación de una sola ecografía, la mala interpretación de la utilidad del nivel discriminatorio o los valores seriados de hCG y el tratamiento inadecuado con metotrexato o dilatación y

legrado [2]. Aunque es importante diagnosticar los embarazos ectópicos y los IUP no viables, también se debe tener cuidado contra las lesiones en los embarazos normales. El daño potencial a un embarazo normal

puede ocurrir debido a la sobreinterpretación de una sola ecografía, la mala interpretación de la utilidad del nivel discriminatorio o los valores seriados de hCG y el tratamiento inadecuado con metotrexato o

dilatación y legrado [2].

Variante 1: sangrado vaginal del primer trimestre. Prueba de embarazo en orina o suero positiva.

EE. UU. Transvaginal

Recolección de líquido intrauterino
La primera evidencia ecográfica visible de un IUP es una pequeña colección esférica de líquido con un borde hiperecoico, que representa el saco gestacional, ubicado dentro del endometrio.

Usando transductores transvaginales de alta frecuencia (generalmente alrededor de 7 MHz o más), se pueden visualizar sacos gestacionales tan pequeños como de 2 a 3 mm de diámetro medio

del saco (MSD), correspondientes a 4,5 a 5 semanas de gestación [3]. Antes de la identificación de un saco vitelino o embrión en el saco gestacional, el signo intradecidual puede ser útil para

confirmar un IUP. El signo intradecidual consiste en una colección de líquido intrauterino con un borde hiperecogénico ubicado en el endometrio separado de la línea ecogénica central que

representa la cavidad endometrial colapsada [4,5]. Este signo, que se puede visualizar a las 4,5 semanas, aumenta la probabilidad de un IUP pero no es confiable para diagnosticar un IUP [6,7].

Puede ser difícil aplicar el signo intradecidual en algunos pacientes, ya que la línea ecogénica central no siempre es evidente. El signo del doble saco decidual, típicamente definido como dos

anillos ecogénicos alrededor de la colección de líquido intrauterino, es otro hallazgo que parece aumentar la probabilidad de un DIU pero no es un signo confiable y tiene una utilidad limitada

para confirmar un DIU [7-9] . Tanto el signo intradecidual como el signo del doble saco decidual tienen una pobre concordancia entre observadores y ninguno es necesario para el diagnóstico de

un IUP [7]. definido típicamente como dos anillos ecogénicos alrededor de la colección de líquido intrauterino, es otro hallazgo que parece aumentar la probabilidad de un DIU pero no es un signo

confiable y tiene una utilidad limitada para confirmar un DIU [7-9]. Tanto el signo intradecidual como el signo del doble saco decidual tienen una pobre concordancia entre observadores y ninguno

es necesario para el diagnóstico de un IUP [7]. definido típicamente como dos anillos ecogénicos alrededor de la colección de líquido intrauterino, es otro hallazgo que parece aumentar la

probabilidad de un DIU pero no es un signo confiable y tiene una utilidad limitada para confirmar un DIU [7-9]. Tanto el signo intradecidual como el signo del doble saco decidual tienen una pobre

concordancia entre observadores y ninguno es necesario para el diagnóstico de un IUP [7].

Antes de que se vea un saco vitelino o un embrión, existe la preocupación de que el líquido en la cavidad endometrial, a veces
denominado saco pseudogestacional, pueda confundirse con un saco gestacional. Sin embargo, los sacos pseudogestacionales
generalmente se pueden reconocer en función de su forma (ángulo agudo en el borde), contenido (ecos internos) o ubicación (en la
cavidad endometrial) [10]. Si una colección de líquido inespecífico en el útero no tiene las características de un saco
pseudogestacional, debe interpretarse como que probablemente representa un saco gestacional y, en general, se debe

aAutor principal, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.bAutor de la investigación, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.CPresidente del Panel, Universidad de Michigan,

