ULTRASONIDO EN

OBSTETRICIA

Dr. CESAR HERRERA G.

GINECO OBSTETRA
HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

La ultrasonografía registra las ondas de alta

frecuencia, al ser reflejadas por estructuras
anatómicas. Constituye un método diagnóstico no
invasivo, que no produce daño biológico
demostrado y permite distinguir la diferencia de
densidad de los tejidos.
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Objetivos Generales:
• Seleccionar a la población de riesgo
• Concentrar recursos
• Disminuir la morbi-mortalidad perinatal

Objetivos Especificos:
• Determinar ubicación del embarazo
• Detectar embarazos multiples
• Identificar malformaciones congénitas
• Evaluar el riesgo de preeclampsia, restricción de
crecimiento fetal y parto prematuro en población
seleccionada
 ANTECEDENTES FAMILIARES / PERSONALES
HISTORIA CLINICA ACTUAL

0 10 16 20 30 40

EG
EPF

MORFOLOGIA
DOPPLER UTERINAS/MARCADORES/SCREENING

BIENESTAR FETAL
PBF – DOPPLER HEMODINAMICO
TN ECOCARDIOGRAFIA
HN
DV AMC - GENETICA
RT
.
CORDOCENTESIS
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem
18 a 24 sem
30 a 34 sem
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografía de las 11 a 14 sem

• Mejor momento 12 sem

• Evaluar vitalidad fetal
• Precisamos la edad gestacional
• Evaluamos la anatomía fetal gruesa
• Diagnóstico de embarazos gemelares
• Medición de la translucidez nucal
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografía de las 11 a 14 sem
• Biometria LCR, DBP
• Vitalidad Frecuencia Cardiaca
• Anatomia Indemnidad anatómica de la cabeza,
Pared anterior del tórax y abdomen,
Presencia de estomago, vejiga y
extremidades
• Riesgo de
Aneuploidia translucidez nucal, ausencia h. nasal
• Embarazo
Multiple Nº de fetos, Nº de placentas,
presencia de membrana interamniotica, inserción
amnio-corial (signo lambda – signo T)
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem
18 a 24 sem
30 a 34 sem
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografía de las 18 a 24 sem

• Mejor momento 22 sem

• Estudio biométrico y funcional del feto y la madre
• Evaluar marcadores de aneuploidías
• Evaluar longitud de cervix
• Doppler de arterias uterinas
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografía de las 18 a 24 sem

• BIOMETRIA
DBP
OFD
HC
AC
LF
Díametro transverso del cerebelo
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografía de las 18 a 24 sem

• ANATOMIA
• Cabeza: forma e indemnidad del cráneo, atrium
ventricular, cisterna magna, cerebelo
• Cara y Cuello: Distancia interorbitaria, labio
superior, mentón, cuello
• Torax: Simetría, tamaño, campos pulmnares
• Corazón: Posición, tamaño, cuatro cámaras, tractos
de salida
• Abdomen: Indemnidad de pared, inserción de cu,
estómago, hígado, intestino, riñones, pelvis renal,
vejiga
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografía de las 18 a 24 sem

• ANATOMIA
• Columna: Evaluación de arcos en plano sagital y
transversal
• Genitales: sexo
• Extremidades: Presencia y movimientos, posición
de manos, eje de pierna y pie
• Placenta y anexos: Ubicación de la placenta ,
cantidad de LA, número de vasos del cordón
umbilical y sitio de inserción placentaria
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografía de las 18 a 24 sem

• MARCADORES DE ANEUPLOIDIAS:
• Pliegue nucal
• Ventriculomegalia
• Foco cardíaco hiperecogénico
• Pielectasia renal
• Intestino hiperecogénico
• Acortamiento de huesos largos
• Quistes del plexo coroideo
• FUNCIONAL:
• Vecilometría Doppler de a. Uterinas
• Medición del cervix
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem
18 a 24 sem
30 a 34 sem
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografía de las 30 a 34 sem

• Mejor momentos 32 sem

• Evaluar el crecimiento fetal
• Evaluar la unidad feto placentaria
• Evaluar la ubicación de la placenta
• En RCIU u oligoamnios: evaluación doppler
• Morfología detallada si no se realizó a las 22 sem
Antes de las 11 sem
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografía antes de las 11 sem

