Documentos

Medicolegales
 Documento
Medicolegal
• Los documentos médico legales son todas las actuaciones
escritas que utiliza el médico en sus relaciones
profesionales con las autoridades, los organismos, las
instituciones, pacientes y otros.

Eduardo Vargas Alvarado, ML

• Prueba pre-constituida: son los documentos que fueron
creados con el propósito de servir como elementos
probatorios en un posible juicio.
• Informe Pericial Medico Legal

• Prueba no pre-constituida: son los que no tienen

(adquieren) valor probatorio en el momento en que fueron
creados, sino que lo hacen con posterioridad.

Expediente clínico
Documentos Pre-constituidos
Informe Medicos Legales

Dictamen de lesiones Dictamen de Dictamen de

necropsia exhumacion

Pericias psquiatricas Certificado

Certificado
o psicologicas ginecologico;
andrologico
forenses maternidad
Documentos medicos legaless
No - Preconstituidos
1
3 Expediente del
paciente
Receta medica

Historia Clinica
Informe medicolegal: es el medio a través del cual el médico hace
efectiva su colaboración con la administración de justicia.

Dictamen: es un documento emitido por orden de autoridad

judicial (fiscalia) para que el perito lo ilustre acerca de aspectos
médicos en hechos judiciales o administrativos.

Sinónimos: Informe pericial, Experticia, Pericia.

Se emite por orden judicial y sirve para ilustrar

Eduardo Vargas Alvarado, ML

• Dictamen Medico Legal: partes

Preámbulo: contiene el nombre, titulo, nacionalidad,

domicilio, estado civil, edad, autoridad judicial que la
solicita, donde se realizo, asunto entre otras.

En la ciudad de San Pedro Sula, Departamento de Cortés, a

los diecisiete días del mes de enero del dos mil
veinticinco, presente en la Coordinación Regional de
Medicina Forense del Ministerio Público, a solicitud de la
FISCALÍA ESPECIAL… ………
el suscrito Médico Autopsiante. VICTOR HERNANDEZ,
Perito Oficial de Ministerio Público, con número de
colegiación …………., casado, mayor de edad y de este
domicilio emite el siguiente dictamen:

Prueba Documental
Manual de MF estudiantes
• Dictamen Medico Legal: partes
Exposición: contiene la relación y descripción de objeto,
personas y hechos. Describe las técnicas empleadas y los
resultados obtenidos.

Nombre del occiso: ………….

Autopsia: SPS-1483-25. Fecha de Muerte: 15 de abril del
2025. Fecha y hora autopsia: 16 de abril del 2025 a las
22:30 horas.
DICTAMEN MÉDICO LEGAL: CAUSA DE LA
MUERTE:
a) Hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus tipo II
b) cardiopatía isquémica crónica
c) Infarto agudo de miocardio.

Prueba Documental
Manual de MF estudiantes
Partes Dictamen medico legal:

Discusión: es la evaluación mediante un razonamiento lógico y claro en el que

se relacionan los elementos estudiados, con las conclusiones a las que se
llegaron una ves realizado el estudio.
Alteraciones encontradas: histológicas, tatuajes, ambutaciones
procedimientos quirúrgicos,
Lesiones encontradas: excoriaciones, hematomas, fracruras, quemaduras,
hemorragias cavitarias…….
MANERA DE MUERTE: natural accidental homicida suicida (dpvml).
LABORATORIO DE CIENCIAS FORENSES:
Serología, toxicología, balística, histopatología.
Formula final:
leído que le fuere lo ratifica seguido por la firma y el sello.

Prueba Documental
E. Vargas Alvarado
 Dictamen Medico Legal: Subtipos de informe
• Aclaración: busca explicar aspectos que no se entiendan, omitido
por el juico oral.
• Ampliación: tiene por finalidad que el perito profundice en
aspectos en los que fue parco.
• Declaración: se rinde bajo juramento, carece de discusión y
razonamiento.
• Consulta: se le conoce también como opinión es un informe breve
que puede expresarse de modo verbal o escrito. Se extiende a
solicitud de autoridad judicial o de alguna de las partes.
• Certificado: es el documento que da constancia escrita de un hecho
o hechos que el medico ha comprobado con base en exámenes
clínicos, de laboratorio o en otros estudios profesionales efectuados
al paciente o por haber sido testigo de la enfermedad.