Ann Arbor, Michigan.dHospital Universitario Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania.miClínica Mayo, Rochester, Minnesota.FClínica Mayo, Rochester, Minnesota.gramo
Salud Regional de Hendricks, Danville, Indiana.hUniversidad de California San Francisco, San Francisco, California.iUniversidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin.j
Hospital Brigham & Women's, Boston, Massachusetts; Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos.kUniversidad de Columbia, Nueva York, Nueva York;
Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos.yoUniversidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, Alabama.
metroValley Hospital, Ridgewood, New Jersey y NYU School of Medicine, New York, New York; Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos.
nortePresidente de especialidad, Universidad de Toronto y Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá.
El Colegio Americano de Radiología busca y alienta la colaboración con otras organizaciones en el desarrollo de los Criterios de Idoneidad de ACR a través de la
representación de la sociedad en paneles de expertos. La participación de representantes de sociedades colaboradoras en el panel de expertos no implica necesariamente la
aprobación individual o de la sociedad del documento final.
Solicitudes de reimpresión a:publicaciones@acr.org

Criterios de idoneidad del ACR® 2 Sangrado vaginal del primer trimestre

no realizar un tratamiento que pueda causar un daño no intencionado a un IUP [7,10]. En raras ocasiones, un quiste decidual [11]
podría confundirse con un saco gestacional, pero por lo general no tiene un borde ecogénico y no suele estar adyacente a la línea
ecogénica central de la cavidad endometrial colapsada.

El nivel discriminatorio de hCG se refiere al nivel en el que siempre debe verse un saco gestacional en la ecografía transvaginal
en un IUP normal único e históricamente se ha sugerido como 1000 a 2000 mIU/mL [12,13]. Sin embargo, se ha encontrado
que incluso un nivel de 2000 mIU/mL es demasiado bajo para excluir una IUP normal [14-16].Si no hay evidencia ecográfica
transvaginal de un saco gestacional cuando la hCG sérica única es de 3000 mUI/mL o más, es poco probable que haya un IUP
viable[17]. Para una paciente hemodinámicamente estable sin evidencia ecográfica de IUP o embarazo ectópico, las decisiones
de manejo generalmente no deben tomarse en base a una solahCGnivel [16,17] .El ensayo de hCG de seguimiento y la
ecografía suelen ser apropiados en tal escenario.

Gestación intrauterina definitiva

El saco vitelino, una estructura esférica de paredes delgadas con un centro anecoico, es la primera característica ecográfica que
confirma un IUP [8]. Suele visualizarse mediante ecografía transvaginal en un saco gestacional >8 mm en MSD [18]; sin embargo, en
algunos embarazos normales, el saco gestacional será más grande antes de que se vea un saco vitelino [19]. El embrión aparecerá
inicialmente como una estructura ecogénica lineal engrosada en el borde del saco vitelino. Con la ecografía transvaginal, el embrión
generalmente se ve alrededor de las 6 semanas de edad gestacional y cuando el saco gestacional crece hasta un MSD de 16 mm; sin
embargo, en algunos embarazos normales, el saco gestacional será más grande antes de que se vea un embrión [20].

Aunque la ausencia de un saco vitelino en un saco gestacional > 8 mm MSD o la ausencia de un embrión en un saco gestacional > 16
mm MSD es preocupante para un IUP no viable, estos puntos de corte no son suficientes para hacer un diagnóstico definitivo de un
IUP no viable. [19]. Debido a la variabilidad de las mediciones y al deseo de maximizar la certeza diagnóstica y evitar daños
involuntarios a un embrión viable, la MSD en la que la ausencia de un embrión es diagnóstica de un IUP no viable es ≥25 mm con una
ecografía transvaginal técnicamente adecuada [17,19, 21]. Sin embargo, solo una minoría de embarazos no viables tendrá una MSD de
≥25 mm. Por lo tanto, para sacos gestacionales más pequeños, los criterios basados en el tiempo para la ecografía de seguimiento
pueden ser útiles. Si la ecografía transvaginal inicial muestra una MSD de <25 mm y un saco vitelino sin embrión, se puede
diagnosticar un IUP no viable si no hay actividad cardíaca embrionaria 11 o más días después [17,22]. Si la ecografía transvaginal
inicial no mostró un saco vitelino en un saco gestacional con una MSD de <25 mm, se puede diagnosticar una IUP no viable si no hay
actividad cardíaca embrionaria 14 o más días después [17,22]. Se ha sugerido que estos criterios basados en el tiempo para
confirmar embarazos no viables podrían acortarse en algunas pacientes, según la edad gestacional y los trastornos
musculoesqueléticos en el momento de la ecografía inicial [21].