• Antecedentes de pérdida reproductiva a

repetición
• Antecedentes o sospecha de embarazo
ectópico
• Embarazo obtenido en programas de
fertilización asistida
• Patololgía del embarazo actual
 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografía antes de las 11 sem

• Biometría y vitalidad
LCR - FCF
• Ubicación
Normotópico, ectópico, heterotópico
• Embarazo múltiple
Nº de sacos gestacionales, grosor de
membrana divisoria
• Pronóstico
Proporción embrión – saco amniótico, FCF,
sangrado, etc
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

- Diámetro del saco gestacional (SG)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

- Diámetro del saco gestacional (SG)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

- Longitud cráneo-coxis (CRL)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

- Longitud cráneo-coxis (CRL)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL:

- Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL:

- Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL:

- Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL:

- Circunferencia cefálica (HC)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL ABDOMEN:

- Circunferencia abdominal (AC)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

BIOMETRIA DEL ABDOMEN:

- Circunferencia abdominal (AC)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

EXTREMIDADES:
- Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

EXTREMIDADES:
- Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

EXTREMIDADES:
- Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU
 PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS

EXTREMIDADES:
- Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU
SG
embrión
 PRIMER TRIMESTRE

• Diagnóstico del número de SG y de embriones:

Es posible ya a partir de la 5ª sem de embarazo, época en la

cual se hace exclusivamente el diagnóstico de corionicidad.
La actividad cardíaca, a partir de la sexta sem, permite
determinar el número de embriones, mientras la
amnionicidad sólo se puede definir más tarde, a partir de la
8ª semana.
Embarazo doble
Embarazo doble
Translucencia Nucal
Translucencia nucal y defectos cromosómicos
 Translucencia nucal y defectos cromosómicos

• 1970s se asoció trisomía 21 con la edad avanzada -

Shuttleworth
• 1980s el punto de corte : 35 a 37 años (30 %)
• finales de los 80s, se asoció la concentración de
varios productos fetoplacentarios: alfa fetoproteina,
estriol y gonadotrofian corionica humana (16 sem)( 60
%)
• 1990s se asocia edad gestacional y translucencia
nucal a las 11 - 14 sem (75 %).
• 2000s edad gestacional + translucencia nucal +
bioquímica sérica materna (beta – hCG libre y proteína
plasmática asociada al embarazo – PAPP-A) (85 %)
 Translucencia nucal y defectos cromosómicos

Cálculo del riesgo:

• tomar en cuenta el background risk: edad materna,

edad gestacional e historia previa de defectos
cromosopatías y multiplicar esto por factores que
dependen de los resultados de los test (screening
secuencial)
 Edad materna y edad gestacional

- El riesgo aumenta con la edad materna

- El riesgo disminuye con la edad gestaciona

RIESGO RELATIVO SEGÚN EDAD
MATERNA
RIESGO RELATIVO SEGÚN
EDAD GESTACIONAL
PREVALECIA TRISOMIA 21 SEGÚN EDAD
Y EDAD GESTACIONAL
PREVALECIA TRISOMIA 18 SEGÚN EDAD
Y EDAD GESTACIONAL
PREVALECIA TRISOMIA 13 SEGÚN EDAD
Y EDAD GESTACIONAL
 Afectación de embarazo previo

- El riesgo de recurrencia es 0.75 % mayor que el

riesgo relativo a la edad materna y a la edad
gestacional encontrada para trisomía 21 y 18.
 Bioquímica materna a las 11 – 14 sem

- El riesgo aumenta con el nivel de beta hCG

- El riesgo aumenta con la disminución del PAPP-A

 Medición de la translucencia nucal

- CRL 45 mm – 84 mm (11 a 13+6 sem)

- Corte sagital del feto, como para medir CRL
- Magnificación : feto ocupa ¾ de la imagen
- Debe distinguirse la piel fetal del amnios
- Debe tomarse la máxima medida entre la
translucencia subcutánea entre la piel y el tejido blando
- El feto debe estar en posición neutra
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
 translucencia nucal

3mm ------ 3 veces

4mm ------ 18 veces
5mm ------ 28 veces
6mm ------ 36 veces

la incidencia por edad materna

translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal
translucencia nucal y cariotipo normal
translucencia nucal y cariotipo normal
translucencia nucal y cariotipo normal
translucencia nucal y cariotipo normal
Presencia de hueso nasal
 Diagnóstico de anomalías fetales
Huesos nasales

• El test se realizó exitosamente en el 100 %.

