Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis) .En - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
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Fecha de origen: 1995

Fecha de última revisión: 2015
Criterios de idoneidad ACR del

American College of Radiology®
Condición clínica: Dolor en el flanco de inicio agudo: sospecha de enfermedad litiásica (urolitiasis)
variante 1: Sospecha de enfermedad litiásica.
Procedimiento radiológico Clasificación Comentarios RRL*

TAC de abdomen y pelvis sin contraste
8 Se prefieren las técnicas de dosis reducida. ☢☢☢
intravenoso
Este procedimiento está indicado si la TC sin
contraste no explica el dolor o revela una
TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste
6 anomalía que debe evaluarse más a fondo ☢☢☢☢
intravenoso
con contraste (p. ej., cálculos frente a
flebolitos).
US doppler color riñones y vejiga
6 O
retroperitoneal
Radiografíaurografía intravenosa 4 ☢☢☢
Resonancia magnética de abdomen y pelvis sin contraste
4 urografía por RM. O
intravenoso
RM de abdomen y pelvis sin y con contraste

intravenoso
Este procedimiento se puede realizar con US
Radiografía de abdomen y pelvis (KUB) 3 ☢☢
como una alternativa a NCCT.
TAC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 2 ☢☢☢

* Pariente
Escala de valoración: 1,2,3 Usualmente no es apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Usualmente apropiado
Nivel de radiación
variante 2: Síntomas recurrentes de la enfermedad de los cálculos.

7 Se prefieren las técnicas de dosis reducida. ☢☢☢
intravenoso
Este procedimiento está indicado en un entorno
emergente para el manejo agudo para evaluar la
hidronefrosis. Para la planificación y la intervención, la
7 ecografía generalmente no es adecuada y la TC es O
retroperitoneal
complementaria, ya que la TC caracteriza con mayor
precisión el tamaño y la ubicación de los cálculos.
Este procedimiento está indicado si la TC sin

contraste no explica el dolor o revela una
6 anomalía que debe evaluarse más a fondo ☢☢☢☢
intravenoso
con contraste (p. ej., cálculos frente a
flebolitos).
Este procedimiento se puede realizar con US
como una alternativa a NCCT.
intravenoso

intravenoso
* Pariente
Nivel de radiación
Criterios de idoneidad del ACR® 1 Dolor agudo en el flanco: sospecha de enfermedad litiásica
Condición clínica: Dolor en el flanco de inicio agudo: sospecha de enfermedad litiásica (urolitiasis)
Variante 3: Paciente embarazada.