Con la ecografía transvaginal, la actividad cardíaca normalmente es evidente en un embrión de cualquier longitud cráneo-rabadilla
(CRL). La ausencia de actividad cardíaca en un embrión de ≥5 mm de CRL se había considerado previamente como diagnóstico de
muerte embrionaria. Sin embargo, debido a la variabilidad de las mediciones y al deseo de maximizar la certeza diagnóstica y evitar
daños involuntarios a un embrión viable, ese umbral de CRL ha aumentado ligeramente a 7 mm. En la ecografía transvaginal, la falta
de actividad cardíaca embrionaria en un embrión ≥7 mm en CRL confirma la muerte embrionaria [17,19,21]. La ausencia de actividad
cardíaca en embriones <7 mm sigue siendo preocupante para la muerte embrionaria, pero generalmente se debe volver a evaluar al
paciente con una ecografía de seguimiento en 7 a 10 días [17]. La ausencia continua de actividad cardíaca embrionaria en la ecografía
transvaginal al menos 7 días después confirma la muerte embrionaria [21].

Una vez que los EE. UU. establecen definitivamente una IUP, se pueden ver varios hallazgos de los EE. UU.
que están asociados con una IUP no viable. Estos incluyen bradicardia [23,24], saco gestacional pequeño en
comparación con el embrión [25], cavidad amniótica agrandada [26], cavidad amniótica vacía [27], ausencia
de actividad cardíaca con visualización del amnios [28] y tamaño anormal o forma del saco vitelino [29]. Sin
embargo, estos hallazgos no son definitivos para un IUP no viable y, en estas situaciones, a menudo es útil
la ecografía de seguimiento en correlación con mediciones cuantitativas seriadas de beta hCG en suero. Los
hematomas subcoriónicos no son un hallazgo infrecuente durante el primer trimestre. Por lo general, son
pequeños y no se cree que aumenten sustancialmente el riesgo de un embarazo no viable.

Embarazo ectópico
Siempre que no se identifique un IUP en una paciente con una prueba de embarazo positiva, se deben evaluar cuidadosamente las
ubicaciones extrauterinas para el embarazo [31,32]. Esto implica la identificación de los ovarios y el cuerpo lúteo junto con una
búsqueda cuidadosa de cualquier masa extraovárica que no sea un quiste paraovárico o un fibroma pedunculado porque la gran
mayoría de los embarazos ectópicos se encuentran en la trompa de Falopio. Los embarazos ectópicos se localizan ipsilateralmente al
cuerpo lúteo en el 70% al 80% de los casos [33,34] y es importante distinguir entre el

Criterios de idoneidad del ACR® 3 Sangrado vaginal del primer trimestre

cuerpo lúteo y un embarazo tubárico para evitar diagnósticos erróneos. El cuerpo lúteo suele presentarse como una
lesión quística < 3 cm con pared gruesa (con o sin ecos internos en el componente quístico central, y con o sin aspecto
almenado de la pared) o como una lesión hipoecoica redondeada que puede simular una masa sólida [35-38]. La
característica más importante a evaluar es si una masa identificada está dentro o fuera del ovario. La presión suave con
el transductor transvaginal, y a veces también con la mano del examinador en la pared abdominal anterior inferior,
puede ayudar a demostrar si la masa y el ovario se mueven juntos o por separado, lo que podría distinguir la ubicación
intraovárica de un cuerpo lúteo de la ubicación extraovárica de un cuerpo lúteo. embarazo tubárico.