• El hueso nasal estuvo ausente en 43 de 59 (73 %)
de los fetos con trisomia 21 y en 3 de 603 (0.5 %) de
los fetos cromosomicamente normales.
• El likelihood ratio para trisomy 21 fue de 146 (95%
CI 50-434) para la ausencia de hueso nasal y 0.27
(0.18 – 0.40) para la presencia de hueso nasal
• Al combinar con edad materna y translucencia
nucal se encontró un estimado de sensibilidad de
85 % y decreció el falso positivo a 1%.

Kypros Nicolaides,Lancet 2001; 358: 1665-67

Diagnóstico de anomalías fetales
Huesos nasales
Diagnóstico de anomalías fetales
Huesos nasales
 Usos del Doppler en Obstetricia
• Estudio anatómico y funcional
del sistema cardiovascular fetal
• Fisiología y fisiopatología
fetales
• Circulación útero-placentaria y
embrionaria
• Apoyo a las técnicas invasivas
• Diagnóstico de malformaciones
fetales
• Diagnóstico de cardiopatías
congénitas
• Evaluación del Riesgo de
Cromosomopatías
 Apoyo a las técnicas invasivas
• Excelente visualización de la
placenta y del cordón y de la
integridad de la circulación
materno-fetal, que mejora la
seguridad de las pruebas (BVC,
amniocentesis y cordocentesis)
• Cordocentesis: la más
beneficiada, diferencia vena y
arteria, facilita en control de la
progresión de la aguja a través
de la placenta o del líquido
amniótico hasta el vaso para
toma de sangre o transfusión
Diagnóstico de malformaciones
fetales
• Ayuda para establecer la topografía o procedencia
de una estructura que se identifica mal por el US
convencional (vejiga y quiste, art. hipogástrica y
umbilical única- RRx4)
• Defectos con circulación fetal alterada (SNC,
torax y abdomen)
• Diagnóstico prenatal de cardiopatías

La llegada del Doppler color significó un

hito importante en la capacidad diagnóstica
del médico moderno
 Diagnóstico de cardiopatías
congénitas
• Permite visualizar
anomalías graves y
relativamente frecuentes
• Incidencia: 8/1000 nv
• Además su visualización
intraútero permite
programar el estudio y el
tratamiento adecuado
tras el parto
• Sensibilidad: 90%
 Evaluación del Riesgo de
Cromosomopatías
• Permite auxiliar a los métodos
invasivos para la obtención de
material genético para
descarte de
cromosomopatías: BVC y
Trisomía 21 amniocentesis
• Un doppler a las 11 -14 / 18 -22
semanas permite hallar:
signos indirectos de
cromosomopatías,marcadores
de aneuploidías y sobre todo
cardiopatías usualmente
Trisomía 13 asociadas.
 DOPPLER en OBSTETRICIA
PERO LO MAS IMPORTANTE:
• Visualización directa de los
vasos (Mapa vascular)
• Análisis cualitativo del perfil
de flujo (Análisis espectral)
• Estudio de la onda de
velocidad de flujo (OVF):
•Estudio cualitativo
•Estudio cuantitativo directo
o Flujométrico
•Estudio cuantitativo
indirecto o Velocimétrico
/Indices
Resistencia Periférica
Resistencia Periférica
Resistencia Periférica
Resistencia periférica: baja
Resistencia periférica: baja
Resistencia periférica: elevada
Resistencia periférica: muy elevada
Resistencia periférica: muy elevada
 Invasion Trofoblastica
• ARTERIAS ESPIRALADAS
• Células Trofoblasticas ingresan en la luz de las
arterias espiraladas,destruyendo la capa muscular y
convirtiéndolas en arterias útero-placentarias
• Este proceso se completa en la semana 20
Invasión Trofoblastica
ARTERIAS ESPIRALADAS
 Fisiopatología
INVASION TROFOBLÀSTICA
Reemplazo de la capa muscular de las arterias
espiraladas por tejido Fibrinoide
 Fisiopatología
• Invasión Trofoblastica

• Reemplazo de la capa muscular de las arterias

espiraladas por el tejido fibrinoide.
• Sistema de baja Resistencia.

- Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina

 Fisiopatología
1er Trimestre.
 Fisiopatología
1ª Oleada de invasión trofoblastica (6ª - 12ª semana)
 Fisiopatología
2ª Oleada de invasión trofoblastica (14ª - 20ª semana)
 Invasión Trofoblastica

• Desaparición de la Capa Muscular

• Ausencia de Vasoconstricción
• Sistema de baja Impedancia
• Flujo preferencial al espacio intervelloso
 Doppler de la Arteria Uterina

• Se mide en la porción
ascendente, antes que
emita sus ramas
arcuatas o cervicales
• Normalmente existe el
Doppler color de la A.Uterina y la “Notch” diastólico
A.Iliaca externa. La OVF normal de la hasta las 18 sem.,
Uterina en la semana 24 muestra alto máximo a las 24.
flujo diastólico
Doppler de la Arteria Uterina

N otch P rotodiastólico

Existe asociación de la presencia de Notch

bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a
las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia
 Doppler de la Arteria Uterina

Doppler de la A.Uterina muestra: (a) Alta velocidad

de flujo (baja resistencia distal). (b) Baja velocidad
de flujo diastólico que indica alta resistencia distal
 Doppler de la Arteria Umbilical
• Medir en
inserción
FOVF
placentaria o
Pulsasiones arteria
umbilical
cualquier zona
• Mide
resistencia
FOVF vascular
vena
umbilical
placentaria

• Los Indices disminuyen con la EG, por caída

de la Resistencia fetopplacentaria (Flujo
diastólico cero a las 16 sem.
Doppler de la Arteria
Umbilical

Doppler de la A.Umbilical
en un RCIU muestra
deterioro progresivo:
(a) Normal,
(b) Disminución del flujo
diastólico,
(c) Ausencia de flujo
diastólico y
(d) finalmente flujo
reverso
 Doppler de la Arteria Cerebral
Media
• Se localiza en el
Polígono de Willis a
nivel del ala del
esfenoides
• Las mediciones se
hacen en la zona
proximal de la arteria
cerebral media
• El índice umbilico /cerebral normal para el IP es >
0.72 y para el IR es > 1
Por lo tanto : Indice U/C de IP < 0.72 ó de IR < 1
indica:  Redistribución del Flujo
Doppler de la Arteria Cerebral
Media

Doppler del Polígono de Willis. Flujo de la

A.Cerebral media en (a) un feto normal,
con baja velocidad diastólica y (b) un RCIU
con alta velocidad diastólica
 Doppler de la Arteria Cerebral
Media

FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

MUESTRA REDISTRIBUCION DE FLUJO A LAS 30 SEM.
NOTAR LA GRAN VELOCIDAD DIASTOLICA, QUE INDICA
REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA VASCULAR
 Doppler del Ductus Venoso

• Tiene flujo muy alto en

toda la gestación
• Normalmente el 50% de
sangre oxigenada de la
vena umbilical llega a
la aurícula derecha vía
VCI

• Ante una insuficiencia cardiaca por regurgitación

tricúspidea: hay mayor volumen de sangre que refluye
a la VCI por lo tanto, hay disminución del flujo
durante la contracción auricular ( c ), e incluso
puede llegar a cero o incluso tornarse en reversa  IP
se incrementa y el pronóstico es malo
 Doppler del Ductus Venoso

Flujometría Normal del

Flujometría Anormal con
Ductus Venoso, alta pulsatilidad y Flujo
mostrando baja
diastólico reverso
pulsatilidad
FLUJOMETRIA DOPPLER (IR)