8 O
retroperitoneal
6 ☢☢☢
intravenoso
5 O
intravenoso

2 ☢☢☢☢
intravenoso

1 O
intravenoso
* Pariente
Nivel de radiación
DOLOR EN EL FRONTAL DE INICIO AGUDO: SOSPECHA DE ENFERMEDAD DE CÁLCULOS (UROLITIASIS)
Panel de expertos en imágenes urológicas: Courtney Coursey Moreno, MD1; Dr. Michael D. Beland2;
Stanley Goldfarb, MD3; Howard J. Harvin, MD4; Marta E. Heilbrun, MD5; Dr. Matthew T. Heller6; Pablo
Nikolaidis, MD7; Dr. Glenn M. Preminger8; Dr. Andrei S. Purysko9; Dr. Steven S. Raman10; Myles T. Taffel,
MD11; Dr. Raghunandan Vikram12; Dr. Zhen J. Wang13; Dr. Robert M. Weinfeld14; Dr. Don C. Yoo15; Dr.
Erick M. Remerdieciséis; Mark E. Lockhart, MD, MPH.17
Resumen de la revisión de la literatura
Introducción/Antecedentes
Se cree que los cálculos del tracto urinario son el resultado de una excreción excesiva o precipitación de sales en la orina o una falta
relativa de sustancias inhibidoras. Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres y la incidencia aumenta con la edad
hasta los 60 años. Los niños se ven afectados con menos frecuencia. Los cálculos tienden a ser recurrentes y el dolor en el costado es
un síntoma inespecífico que puede estar asociado con otras entidades; por lo tanto, se recomienda la evaluación con imágenes en la
presentación inicial [1].
Un cálculo lo suficientemente pequeño como para pasar al uréter puede bloquear el flujo de orina con distensión de las vías
urinarias superiores. Se produce hiperperistaltismo ureteral, lo que da lugar a un inicio agudo de dolor agudo y espasmódico
en el flanco. La irritación y el traumatismo del uréter también pueden provocar hematuria. El uréter contiene varias áreas
donde comúnmente se alojan cálculos (p. ej., en la unión ureteropélvica, los vasos ilíacos y la unión ureterovesical). La
probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo depende del tamaño y es inversamente proporcional al tamaño del
cálculo. Un metanálisis arrojó una estimación de que un cálculo ≤5 mm tiene una probabilidad del 68 % de expulsión
espontánea [2]. Sin embargo, es muy poco probable que un cálculo de 10 mm se elimine espontáneamente. Por lo tanto, el
médico tratante quiere saber el tamaño de la piedra, así como su ubicación.
Descripción general de las modalidades de imagen
Actualmente, la tomografía computarizada sin contraste (NCCT) se realiza comúnmente en la evaluación de pacientes con
sospecha de cólico renal [3]. La NCCT es muy precisa para la identificación de cálculos, para la detección de evidencia de
obstrucción ureteral y para la identificación de otras etiologías potenciales de dolor en el flanco. La principal desventaja de
NCCT es la exposición a la radiación del paciente. En pacientes con urolitiasis conocida y/o una presentación clásica de cólico
renal, la combinación de radiografía de abdomen y pelvis (KUB) y ultrasonido (US) puede ser una alternativa aceptable y de
menor radiación para el diagnóstico de cálculos clínicamente significativos. La resonancia magnética nuclear (RMN) es una
herramienta excelente para la evaluación de la hidronefrosis, aunque tiene una capacidad limitada para detectar cálculos
pequeños.
Discusión de las modalidades de imagen por variante
Variante 1: Sospecha de enfermedad de cálculos. Tomografía
computarizada
Desde la introducción del uso de NCCT helicoidal (espiral) como estudio inicial para evaluar el dolor en el costado por parte de Smith et al [4],
numerosas investigaciones han confirmado que es el estudio con la mayor sensibilidad y especificidad (>95 %) para la urolitiasis. .
Prácticamente todos los cálculos son radiopacos en la TC y el tamaño del cálculo se puede medir con precisión en la sección transversal, lo que
ayuda a predecir el resultado. La ubicación de los cálculos, representada con precisión por NCCT, también se ha asociado con tasas de
eliminación espontánea de cálculos, y los cálculos más proximales tienen una mayor necesidad de intervención [5]. También se ha demostrado
que la revisión de las reformas coronales en 2 estudios aumenta la tasa de detección de cálculos cuando se revisa con el conjunto de datos
axiales [6,7], pero se encontró que era equivalente al conjunto de datos axiales en 1 estudio
1Autor principal, Hospital de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia.2Hospital de Rhode Island, Providencia, Rhode Island.3Facultad de Medicina de la Universidad de
Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, Sociedad Estadounidense de Nefrología.4Imágenes médicas de Scottsdale, Scottsdale, Arizona.5Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah.6
Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania.7Universidad del Noroeste, Chicago, Illinois.8Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, Asociación
Americana de Urología.9Instituto de Imágenes de la Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio.10Centro Médico de la Universidad de California en Los Ángeles, Los Ángeles, California.11
Hospital Universitario George Washington, Washington, Distrito de Columbia.12Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, Houston, Texas.13Facultad de Medicina