Aunque la visualización de un saco gestacional extrauterino con un embrión vivo es 100% específica
para un embarazo ectópico, esta situación es poco común [39]. Más frecuente, aunque un poco menos
específica, es una masa extrauterina con un centro líquido y una periferia hiperecogénica, que se ha
denominado anillo tubárico [40,41]. Además, el embarazo ectópico puede aparecer como una masa
heterogénea inespecífica sin saco gestacional identificable en su interior. Este último aspecto se ha
informado como el hallazgo ecográfico más común de un embarazo tubárico [39]. Incluso con una
masa de apariencia tan inespecífica, es probable el embarazo tubárico cuando la masa está fuera del
ovario (sin otra causa obvia, como un fibroma pedunculado o un quiste paraovárico) en una paciente
con hCG sérica positiva y sin evidencia ecográfica de un ovario. IUP [41].

La evaluación de cualquier líquido intraperitoneal libre es importante en la evaluación de un embarazo ectópico. En este contexto, los
ecos dentro del líquido libre a menudo se deben a la sangre. Los rastros de líquido libre anecoico en la pelvis generalmente son
normales. La presencia de más de una pequeña cantidad normal de líquido libre o ecos dentro del líquido, incluso sin la identificación
de una masa extraovárica, es preocupante para un embarazo ectópico [42-44]. Sin embargo, este hallazgo no es específico y también
puede ocurrir por otras razones, como la ruptura de un quiste ovárico hemorrágico con un IUP temprano no visualizado.

Una minoría de embarazos ectópicos ocurre en lugares distintos a la trompa de Falopio. Las ubicaciones no tubáricas más
comunes son intersticiales, cervicales y dentro de una cicatriz de cesárea. La ecografía tridimensional puede ser útil si se
sospecha un embarazo intersticial pero el diagnóstico es incierto en base a la ecografía bidimensional [45]. Los embarazos
abdominales y de cuernos rudimentarios son menos comunes, y el embarazo ectópico de ovario es raro. El embarazo
intrauterino y extrauterino coexistentes (a veces denominado embarazo heterotópico) es raro, aunque es más probable que
ocurra en mujeres que se someten a técnicas de reproducción asistida [46]. En general, para una mujer con un embarazo
espontáneo, la identificación de un IUP excluye un embarazo ectópico coexistente con certeza casi completa. Sin embargo, los
anexos aún deben evaluarse de forma rutinaria.

Embarazo de lugar desconocido

El "embarazo de ubicación desconocida" (PUL) es un estado transitorio que se refiere a pacientes con una prueba de
embarazo positiva y sin evidencia de un embarazo ectópico o un IUP en la ecografía transvaginal [47]. La mayoría de los
pacientes con LUP tendrán un IUP no viable [48]. Los hallazgos clínicos de dolor tipo cólico y paso de tejido por vía
vaginal ayudan a respaldar este diagnóstico. Si una ecografía pélvica anterior había demostrado un IUP, un útero vacío
en una ecografía de seguimiento es una prueba definitiva de un IUP no viable que ya no está presente. Después del
diagnóstico de un IUP no viable, el sangrado continuo o la elevación persistente de la hCG sérica pueden sugerir
productos de la concepción retenidos (RPOC). Los ultrasonidos en escala de grises y Doppler suelen ser útiles en este
escenario. Una masa endometrial, engrosamiento endometrial focal o engrosamiento difuso marcado es sugestivo de
RPOC,

Otras causas de PUL incluyen un IUP temprano (<4.5-5 semanas) o un embarazo ectópico no visualizado. Una pequeña minoría de pacientes
con LUP (probablemente alrededor del 7% al 20%, pero probablemente más hacia el extremo inferior de ese rango) serán diagnosticadas más
adelante con un embarazo ectópico [48]. Los pacientes con un PUL pueden plantear un desafío de diagnóstico. Si el paciente está
hemodinámicamente estable, generalmente se debe realizar un seguimiento con hCG y/o ecografía antes de iniciar la terapia quirúrgica o
médica, independientemente del nivel inicial de hCG [15,16].