EDAD
GESTACIONAL PLACENTA UMBILICAL CEREBRAL M. A. UTERINA
15 - 16 SEM 041+/- 01 0.799 +/- 0.09
17 - 18 SEM 039 +/- 0.06 0.725 +/- 0.08
19 - 20 SEM 0,32 +/- 0.05 0.691 +/- 0.07 < 0.60
21- 22 SEM 0.36 +/- 0.1 0.682 +/- 0.09
23 - 24 SEM 0.33 +/- 0.1 0.673 +/- 0.08
25 - 26 SEM 0.31 +/- 0.04 0.678 +/- 0.06 0.819 +/- 0.1
27 - 28 SEM 0.36 +/- 0.1 0.659 +/- 0.07 0.785 +/- 0.08 < 0.55
29 - 30 SEM 0.30 +/- 0.07 0.638 +/- 0.06 0.846 +/- 0.09
31 - 32 SEM 0.26 +/- 0.06 0.614 +/- 0,08 0.858 +/- 0.11 < 0.52
33 - 34 SEM 0.29 +/- 0.07 0.610 +/- 0.07 0.821 +/- 0.06
35 - 36 SEM 0.28 +/- 0.07 0.551 +/- 0.09 0.78 +/- 0.03
37 - 38 SEM 0.30 +/- 0,07 0.556 +/- 0.06 0.70 +/- 0.08
39 - 40 SEM 0.25 +/- 0.05 0.510 +/- 0.06 0.70 +/- 0.05 < 0.50
41 - 42 SEM 0.37 +/- 0.17 0.524 +/- 0.1
 Fundamentos del
Perfil Biofísico Fetal
• La valoración de múltiples variables
biofísicas fetales permitan una mayor
exactitud en la diferenciación entre fetos
normales y fetos comprometidos.
• Combina recursos tecnológicos como: El
Ultrasonido, la Cardiotocografía y el
Doppler color
 Indicaciones del Perfil Biofísico
A.- Embarazo de Bajo Riesgo:
• PBF Basal de rutina en toda gestante > 35 sem.
B.- Sospecha de Sufrimiento Fetal:
• PBF Funcional y/o Hemodinámico
– Si PBF Basal es anormal (<7) entre 30 y 32 sem.
– Si PBF Basal es anormal entre 35 y 39 sem.
C.- Embarazos de Alto Riesgo:
• RCIU
• Diabetes
• TNS/TS dudosos
• Infartación placentaria
 Indicaciones del Perfil Biofísico
c) Embarazos de Alto riesgo (continuación)
• Isoinmunización Rh
• Embarazo prolongado
• Mala Historia Obstétrica
• Insuficiencia vascular uterina
• Sospecha de patología funicular
• Sospecha de malformación fetal
• Alteraciones del volumen del Líquido amniótico
• Sd. Transfusión Feto-Fetal, crecimiento
asimétrico
• Enf. Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia)
Precocidad en el Diagnóstico
de Hipoxia
1º Fluxometría 4-6sem
2º T.S. (Reserva Placent.)
3º T.N.S (Reactividad Card)
4º P.B.F. (Actividades biofísica y
Marcador crónico)
5º Control clínico de los movimientos
fetales
 PERFIL BIOFISICO DE MANNING
Variable Normal (2 puntos) Patológico (0 puntos)
Movimientos respiratorios fetales > 1 episodio de > 30 seg en 30 Ausencia o no episodios de 30
min. seg en 30 min.

Movimientos corporales groseros > 3 movimientos discretos de < 2 episodios de movimientos de

cuerpo/miembro en 30 min. cuerpo / miembros en 30 min.

Tono fetal > 1 episodio de extensión-flexión Extensión lenta con parcial

de miembros o tronco apertura- flexión o movimiento de
cierre de la mano. miembro en completa extensión
o ausencia de movimiento.

Reactividad de la frecuencia > 2 episodios de aceleración de > < 2 episodios de aceleración de

cardíaca fetal 15 lat/min y de 15 seg. asociados la frecuencia cardíaca fetal o
(* modificada en 1987) a movimientos fetales en 20 min. aceleración de < 15 lat./min en
20 min.

Valoración del líquido amniótico. > 1 bolsa de > 1 cm en 2 planos No bolsas o bolsa < 1 cm en 2
perpendiculares. planos perpendiculares. (**)

* modificado en , 1987 y 1990. 42

* Modificaciones de Manning en plano vertical . ** No bolsas de líquido` o < 2cm = 0 puntos.
 LIQUIDO
AMNIOTICO
2
3

1
4

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO ((Phelan

Phelan)) DINAMICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO :
Normal = 8 - 20 (12) DEGLUCIÓN,
Oligohidramnios < 5 ( 2) REABSORCIÓN INTESTINAL Y PULMONAR,
INTERCAMBIO POR PIEL,CORDÓN UMBILICAL,
Polihidramnios = > 20 PLACA CORIÓNICA PLACENTARIA ,ORINA FETAL
EVOLUCION
EVOLUCION
 VOLUSON 730 PRO
ECOTOMOGRAFO 3D/4D DOPPLER
COLOR
• Mejora el diagnóstico bidimensional en 25 % de
los casos
• Ayuda al diagnóstico bidimensional en 50 % de
los casos
• Cambio en el manejo de la anomalía en 1 %
• Mejor información a los padres en más del 75 %
de los casos
• Buen complemento en la docencia
Muchas gracias por su atención