de la Universidad de California en San Francisco, San Francisco, California.14Escuela de Medicina William Beaumont de la Universidad de Oakland, Troy, Michigan.15Rhode Island
Medical Imaging Inc, East Providence, Rhode Island.dieciséisPresidente de especialidad, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio.17Presidente del Panel, Universidad de Alabama en
Birmingham, Birmingham, Alabama.
El Colegio Americano de Radiología busca y alienta la colaboración con otras organizaciones en el desarrollo de los Criterios de Idoneidad de ACR a través de la
representación de la sociedad en paneles de expertos. La participación de representantes de sociedades colaboradoras en el panel de expertos no implica necesariamente la
aprobación individual o de la sociedad del documento final.
Solicitudes de reimpresión a:publicaciones@acr.org
[6,8]. La estimación del tamaño máximo de los cálculos también mejoró mediante el uso de reformas coronales [7,9]. La precisión de la
medición de cálculos se mejora con ventanas óseas y vistas ampliadas [10]. Debido a que el manejo urológico se basa en el diámetro
máximo de los cálculos [2], las mediciones de los cálculos deben proporcionarse en el plano coronal y axial.
Las preocupaciones sobre la exposición a la radiación, especialmente en pacientes jóvenes con cálculos, han llevado al desarrollo y evaluación
de regímenes de TC de dosis reducida [11-20]. Si se realiza una TC para evaluar cálculos renales o ureterales, se debe realizar un protocolo de
dosis baja [21]. Las técnicas para reducir la dosis incluyen el uso de un kVp más bajo, una corriente de tubo más baja, el uso de modulación de
corriente de tubo automatizada y el uso de reconstrucción iterativa [13]. Limitar el rango de exploración para incluir solo los riñones, los
uréteres y la vejiga también reduce la dosis [22]. En un estudio reciente de adultos, se encontró que la dosis de radiación media era de 1,9 mGy
con un protocolo de dosis baja en comparación con los 9,9 mGy de un protocolo convencional con una precisión diagnóstica similar [13]. Las
corrientes de tubo tan bajas como 40 mA son aceptables para la detección de cálculos en pacientes pediátricos que pesan ≤50 kg [23].
Un metanálisis de 7 estudios que evaluaron el rendimiento diagnóstico de la TC de dosis baja (<3 mSv) para detectar urolitiasis encontró una sensibilidad
combinada del 97 % y una especificidad combinada del 95 % [24]. La sensibilidad para la detección de cálculos disminuye con el tamaño de los cálculos
más pequeños. La sensibilidad a los cálculos pequeños puede verse obstaculizada aún más al aumentar la reducción de la dosis [25]. Sin embargo, el uso
de una reducción de dosis moderada (50 %) con reconstrucción iterativa no es inferior a las exploraciones de dosis completa reconstruidas con
retroproyección filtrada en la detección de cálculos [26]. También se ha demostrado que la TC de dosis baja produce mediciones de cálculos equivalentes
en comparación con la TC de dosis estándar [27].
Si no se sabe con certeza si una densidad calcificada representa un cálculo o un flebolito en la NCCT, se puede administrar material de
contraste intravenoso y obtener imágenes de la fase excretora para el diagnóstico definitivo [28,29]. Los signos secundarios, como la
dilatación ureteral y las hebras perirrenales, permiten que la TC haga el diagnóstico de un cálculo recientemente expulsado [30,31]. La
NCCT también es confiable para diagnosticar el dolor en el flanco por causas distintas a la ureterolitiasis [32-35], como apendicitis y
diverticulitis. La TC de abdomen y pelvis realizada con material de contraste intravenoso tiene una sensibilidad del 81% para la
detección de todos los cálculos renales y una sensibilidad >95% para la detección de cálculos ≥3 mm [36].
Se ha demostrado que la TC de energía dual es una herramienta útil para la caracterización de la composición de los cálculos, aunque quedan
por determinar los mejores niveles de energía para el algoritmo de procesamiento de imágenes y posprocesamiento [37-42]. Las
investigaciones preliminares también indican que las imágenes virtuales sin contraste obtenidas mediante técnicas de energía dual son
razonablemente precisas para sustraer el material de contraste excretado de los sistemas colectores renales y pueden utilizarse para
diagnosticar cálculos >2,9 mm con buena fiabilidad [43]. Sin embargo, se cree que las imágenes virtuales no mejoradas creadas con técnicas de
energía dual no son lo suficientemente precisas para reemplazar actualmente las imágenes reales no mejoradas [44].
Radiografía
La radiografía puede sugerir la etiología del cólico renal si se observa una calcificación en la ubicación esperada
del uréter en el lado del dolor del paciente. Sin embargo, no todos los cálculos son visibles en la radiografía.
Además, algunas calcificaciones visibles en la radiografía pueden no estar en el uréter, pero pueden ser flebolitos
u otras calcificaciones vasculares. Además, la sensibilidad del KUB para la ureterolitiasis varía según una serie de
factores, incluida la composición, la ubicación y el tamaño del cálculo, así como la constitución corporal del