Enfermedad trofoblástica gestacional

Cuando la ecografía no muestra un saco gestacional intrauterino, sino un área hiperecogénica en el endometrio con múltiples
espacios quísticos [51], se debe considerar un embarazo molar completo, la forma más común de ETG. En la primera parte del
primer trimestre, este aspecto clásico puede estar ausente y los hallazgos ecográficos pueden ser más variables [52,53]. El
embarazo molar completo a veces puede parecer similar a RPOC. El embarazo molar parcial puede

Criterios de idoneidad del ACR® 4 Sangrado vaginal del primer trimestre

ser más difícil de diagnosticar ecográficamente que el embarazo molar completo [54,55] pero debe considerarse si hay un
embrión con cambio quístico en la placenta temprana. Los hallazgos ecográficos de embarazo molar parcial se superponen
con los de un IUP no viable con degeneración hidrópica de la placenta temprana. La hCG a menudo, pero no siempre, está
inapropiadamente elevada con GTD. El diagnóstico definitivo se basa en la evaluación histopatológica del contenido uterino.

EE. UU. Transabdominal

La mayoría de los estudios de investigación han utilizado ecografía transvaginal y hay poca evidencia con respecto al diagnóstico de
IUP no viable con ecografía transabdominal sola. La ecografía transabdominal puede ser adecuada en algunas pacientes si el
diagnóstico es claro, como cuando se demuestra un IUP viable y anexos normales en una paciente sin factores de riesgo de embarazo
heterotópico. Es más probable que la ecografía transabdominal sea adecuada más tarde en el primer trimestre que al comienzo del
primer trimestre.

Embarazo ectópico
Si se identifica una cantidad anormal de líquido intraperitoneal libre en la pelvis, se debe usar una ecografía transabdominal para
evaluar los flancos y las ubicaciones dependientes en el cuadrante superior derecho (bolsa de Morison) y superior izquierdo. Es difícil
predecir de forma fiable la rotura de trompas mediante ecografía [39]. Grandes cantidades de líquido intraperitoneal libre se
correlacionan con un embarazo ectópico roto, pero en alrededor de un tercio de los casos con una gran cantidad de líquido
intraperitoneal libre, las trompas de Falopio están intactas [56]. La sangre coagulada en la pelvis a veces se puede confundir con el
mesenterio o mezclarse con órganos adyacentes como el útero y ser difícil de reconocer.

Doppler dúplex de EE. UU.

Cuando hay un IUP normal o potencialmente normal, la ecografía Doppler pulsada (ya sea Doppler espectral, color o potencia) del
embarazo generalmente debe evitarse en el primer trimestre debido a las preocupaciones sobre los posibles efectos biológicos en el
embrión en desarrollo [57-59]. La documentación de la actividad cardíaca embrionaria se realiza mejor con Mmode US, ya que se
puede medir la frecuencia cardíaca. Los videoclips también se pueden utilizar para documentar la actividad cardíaca embrionaria.

Una vez que se ha excluido un IUP normal, la ecografía Doppler puede ser útil cuando se sospechan otros diagnósticos, como RPOC.
La ecografía Doppler generalmente no es necesaria para hacer un diagnóstico de GTD, pero puede ser útil como una herramienta
auxiliar en el tratamiento de algunos pacientes con GTD [60,61]. La ecografía Doppler rara vez es útil para diagnosticar embarazos
tubáricos, ya que tanto el cuerpo lúteo como un embarazo tubárico a menudo tienen flujo detectado periféricamente. Aunque la
ecografía Doppler posiblemente podría ser útil en algunos embarazos ectópicos no tubáricos, como los embarazos cervicales,
intersticiales o con cicatriz de cesárea, su utilidad diagnóstica para estos diagnósticos no ha sido bien establecida en la literatura.

