CURSO: OPERATORIA DENTAL

CICLO: VI

DOCENTE: Mg. C. D. YOLANDA FERREYRA DE CÁNEPA

 TEMA 03:
Fundamentos y
componentes de la Historia
Clínica y Odontograma
 Contenido
FUNDAMENTOS Y COMPONENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA

ODONTOGRAMA
 HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN:
Es el documento privado médico legal obligatorio,
sometido a reserva en el cual se registra
cronológicamente las condiciones de salud del
paciente y los procedimientos ejecutados por el
equipo de salud.

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 Tipos de historia clínica.
• Según la circunstancia
– De Emergencia
– De Consultorio externo
– De Hospitalización
– Odontológica
– Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
• Según tipo de paciente:
Pacientes geriátricos, pediátricos, etc

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 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Es obligatoria
• Es irreemplazable
• Es privada y pertenece al paciente

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 Funciones de la historia clínica.

• La principal función es la asistencial.

• Docencia.
• Investigación clínica y epidemiología.
• Mejora continua de calidad asistencial.
• Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración.
• Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que
se requiera.

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 Partes de la historia clínica
1.- Anamnesis
2.- Examen clínico
3.- Diagnóstico
4.- Pronóstico
5.- Tratamiento
6.- Evolución
7.- Formatos especiales
8.- Epicrisis

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 1.- Anamnesis

La ANAMNESIS es el término médico empleado

para referirse a la información proporcionada
del paciente al médico durante la entrevista.
Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso
interrogatorio vale más que diez horas de
exploración.

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 Partes de la anamnesis

• Filiación del paciente (Datos personales)

• Motivo de consulta (problema principal)
• Enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Antecedentes odontológicos

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 Filiación del paciente/Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos
personales del paciente como:

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 Signos Vitales

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 MOTIVO DE CONSULTA

Esta es la parte fundamental de la

historia clínica. Es en esta sección
dónde se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al
momento de consultar.
Se escribe como lo expresa el
paciente

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 Anamnesis

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 Enfermedad actual

Es la descripción técnica o científica del motivo de la

consulta.
Es el conjunto de signos y síntomas que presenta el
paciente en el momento de realizar la historia
• La hace el profesional.
• Es la descripción cronológica de la enfermedad

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 ANTECEDENTES

Heredofamiliares

Personales no patológicos

Personales patológicos

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 Antecedentes Heredofamiliares

Registro de las enfermedades presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la familia
del paciente.

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 Antecedentes personales no patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

: su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
su higiene personal: dental, baño, etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentación: dieta animal, vegetal, etc

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 Antecedentes personales patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como

• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Enfermedades quirúrgicas
• Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades
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 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

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 2.- Examen clínico

• Inspección
• Percusión
• Palpación
• Auscultación

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 Exámenes auxiliares

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 Modelos de estudio
Permitir que el profesional complemente la historia clínica del
paciente mediante la realización de un adecuado análisis de
modelos, y así poder establecer un buen diagnóstico y plan de
tratamiento.

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 3.- Diagnóstico

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 4.- Pronóstico

• Favorable
• Desfavorable
• Reservado

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 5.- Plan de tratamiento

• Son el conjunto de acciones a realizar por

el profesional organizadas y sistematizadas

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 6. EVOLUCIÓN

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 7. FORMATOS ESPECIALES

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 Consentimiento Informado

¿Qué es?

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 • ¿En que momento se hace el consentimiento
informado?
• ¿Puede una persona rechazar o negarse continuar
un tratamiento o procedimiento?
• ¿Puede llevarse a cabo procedimientos más allá de
lo otorgado

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 • ¿ Es válido colocar en el consentimiento que el
paciente libera de toda culpa al odontólogo?

• ¿Qué ocurre si se realizan acciones no

autorizadas?

• ¿El consentimiento otorgado exonera de

responsabilidad al profesional de la salud?

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 Fichas por especialidades

• Periodoncia
• Operatoria y estética
• Rehabilitación
• Endodoncia
• Cirugía bucal y maxilofacial

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 H.C: ...........................................…
HISTORIA CLINICA
FECHA:……………………………………….
I. ANAMNESIS:
1.- FILIACIÓN:
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Edad : ……………… Sexo: ……………… Estado Civil: ……………… Ocupación: ………………………..

MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….………………
………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo y Evolución: ……………………..…………………. Inicio: …………….………………. Curso: …………………………………………..….
Signos y Síntomas Principales:………………………………………………………………………………………………………………………..…..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
Relato: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……….…
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: ………………………………….……….. Orina: …………………………………..………………… Sueño: …………………….………………

Sed: ……………………….……………… Deposiciones: …………………………………………… Estado de Animo:

……………………………..
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 1.- ANTECEDENTES:

A. Fisiológicos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………..………..
B. Patológicos:

Eruptivas ( ) TBC ( ) AMPLIACIÓN:

Hepatitis ( ) ETS ( ) …...………………………………………...
Diabetes ( ) RAM ( ) …...………………………………………...
HTA ( ) Hospitalizaciones ( ) …...………………………………………...
IRC ( ) Operaciones ( ) …...………………………………………...
ASMA ( ) Transfusiones ( ) ..….………………….……………………..