paciente y el contenido intestinal suprayacente. Cuando se comparó con NCCT como estándar de referencia, Jung
et al [45] encontraron que la radiografía digital tiene una sensibilidad del 72 % para cálculos grandes (> 5 mm) en
el uréter proximal, pero solo un 29 % de sensibilidad en general para la detección de cálculos de cualquier
tamaño en cualquier ubicación.
La radiografía expone al paciente a menos radiación en comparación con la TC. La dosis de radiación efectiva de una sola radiografía
abdominal es de aproximadamente 0,8 mSv en comparación con los 10 a 12 mSv de la NCCT convencional de abdomen y pelvis y los 3
a 4 mSv de la NCCT de abdomen y pelvis de dosis baja. Sin embargo, múltiples radiografías pueden alcanzar un rango de exposición
similar al de una TC de baja dosis. Por ejemplo, un KUB con vistas oblicuas bilaterales da como resultado una dosis de radiación de
efecto de aproximadamente 2,4 a 2,7 mSv.
Ultrasonido
La ecografía puede ser una herramienta útil en la evaluación de pacientes con sospecha de cólico renal y no expone al
paciente a radiación ionizante. La ecografía puede visualizar un cálculo y demostrar hallazgos de uropatía obstructiva.
En el contexto del dolor agudo en el flanco y con una técnica meticulosa, se ha demostrado que la ecografía tiene una sensibilidad del 61 al
90% para la detección de cálculos [47,48]. El uso de imágenes Doppler color para evaluar el artefacto centelleante [49,50] puede mejorar la
capacidad de detectar cálculos [47]. El artefacto centelleante es visible como una intensa señal multicolor detrás de un
piedra con el uso de la técnica Doppler color [47]. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía en comparación con la NCCT para detectar
cálculos en general puede ser bastante baja, oscilando entre el 24 % y el 57 %, y es especialmente baja para los cálculos pequeños [51,52].
Se ha encontrado que la ecografía tiene una sensibilidad de hasta el 100 % y una especificidad del 90 % para el diagnóstico de obstrucción
ureteral en pacientes que presentan dolor agudo en el flanco [53]. Los hallazgos ecográficos de uropatía obstructiva incluyen hidronefrosis,
ureterectasia y líquido perirrenal [53]. Sin embargo, dentro de las primeras 2 horas de la presentación, estos hallazgos son menos sensibles
porque, por ejemplo, es posible que la hidronefrosis no haya tenido tiempo de desarrollarse [54].
Los resultados fueron similares, pero la exposición a la radiación fue menor cuando los individuos con sospecha de nefrolitiasis que acudieron
al servicio de urgencias se evaluaron inicialmente con ecografía en comparación con la TC en un estudio aleatorizado reciente de 2759
individuos [55]. En este gran estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las visitas posteriores al departamento de
emergencias, las hospitalizaciones o los diagnósticos de alto riesgo con complicaciones para las personas cuyo estudio inicial por imágenes
comenzó con ecografía (realizado como diagnóstico por imágenes en el punto de atención en el departamento de emergencias o realizado en
el departamento de radiología) en comparación con las personas cuyo estudio de imagen inicial comenzó con TC [55]. Cabe destacar que entre
el 27 % y el 41 % de los pacientes que inicialmente se sometieron a una ecografía y luego se sometieron a una TC posterior durante la visita
inicial al departamento de emergencias, y los hombres que pesaban >285 lb, las mujeres que pesaban >250 lb, y los individuos sometidos a
hemodiálisis fueron excluidos del estudio [55]. Además, la ecografía y la TC se consideraron verdaderos positivos solo si se eliminó o expulsó
un cálculo según lo informado por el paciente, y este estándar de referencia probablemente subestima la presencia de cálculos urinarios [55].
Una combinación de una radiografía abdominal y una ecografía puede considerarse como una alternativa menos
costosa y de menor radiación a la NCCT para la evaluación de personas con sospecha de cólico renal. Aunque el
uso combinado de estas modalidades no es tan sensible para los cálculos (especialmente los cálculos pequeños)
en comparación con NCCT, varios autores han llegado a la conclusión de que estas 2 modalidades son lo
suficientemente precisas en la detección de cálculos clínicamente significativos que KUB/US debería ser una
alternativa aceptable a la NCCT para algunos pacientes [53,56]. En un estudio prospectivo de 66 pacientes, la
combinación KUB/US tuvo una sensibilidad del 79 % (frente al 93 % para NCCT) para detectar cálculos [53]. Todos
los casos perdidos tuvieron expulsión espontánea de cálculos, lo que llevó a los autores a concluir que después
de una combinación negativa de KUB/US, la NCCT no agregaría información útil [53].
Las ventajas de la ecografía son su falta de radiación ionizante y su capacidad para demostrar algunos cálculos. Sus
desventajas incluyen la necesidad de personal capacitado, su incapacidad para medir con precisión el tamaño del cálculo, la
necesidad de observar el fenómeno del chorro ureteral en la unión ureterovesical y su incapacidad para diferenciar la
dilatación sin obstrucción de la obstrucción real [57,58].
Imagen de resonancia magnética