Diagnósticos varios
La ecografía también puede mostrar algunas causas inusuales de sangrado en el primer trimestre, como lo que tradicionalmente se
ha denominado malformación arteriovenosa uterina (MAV). La terminología de esta entidad está evolucionando ya que muchas de
ellas no son MAV verdaderas y se resolverán espontáneamente. Se han propuesto otros términos como “lesiones vasculares” y
“vascularización miometrial mejorada” [62]. Aunque pueden verse hallazgos sugestivos en la ecografía en escala de grises, la imagen
Doppler es importante para hacer el diagnóstico de una MAV [62]. Las MAV verdaderas generalmente se adquieren y se deben a una
instrumentación uterina previa. Se debe ser cauteloso cuando se diagnostica una MAV/aumento de la vascularización miometrial en el
período posparto, ya que pueden ocurrir hallazgos ecográficos similares con RPOC [63] y con GTD. El flujo arterial de baja resistencia
en el miometrio también puede deberse a la subinvolución del lecho placentario. Aunque generalmente se observa en el período
posparto [64], la subinvolución del lecho placentario también puede ocurrir después de un IUP inviable en el primer trimestre y
simular una MAV. Muchas de estas lesiones vasculares responderán al tratamiento conservador; la velocidad en la sospecha de lesión
vascular puede ser útil para orientar el tratamiento [65,66]. En pacientes estables, se debe considerar una ecografía de seguimiento
antes de diagnosticar o tratar una posible MAV.

resonancia magnética

Si bien un embarazo temprano puede reconocerse en la resonancia magnética, generalmente se debe a imágenes no intencionales del
embarazo [67]. La resonancia magnética rara vez se necesita para evaluar un IUP o un embarazo tubárico. Sin embargo, en ocasiones se
pueden reconocer embarazos tubáricos en la RM [68], y la RM puede ser útil como herramienta para resolver problemas de embarazos
ectópicos no tubáricos o GTD [69-71]. La resonancia magnética también puede ayudar en casos de sitios de implantación inusuales o en
mujeres con anomalías uterinas. En el embarazo, el gadolinio debe usarse con precaución y solo cuando se considere que los beneficios
potenciales son críticos y están justificados [72]. El gadolinio generalmente no se recomienda en un embarazo normal en el primer trimestre.
Se cree que la RM sin gadolinio es segura en el primer trimestre del embarazo [73].

Criterios de idoneidad del ACR® 5 Sangrado vaginal del primer trimestre

El RPOC puede identificarse mediante MRI, pero la MRI tiene poco papel en hacer el diagnóstico de RPOC. Tanto la RPOC como
la GTD pueden manifestarse como una masa endometrial realzada, pero por lo general se distinguen clínicamente [74]. La RM
pélvica con contraste puede ser útil para evaluar la extensión de la invasión miometrial y la diseminación extrauterina local de
la GTD [75]. La MAV uterina también puede diagnosticarse con RM [76].

Connecticut

Un IUP temprano puede reconocerse en la TC, pero generalmente se debe a imágenes no intencionales del embarazo [67]. Debido a
su radiación ionizante, la TC generalmente no se realiza para evaluar el sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo. La TC
puede identificar un embarazo ectópico [68], pero los casos informados de embarazo ectópico diagnosticados en la TC a menudo se
realizaron por otras razones o en pacientes que no sabían que estaban embarazadas [77,78]. Cuando un paciente está clínicamente
inestable, la atención de emergencia generalmente no debe retrasarse con imágenes adicionales con CT o MRI. El RPOC puede
identificarse mediante TC, en particular cuando se observa una masa realzada, pero la TC tiene un papel pequeño en el diagnóstico de
RPOC y los hallazgos se superponen a los de GTD [74]. En pacientes con GTD, la TC puede ser útil para evaluar la extensión de la
diseminación extrauterina [75].