C. Familiar: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

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 II.- EXAMEN CLINICO:
1. Funciones Vitales : PA: …………………..…… PC: …………..……………… FR: ………….……………… T:
……………..……………
2. Estados General :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Piel y Anexos :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Cabeza :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Ojos :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Oídos :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Tórax y abdomen :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Nervioso :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Musculo esquelético:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. S.O.M.A. :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
IIII.- EXAMEN CLINICO ESPECIALIZADO:
11. EXTRAORAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
12. INTRAORAL: .
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………..……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  
IV.- DIAGNOSTIVO PRESUNTIVO:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
V.- PLAN PARA EL DIAGNOSTICO:
4. Imagen lógico : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Laboratorio : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Biopsias : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Interconsulta : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Otros : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
VI.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
9. MEDICO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. QUIRURGICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ALUMNO: ………………………………………………………………………………………………………
DOCENTE: ………………………………………………………………………………………………………
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 8. EPICRISIS

Es el resumen que
desarrolla el especialista
cuando le da el alta al
individuo, y todos estos
datos se añaden a su
historia clínica.

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 ODONTOGRAMA

CUADRANTE
DENTARIO

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 SISTEMA DE DOS DÍGITOS O DE LA FEDERACIÓN DENTAL
INTERNACIONAL (FDI)

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 APARATO ORTODÓNTICO FIJO
Se dibujarán cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices de las piezas
dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico, uniendo ambos
cuadrados con una línea recta.

El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y en color
rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de
aparatología encontrada.

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 APARATO ORTODÓNTICO REMOVIBLE

• Se debe dibujar una línea en zig-zag de color azul a la

altura de los ápices de las piezas dentarias del maxilar
en tratamiento. La línea será de color rojo cuando el
aparato se encuentre en mal estado. Se detallará en el
ítem de especificaciones el tipo de aparatología
encontrada

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 LESIÓN DE CARIES
• Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en
las superficies dentarias comprometidas y será
totalmente pintada de color rojo. Así mismo se coloca
en color rojo las siglas en el recuadro correspondiente
MB: Mancha blanca
 CD  
CE: Lesión de caries dental a
nivel del esmalte
CD: Lesión de caries dental a
nivel de la dentina
CDP: Lesión de caries dental a
nivel de la dentina/compromiso
pulpar

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 CORONA DEFINITIVA
• Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la
corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento.
En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del
tipo de corona en letras mayúsculas y de color azul.

• Corona Completa CC
• Corona Fenestrada CF
• Corona Metal Cerámica CMC
• Corona Parcial 3/4,
• Corona Veneer CV
• Corona Jacket CJ

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 CORONA TEMPORAL
• Se debe dibujar una circunferencia de color rojo,
que encierre la corona de la pieza dentaria que
presente este tratamiento.
     

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 DIASTEMA

• Se debe dibujar el signo del paréntesis invertido de

color azul entre las piezas dentarias que presenten
esta característica.

DIENTE AUSENTE

• Se debe dibujar un aspa de color azul sobre la

figura de la pieza dentaria que no se observa.

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 DIENTE DISCRÓMICO

• Se debe registrar las siglas “DIS” en mayúscula, de

color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza
dentaria que presenta esta característica.

DIENTE ECTÓPICO

• Se debe registrar con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro

del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica. Se detallará en especificaciones la ubicación del diente
ectópico.
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 DIENTE EN ERUPCIÓN

• Se debe dibujar sobre la gráfica de la pieza dentaria una

flecha en zig-zag de color azul, dirigida hacia el plano
oclusal de la pieza que presenta esta característica.

DIENTE EN CLAVIJA

• Se debe dibujar un triángulo de color azul,

circunscribiendo el número que corresponde a la
pieza dentaria que presenta esta característica.
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 DIENTE EXTRUIDO
• Se debe dibujar fuera del gráfico de la pieza dentaria, una
flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona
oclusal de la pieza que presenta esta característica.

DIENTE INTRUIDO

• Se debe dibujar fuera del gráfico de la pieza dentaria, una

flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona apical
de la pieza dentaria que presenta esta característica.

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 EDÉNTULO TOTAL
• Se debe dibujar una línea recta horizontal de color
azul sobre las coronas de las piezas dentarias
ausentes del maxilar edéntulo.

FRACTURA

• Se debe dibujar una línea recta de color rojo, en el

sentido de la fractura sobre la figura de la corona
y/o la raíz según sea el caso.
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 FUSIÓN

• Se debe dibujar dos circunferencias

interceptadas de color azul, encerrando los
números que corresponden a las piezas
dentarias que presentan estas características.

GIROVERSIÓN

• Se debe dibujar una flecha curva de color azul

siguiendo el sentido de la giroversión a nivel de la
zona oclusal.
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 GEMINACIÓN

Se dibuja una circunferencia de

color azul encerrando el
número que corresponde a la
pieza dentaria que presenta
dicha característica

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 IMPACTACIÓN
• Se debe registrar la letra “I” en mayúscula, de color
azul, en el recuadro correspondiente a la pieza
dentaria que presenta esta característica.