La RM se puede considerar como una alternativa a la NCCT de dosis baja en ciertas poblaciones de pacientes, como mujeres
embarazadas (RM sin contraste), personas jóvenes y personas que se han sometido a múltiples exámenes de TC previos [59].
En general, la RM es muy precisa para el diagnóstico de hidronefrosis y edema perirrenal, pero es menos precisa para
visualizar directamente los cálculos en comparación con la NCCT [60].
Regan et al [61] aplicaron la urografía por resonancia magnética (MRU) a la evaluación de 23 pacientes con riñones obstruidos de forma aguda. Encontraron una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de obstrucción, con líquido
perirrenal observado en 21 de 23 riñones obstruidos (87 %) y en riñones no normales. El sitio de la obstrucción se observó en el 80% de estos riñones obstruidos. Se observaron vacíos de señal redondos correspondientes a las ubicaciones
de los cálculos en la urografía intravenosa correlativa (UIV) en 12 de 18 pacientes con obstrucción ureteral causada por un cálculo. Zielonko et al [62] examinaron a 60 pacientes con uropatía obstructiva. En los 13 pacientes con cálculos, la
MRU identificó correctamente el sitio de la obstrucción en 12 (1 cálculo se movió entre la MRU y la imagen de confirmación). El cuarenta y seis por ciento de los cálculos se observaron como vacíos de señal sobre un fondo de orina brillante
en las imágenes potenciadas en T2. Un estudio más reciente encontró que los cálculos visibles en la RM medían un promedio de 1,1 cm (rango, 0,15-3,3 cm) y los cálculos no visibles en la RM medían un promedio de 0,46 cm (rango, 0,1-0,9
cm) [63]. Thoeny et al [64] encontraron un aumento del contenido de oxígeno en la corteza renal y la médula con obstrucción renal unilateral aguda mediante resonancia magnética dependiente del nivel de oxígeno en sangre. También se
ha demostrado que las imágenes ponderadas por difusión detectan cambios en la perfusión y la difusión renal en el contexto de una obstrucción ureteral aguda [65]. Sudah et al [66] encontraron una mayor sensibilidad para detectar
cálculos con MRU excretora en comparación con MRU ponderada en T2, aunque la primera técnica no se recomienda para pacientes embarazadas. 9cm) [63]. Thoeny et al [64] encontraron un aumento del contenido de oxígeno en la
corteza renal y la médula con obstrucción renal unilateral aguda mediante resonancia magnética dependiente del nivel de oxígeno en sangre. También se ha demostrado que las imágenes ponderadas por difusión detectan cambios en la
perfusión y la difusión renal en el contexto de una obstrucción ureteral aguda [65]. Sudah et al [66] encontraron una mayor sensibilidad para detectar cálculos con MRU excretora en comparación con MRU ponderada en T2, aunque la
primera técnica no se recomienda para pacientes embarazadas. 9cm) [63]. Thoeny et al [64] encontraron un aumento del contenido de oxígeno en la corteza renal y la médula con obstrucción renal unilateral aguda mediante resonancia
magnética dependiente del nivel de oxígeno en sangre. También se ha demostrado que las imágenes ponderadas por difusión detectan cambios en la perfusión y la difusión renal en el contexto de una obstrucción ureteral aguda [65].
Sudah et al [66] encontraron una mayor sensibilidad para detectar cálculos con MRU excretora en comparación con MRU ponderada en T2, aunque la primera técnica no se recomienda para pacientes embarazadas.
Urografía intravenosa
La UIV es el estudio estándar previo para la ureterolitiasis. Proporciona información sobre el sitio y el grado de obstrucción, el
tamaño del cálculo y el efecto de la obstrucción sobre la excreción renal. La nefrotomografía puede ser útil para ayudar a
distinguir los cálculos renales del contenido intestinal. La IVU tiene una serie de contraindicaciones relativas, que incluyen
insuficiencia renal, deshidratación, reacción previa a agentes de contraste yodados y embarazo. La disponibilidad de material
de contraste yodado no iónico ha reducido el riesgo de reacción. Pueden pasar varias horas hasta que se produzca la
excreción en presencia de una obstrucción aguda, en cuyo caso la IVU requiere más tiempo que las técnicas alternativas. Otra
desventaja de la IVU es su incapacidad para identificar diagnósticos alternativos.
Variante 2: Síntomas recurrentes de la enfermedad de cálculos.
El paciente con urolitiasis conocida y síntomas recurrentes también presenta un desafío. En este contexto, la probabilidad de
que la urolitiasis sea la causa del dolor en el flanco es mayor [67], pero los NCCT repetidos plantean una preocupación por la
exposición excesiva a la radiación. Katz et al [68] examinaron el tema de la exposición a la radiación asociada con los NCCT
repetitivos en este entorno. En un período de 6 años, se realizaron 5564 NCCT por cólico renal. Aunque la gran mayoría de los
pacientes (96%) se sometieron a 1 o 2 NCCT, con una dosis efectiva estimada de 6,5-17 mSv, 176 pacientes tuvieron 3 o más
NCCT, con una dosis estimada de 20-154 mSv. Un paciente tuvo 18 NCCT durante los 6 años.
Un estudio adicional de este problema fue publicado en la literatura de medicina de emergencia por Broder et al [69]. En este estudio
retrospectivo de 356 encuentros con pacientes que representan a 306 personas atendidas en el departamento de emergencias
durante un período de 10 meses por sospecha de cólico renal, 262 encuentros incluyeron NCCT. Aunque 49 de los pacientes no se
sometieron a una tomografía computarizada, 14 tenían 1 NCCT, 151 (49%) tenían 2 NCCT y 92 tenían 3 o más NCCT en el
departamento de emergencias. Este último grupo incluía a una mujer de 28 años con 14 escaneos, una mujer de 42 años con 22
escaneos y un hombre de 53 años con 25 escaneos. En este entorno, se debe hacer todo lo posible para utilizar una técnica de dosis
baja si se requiere NCCT.
Además, si el paciente tiene síntomas persistentes de un cálculo documentado y se contempla repetir la imagen, se podría considerar un NCCT
limitado del área del cálculo a través de la vejiga si la pregunta principal es el paso del cálculo. Alternativamente, si el KUB puede ver el cálculo,
un KUB repetido podría proporcionar información útil a una dosis mucho más baja. Los KUB se pueden utilizar para seguir los cálculos que son
visibles en la radiografía de exploración de una TC [70]. Los cálculos que no son visibles en la radiografía de exploración por TC pueden no ser