Resumen de recomendaciones
- Los ultrasonidos transvaginal y transabdominal son las modalidades de imagen más apropiadas en pacientes con sangrado
vaginal anormal en el primer trimestre del embarazo. La ecografía transvaginal suele ser la modalidad preferida. La ecografía
transabdominal a menudo es complementaria a la ecografía transvaginal y, en ocasiones, puede ser adecuada por sí sola.

Resumen de evidencia
De las 82 referencias citadas en elCriterios de idoneidad del ACR®Sangrado vaginal del primer trimestredocumento, 1 se
categoriza como una referencia terapéutica que puede tener limitaciones de diseño. Además, 79 referencias se clasifican como
referencias de diagnóstico, incluidos 6 estudios de buena calidad y 19 estudios de calidad que pueden tener limitaciones de
diseño. Hay 54 referencias que pueden no ser útiles como evidencia primaria. Hay 2 referencias que son estudios de
metanálisis.

Las 82 referencias citadas en elCriterios de idoneidad del ACR®Sangrado vaginal del primer trimestreEl documento se
publicó entre 1975 y 2017.

Aunque existen referencias que reportan estudios con limitaciones de diseño, 6 estudios de buena calidad aportan buena
evidencia.

Consideraciones de seguridad en pacientes embarazadas

La obtención de imágenes de la paciente embarazada puede ser un desafío, particularmente con respecto a minimizar la exposición a la radiación y el
riesgo. Para obtener más información y orientación, consulte los siguientes documentos de ACR:

- Guía práctica del ACR para obtener imágenes de adolescentes y mujeres embarazadas o potencialmente embarazadas con radiación
ionizante [79]

- Guía práctica ACR-ACOG-AIUM para la realización de ultrasonido obstétrico [80] Documento de

- orientación de ACR para prácticas seguras de RM [81] Manual ACR sobre Medios de Contraste [72]
-

Criterios de idoneidad del ACR® 6 Sangrado vaginal del primer trimestre

Nombres y definiciones de categorías de idoneidad

Oportunidad
Idoneidad Categoría Nombre Idoneidad Categoría Definición
Clasificación

El procedimiento o tratamiento por imágenes está indicado en los

Usualmente apropiado 7, 8 o 9 escenarios clínicos especificados con una relación beneficio-riesgo

favorable para los pacientes.

El procedimiento o tratamiento por imágenes puede estar indicado

en los escenarios clínicos especificados como una alternativa a los

Puede ser apropiado 4, 5 o 6 procedimientos o tratamientos por imágenes con una relación
riesgo-beneficio más favorable, o la relación riesgo-beneficio para
los pacientes es equívoca.

Las calificaciones individuales están demasiado dispersas de la

mediana del panel. La etiqueta diferente proporciona
Puede ser apropiado
5 transparencia con respecto a la recomendación del panel.
(Desacuerdo) “Puede ser apropiado” es la categoría de calificación y se
asigna una calificación de 5.

Es poco probable que el procedimiento o tratamiento por

imágenes esté indicado en los escenarios clínicos especificados, o
Por lo general, no es apropiado 1, 2 o 3 es probable que la relación riesgo-beneficio para los pacientes sea
desfavorable.