IMPLANTE

• Se debe registrar la sigla “IMP” en mayúscula, de

color azul, en el recuadro correspondiente a la
pieza dentaria reemplazada.

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 MACRODONCIA
• Se debe registrar con la sigla “MAC” en mayúscula,
de color azul, en el recuadro que corresponde a la
pieza dentaria que presenta esta característica.

MICRODONCIA

• Se debe registrar con la sigla “MIC” en mayúscula,

de color azul, en el recuadro que corresponde a la
pieza dentaria que presenta esta característica.
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 DEFECTOS DE DESARROLLO DEL ESMALTE
Se coloca en el recuadro correspondiente
las siglas del hallazgo clínico identificado
   D HP 
en las superficies dentarias en color rojo
HP. Hipoplasia
HM: hipomineralización
O: opacidad del esmalte
D; decoloración del esmalte
F: fluorosis se detalla en especificaciones
por ser una característica generalizada
acompañada de lsa clasificación utilizada.

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 MIGRACIÓN
• Se debe dibujar una flecha recta horizontal de color
azul siguiendo el sentido de la migración, a nivel del
plano oclusal.

MOVILIDAD
• Se debe registrar en color azul, con la letra “M” en mayúscula, seguida del
número arábigo que representará el grado de movilidad dentaria, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica. En el ítem
de especificaciones se anotará el tipo de clasificación utilizada.

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 PERNO MUÑON /
ESPIGO MUÑON

• Se debe dibujar de color azul, una línea vertical en la raíz

unida a un cuadrado en la corona. Si el tratamiento está
en mal estado debe ser dibujado de color rojo.

PRÓTESIS FIJA

• Se debe dibujar una línea recta horizontal de color azul que indica la
extensión del puente, con líneas verticales sobre los pilares. Estará
graficado a nivel de los ápices de las piezas dentarias comprometidas.
Si la prótesis está en mal estado debe ser dibujado de color rojo.

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 PRÓTESIS
REMOVIBLE
• Se debe dibujar en color azul dos líneas horizontales paralelas
a nivel de los ápices de las piezas dentarias reemplazadas. Si la
prótesis está en mal estado las líneas serán de color rojo. El
tipo de material será registrado en el ítem de especificaciones.

PRÓTESIS TOTAL

• Se debe dibujar dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul

sobre las coronas de las piezas dentarias del maxilar que presenta este
tratamiento. Si la prótesis está en mal estado se debe dibujar en color
rojo. El tipo de material será registrado en el ítem de especificaciones.

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 REMANENTE      RR

RADICULAR

• Se debe registrar la sigla “RR” en mayúscula, de

color rojo, en el recuadro que se evidencia el
hallazgo

RESTAURACIÓN
DEFINITIVA
• Amalgama = AM
• Resina = R
• Ionómero de Vidrio = IV
• Incrustación Metálica = IM
• Incrustación Estética = IE
• Carilla de Porcelana = CP

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   S   S   S

Colocar en el recuadro correspondiente la sigla del hallazgo

clínico en color azul de encontrarse en buen estado o rojo en
mal estado, de encontrarse en buen estado se dibujará en
color azul y en mal estado de color rojo

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 SEMI-IMPACTACIÓN

• Se debe registrar la sigla “SI” en mayúscula, de color

azul, en el recuadro correspondiente a la pieza
dentaria que presenta esta característica.

SUPERFICIE DESGASTADA
• Se debe registrar la sigla “DES” en mayúsculas, de
color azul, en el recuadro que corresponde a la
pieza dentaria que presenta esta característica.
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 FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS

Se coloca en el recuadro    FFP  

correspondiente de la pieza
dentaria las siglas FFP en color
azul para determinar la
presencia de la característica
mencionada

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 SUPERNUMERARIO S

• Se debe registrar con la letra “S” mayúscula encerrada en

una circunferencia de color azul, localizada entre los ápices
de las piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.

TRANSPOSICIÓN
• Se debe dibujar dos flechas curvas de color azul
entrecruzadas, a la altura de los números de las
piezas dentarias que presentan esta característica.
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 POSICIÓN DENTARIA
Se utilizan los recuadros correspondientes
   
a la pieza dentaria que presenta las  M
características con la siguiente
nomenclatura en color azul
M: mesializado
D: distalizado
L: lingualizado
V: vestibularizado
P: palatinizado

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 TRATAMIENTO PULPAR

• Se debe dibujar una línea recta vertical de color azul en la raíz de la

pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de tratamiento pulpar,
en letras mayúsculas y de color azul.
   
  PC
• TC = Tratamiento de conductos.
• PC = Pulpectomía.
• PP = Pulpotomía.

• Sólo se registrará este tratamiento cuando se observe clínicamente

los conos de gutapercha o si se evidencian radiográficamente.

Mg. C. D. Yolanda Victoria Ferreyra de Cánepa

Gracias por su
Atención