visibles en un KUB de seguimiento [70]. Sin embargo, los cálculos más grandes (>9,7 mm) pueden ser visibles en los KUB de seguimiento en
pacientes delgados, dependiendo de la composición del cálculo, incluso si el cálculo no es visible en la radiografía de exploración por TC [70].
Si un individuo con urolitiasis conocida presenta síntomas recurrentes de enfermedad de cálculos, la ecografía es una opción
relativamente económica y libre de radiación para evaluar la hidronefrosis que indica obstrucción ureteral. Además, las personas con
cálculos renales conocidos pueden tener imágenes previas que demuestren el número y la ubicación de sus cálculos renales. Luego,
KUB se puede usar para evaluar la carga total de cálculos y para evaluar los cálculos que se han movido, aunque dependiendo de su
tamaño y composición, algunos cálculos pueden ser difíciles de identificar en los KUB.
Variante 3: Paciente embarazada.
Los cálculos pueden ser una fuente de dolor abdominal en pacientes embarazadas. La ecografía se utiliza con frecuencia como
examen de detección, ya que la ecografía es una prueba sensible y específica para el diagnóstico de hidronefrosis y no expone a la
paciente ni al feto a la radiación ionizante [71-73]. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de hidronefrosis en la paciente embarazada
se confunde con la hidronefrosis fisiológica del embarazo, que se cree que está causada por la compresión de los uréteres entre el
útero grávido y la línea terminal [74]. La hidronefrosis fisiológica del embarazo ocurre en >80% de las mujeres embarazadas, ocurre
más comúnmente en el lado derecho que en el izquierdo y generalmente se observa a partir del segundo trimestre [74].
Se ha demostrado que la NCCT en dosis bajas es una prueba sensible y específica para el diagnóstico de cálculos en pacientes
embarazadas [75]. Con el objetivo de evitar la irradiación del feto, la MRU también se ha recomendado para la detección de cálculos
ureterales en algunos centros [76]. Sin embargo, en un estudio realizado por Shokeir et al [77] en pacientes no embarazadas, el sitio
de impactación del cálculo fue identificado por NCCT en 146 de 146 unidades renales (100% de sensibilidad) y por MRU en solo 101 de
146 unidades renales (69% de sensibilidad). ). Una encuesta reciente de centros médicos académicos encontró que es más probable
que los radiólogos busquen imágenes por sospecha de cálculo renal con TC que con RM en el segundo (35% versus 20%) y tercer
trimestre (48% versus 18%) [78].
Resumen de recomendaciones
- NCCT es la técnica más precisa para evaluar el dolor en el costado.
- Se debe realizar NCCT de dosis baja cuando se evalúan cálculos renales o ureterales.
- Si no se sabe con certeza si una densidad calcificada representa un cálculo ureteral o un flebolito, se puede administrar
material de contraste intravenoso y obtener imágenes de la fase excretora para el diagnóstico definitivo.
- En pacientes embarazadas con dolor en el costado, la ecografía es el mejor estudio inicial.
- La radiografía abdominal combinada con ecografía puede ser capaz de diagnosticar la mayoría de los cálculos clínicamente significativos y debe
considerarse, especialmente en pacientes jóvenes y aquellos con enfermedad de cálculos conocida.
- Se podría considerar la RM para evaluar la hidronefrosis, aunque es menos precisa para la visualización directa de
cálculos renales y ureterales.
Resumen de evidencia
De las 82 referencias citadas en elCriterios de idoneidad del ACR®Dolor en el flanco de inicio agudo: sospecha de enfermedad
litiásica (urolitiasis)documento, 81 de ellos se clasifican como referencias de diagnóstico, incluidos 5 estudios bien diseñados,
23 estudios de buena calidad y 23 estudios de calidad que pueden tener limitaciones de diseño. Hay 30 referencias que
pueden no ser útiles como evidencia primaria. Hay 1 referencia que es un estudio de metanálisis.
Las 82 referencias citadas en elCriterios de idoneidad del ACR®Dolor en el flanco de inicio agudo: sospecha de enfermedad litiásica
(urolitiasis)documento se publicaron entre 1982 y 2014.
Si bien hay referencias que informan sobre estudios con limitaciones de diseño, 28 estudios bien diseñados o de buena calidad
brindan buena evidencia.
Consideraciones de seguridad en pacientes embarazadas
La obtención de imágenes de la paciente embarazada puede ser un desafío, particularmente con respecto a minimizar la exposición a la radiación y el
riesgo. Para obtener más información y orientación, consulte los siguientes documentos de ACR:
- Parámetro de práctica ACR-SPR para obtener imágenes de adolescentes y mujeres embarazadas o potencialmente embarazadas con
radiación ionizante [79]
- ACR-ACOG-AIUM-SRU Parámetro de práctica para la realización de ultrasonido obstétrico [80] Documento de
- orientación de ACR sobre prácticas seguras de RM [81] ACRManual sobre Medios de Contraste [82]
-
Información relativa del nivel de radiación
Los posibles efectos adversos para la salud asociados con la exposición a la radiación son un factor importante a tener en cuenta al seleccionar
el procedimiento de imagen apropiado. Debido a que existe una amplia gama de exposiciones a la radiación asociadas con diferentes
procedimientos de diagnóstico, se ha incluido una indicación del nivel relativo de radiación (RRL) para cada examen de imágenes. Los RRL se
basan en la dosis efectiva, que es una cantidad de dosis de radiación que se utiliza para estimar el riesgo de radiación total de la población
asociado con un procedimiento de diagnóstico por imágenes. Los pacientes en el grupo de edad pediátrica tienen un riesgo inherentemente
mayor de exposición, tanto por la sensibilidad de los órganos como por la mayor esperanza de vida (relevante para la larga latencia que parece
acompañar a la exposición a la radiación). Por estas razones, los rangos estimados de dosis RRL para exámenes pediátricos son más bajos en
comparación con los especificados para adultos (consulte la Tabla a continuación). Puede encontrar información adicional sobre la evaluación
de la dosis de radiación para los exámenes de imágenes en los Criterios de idoneidad del ACR.®Evaluación de la dosis de radiación Introducción
documento.
Designaciones relativas del nivel de radiación
Estimación de dosis efectiva para adultos Estimación de dosis efectiva pediátrica