Información relativa del nivel de radiación

Los posibles efectos adversos para la salud asociados con la exposición a la radiación son un factor importante a tener en cuenta al seleccionar
el procedimiento de imagen adecuado. Debido a que existe una amplia gama de exposiciones a la radiación asociadas con diferentes
procedimientos de diagnóstico, se ha incluido una indicación del nivel relativo de radiación (RRL) para cada examen de imágenes. Los RRL se
basan en la dosis efectiva, que es una cantidad de dosis de radiación que se utiliza para estimar el riesgo de radiación total de la población
asociado con un procedimiento de diagnóstico por imágenes. Los pacientes en el grupo de edad pediátrica tienen un riesgo inherentemente
mayor de exposición, tanto por la sensibilidad de los órganos como por la mayor esperanza de vida (relevante para la larga latencia que parece
acompañar a la exposición a la radiación). Por estas razones, los rangos estimados de dosis RRL para exámenes pediátricos son más bajos en
comparación con los especificados para adultos (consulte la Tabla a continuación). Puede encontrar información adicional sobre la evaluación
de la dosis de radiación para los exámenes de imágenes en los Criterios de idoneidad del ACR.®Evaluación de la dosis de radiación Introducción
documento [82].

Designaciones relativas del nivel de radiación

Estimación de dosis efectiva para adultos Estimación de dosis efectiva pediátrica

Nivel de radiación relativo*
Rango Rango

O 0 mSv 0 mSv

☢ <0,1 mSv <0,03 mSv

☢☢ 0,1-1 mSv 0,03-0,3 mSv

☢☢☢ 1-10 mSv 0,3-3 mSv

☢☢☢☢ 10-30 mSv 3-10 mSv

☢☢☢☢☢ 30-100mSv 10-30 mSv

* No se pueden realizar asignaciones de RRL para algunos de los exámenes, porque las dosis reales del paciente en estos procedimientos
varían en función de una serie de factores (p. ej., la región del cuerpo expuesta a la radiación ionizante, la guía de imágenes que se utiliza).
Los RRL para estos exámenes se designan como "Varía".

Documentos de respaldo
Para obtener información adicional sobre la metodología de los Criterios de idoneidad y otros documentos de respaldo, visite
www.acr.org/ac .

Criterios de idoneidad del ACR® 7 Sangrado vaginal del primer trimestre

Referencias

1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, Olshan AF, Jonsson Funk ML, Hartmann KE. Patrones y predictores de sangrado
vaginal en el primer trimestre del embarazo.Ann Epidemiol.2010;20(7):524-531.
2. Barnhart KT. Fracaso temprano del embarazo: cuidado con las trampas de la gestión moderna.Fértil estéril.
2012;98(5):1061-1065.
3. Bree RL, Edwards M, Bohm-Velez M, Beyler S, Roberts J, Mendelson EB. Ecografía transvaginal en la evaluación del
embarazo temprano normal: correlación con el nivel de HCG.AJR Am J Roentgenol.1989;153(1):75-79.
4. Laing FC, Brown DL, Price JF, Teeger S, Wong ML. Signo intradecidual: ¿es efectivo en el diagnóstico de un embarazo
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El Comité de Criterios de Idoneidad de ACR y sus paneles de expertos han desarrollado criterios para determinar los exámenes de imágenes apropiados para el diagnóstico y
tratamiento de condiciones médicas específicas. Estos criterios están destinados a guiar a los radiólogos, oncólogos de radiación y médicos de referencia en la toma de
decisiones con respecto a la imagen radiológica y el tratamiento. En general, la complejidad y la gravedad de la condición clínica de un paciente deben dictar la selección de
procedimientos o tratamientos de imágenes apropiados. Solo se clasifican los exámenes que se utilizan generalmente para evaluar el estado del paciente. En este documento
no se consideran otros estudios de imágenes necesarios para evaluar otras enfermedades coexistentes u otras consecuencias médicas de esta afección. La disponibilidad de
equipo o personal puede influir en la selección de procedimientos o tratamientos de imágenes apropiados. Las técnicas de imagen clasificadas como de investigación por la
FDA no se han considerado en el desarrollo de estos criterios; sin embargo, se debe alentar el estudio de nuevos equipos y aplicaciones. La decisión final con respecto a la
idoneidad de cualquier examen o tratamiento radiológico específico debe ser tomada por el médico remitente y el radiólogo a la luz de todas las circunstancias presentadas en
un examen individual.

Criterios de idoneidad del ACR® 11 Sangrado vaginal del primer trimestre