Nivel de radiación relativo*
Rango Rango
O 0 mSv 0 mSv
☢ <0,1 mSv <0,03 mSv
☢☢ 0,1-1 mSv 0,03-0,3 mSv
☢☢☢ 1-10 mSv 0,3-3 mSv
☢☢☢☢ 10-30 mSv 3-10 mSv
☢☢☢☢☢ 30-100mSv 10-30 mSv

* No se pueden realizar asignaciones de RRL para algunos de los exámenes, porque las dosis reales del paciente en estos procedimientos
varían en función de una serie de factores (p. ej., la región del cuerpo expuesta a la radiación ionizante, la guía de imágenes que se utiliza).
Los RRL para estos exámenes se designan como "Varía".
Documentos de respaldo
Para obtener información adicional sobre la metodología de los Criterios de idoneidad y otros documentos de respaldo, visite
www.acr.org/ac .
Referencias
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Emerg Med.2004;27(3):225-231.
2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. Guía de 2007 para el manejo de los cálculos ureterales.J Urol.
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3. Hyams ES, Korley FK, Pham JC, Matlaga BR. Tendencias en el uso de imágenes durante la evaluación del departamento de
emergencias del dolor en el costado.J Urol.2011;186(6):2270-2274.
4. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Dolor agudo en el costado: comparación de la TC sin contraste y la
urografía intravenosa.Radiología.1995;194(3):789-794.
5. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relación del paso espontáneo de cálculos ureterales con el tamaño y la ubicación de los
cálculos según lo revelado por la TC helicoidal sin contraste.AJR Am J Roentgenol.2002;178(1):101-103.
6. Lin WC, Uppot RN, Li CS, Hahn PF, Sahani DV. Valor de las reformas coronales automatizadas de la tomografía
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El Comité de Criterios de Idoneidad de ACR y sus paneles de expertos han desarrollado criterios para determinar los exámenes de imágenes apropiados para el diagnóstico y
tratamiento de condiciones médicas específicas. Estos criterios están destinados a guiar a los radiólogos, oncólogos de radiación y médicos de referencia en la toma de
decisiones con respecto a la imagen radiológica y el tratamiento. En general, la complejidad y la gravedad de la condición clínica de un paciente deben dictar la selección de
procedimientos o tratamientos de imágenes apropiados. Solo se clasifican los exámenes que se utilizan generalmente para evaluar el estado del paciente. En este documento
no se consideran otros estudios de imágenes necesarios para evaluar otras enfermedades coexistentes u otras consecuencias médicas de esta afección. La disponibilidad de
equipo o personal puede influir en la selección de procedimientos o tratamientos de imágenes apropiados. Las técnicas de imagen clasificadas como de investigación por la
FDA no se han considerado en el desarrollo de estos criterios; sin embargo, se debe alentar el estudio de nuevos equipos y aplicaciones. La decisión final con respecto a la
idoneidad de cualquier examen o tratamiento radiológico específico debe ser tomada por el médico remitente y el radiólogo a la luz de todas las circunstancias presentadas en
un examen individual.

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Fecha de origen: 1995

Criterios de idoneidad ACR del

variante 1: Sospecha de enfermedad litiásica.

Procedimiento radiológico Clasificación Comentarios RRL*

RM de abdomen y pelvis sin y con contraste

TAC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 2 ☢☢☢

variante 2: Síntomas recurrentes de la enfermedad de los cálculos.

Procedimiento radiológico Clasificación Comentarios RRL*

Este procedimiento está indicado si la TC sin

RM de abdomen y pelvis sin y con contraste

Variante 3: Paciente embarazada.

Procedimiento radiológico Clasificación Comentarios RRL*

TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste

TAC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 2 ☢☢☢

Descripción general de las modalidades de imagen

Discusión de las modalidades de imagen por variante

Variante 1: Sospecha de enfermedad de cálculos. Tomografía

Imagen de resonancia magnética

Variante 2: Síntomas recurrentes de la enfermedad de cálculos.

Variante 3: Paciente embarazada.

Consideraciones de seguridad en pacientes embarazadas

- ACR-ACOG-AIUM-SRU Parámetro de práctica para la realización de ultrasonido obstétrico [80] Documento de

Estimación de dosis efectiva para adultos Estimación de dosis efectiva pediátrica

☢ <0,1 mSv <0,03 mSv

☢☢ 0,1-1 mSv 0,03-0,3 mSv

☢☢☢ 1-10 mSv 0,3-3 mSv

☢☢☢☢ 10-30 mSv 3-10 mSv

☢☢☢☢☢ 30-100mSv 10-30 mSv

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