Prueba Documental
E. Vargas Alvarado
Informe Medico Legal
Es el que se realiza para hacer efectiva la colaboración
con la administración de la justicia, los tipos de informes
son:
Dictamen, Certificado y Consulta

Prueba Documental
E. Vargas Alvarado
Certificado defunción
• La certificación del • Tiene propósitos civiles y
estadísticos
fallecimiento de una
• Es la certificación de que una
persona es un acto medico
persona determinada ha
• Puede ser solicitado al fallecido
medico tratante o a otro • Documento oficial empleado
medico que tenga acceso al para registrar un deceso
historial medico del • Se establece la causa de
paciente fallecido muerte.

Manual de MF estudiantes
• La causa de muerte va registrada en la constancia
de defunción.
• Causa de muerte: es la enfermedad, traumatismo
o anormalidad sola o en combinación que inicia
la secuencia de trastornos funcionales que llevan
a la muerte.

Manual de MF estudiantes
 Prueba Documental
Historia clinica: Es la expresión del conocimiento medico
de una realidad individual, la del enfermo, descriptiva y
mensurativamente expresada. Dr. Pedro Laín Estralgo

•Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente

durante su permanencia en el hospital o centro de salud.
(Dr. V. Alvarado)
 Caracteristicas de la Historia clinica
Confidencialidad: El
secreto médico, la
confidencialidad e
intimidad y la
historia clínica.
Disponibilidad: Aunque
debe preservarse la
confidencialidad y la
intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así
mismo un documento
disponible
Única: La historia
clínica debe ser
única para cada
paciente
Veracidad: La historia
clínica, debe
caracterizarse por ser
un documento veraz,
constituyendo un
derecho del usuario.
Rev. Méd. La Paz v.19 n.2 La Paz dic. 2013
Legible: Una historia
clínica mal ordenada
y difícilmente legible
perjudica a todos, a
los médicos, porque
dificulta su labor
asistencial
Completa: Debe
contener datos
suficientes y sintéticos
sobre la patología del
paciente.
 Tres secciones
pricipales
Seccion Sociologica: Seccion Medica:
● Datos de identificación ● Interrogacion o anamnesis
● Informes de servicio ● Examen fisico
social ● Resumen
Sección de Enfermería: ● Diagnosticos tentativos
● Diagnosticos finales
● Cuadro Clinico ● Tratamiento sugerido
● Anotaciones de la ● Notas de evolución
enfermera ● Firma del examinador
● Otros informes

Medicina Legal Vargas Alvarado 4° Edicion

 Aspectos legales
La historia clínica es un documento de valor legal
potencial.
Un hospital puede expedir copias o resúmenes de las
historias clínicas únicamente en los siguientes casos:
Por orden judicial.
A solicitud del paciente
A solicitud escrita de un médico
A solicitud de una institución de seguros

Eduardo Vargas Alvarado, ML

 Interrogatorio
•Toda historia clínica se inicia con un interrogatorio. Por lo
común, el paciente relata su malestar actual.
•Los malestares suelen describirse en orden de severidad
con sus características, localización, propagación, duración,
intermitencia o carácter cíclico, interferencia en el sueño,
actividades cotidianas, etcétera.

Eduardo Vargas Alvarado, ML

Examen Fisico

El examen o exploración física representa el paso subsiguiente en la

historia clínica.
En el caso de las especialidades, el examen es más detallado respecto del
órgano, sistema o región del cuerpo de que se trate.
Eduardo Vargas Alvarado, ML

Exámenes de Laboratorio
A partir del interrogatorio y el examen físico, el médico está en
condiciones de formular un diagnóstico tentativo o impresión
diagnóstica.
Cuando cuenta además con los exámenes de laboratorio y
gabinete, le es posible arribar a un diagnóstico final.

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 Valor Probatorio de la Historia clínica

• Probar significa demostrar la existencia de los

hechos afirmados por las partes, es decir examinar
los hechos expuestos a la luz de los elementos de
convicción que se lleven al proceso.
• La historia clínica constituye una importante
prueba documental, ya sea de cargo o de descargo.

Eduardo Vargas Alvarado, ML

 Valor Probatorio de la Historia clínica

• La historia clínica no se elabora inicialmente como

elemento probatorio, adquiere este carácter cuando
surge un conflicto médico legal.
• Es prueba por si misma cuando a través de ella deja
en evidencia la impericia, negligencia, imprudencia
o la inobservancia de reglamentos.

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 Valor Probatorio de la Historia clínica:

• La historia clínica puede ser indicio o

prueba.
• La historia clínica es indicio cuando en
ella no se observa, denota o se deduce
error alguno punible.

Eduardo Vargas Alvarado, ML

Valor Probatorio de la Historia clínica:

• La historia clínica requiere de la

interpretación o traducción por parte
del perito medico legista, para su
comprensión por el juez.

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Preparacion
de la pericia
El método experimental es el instrumento de trabajo para
investigar la verdad en una pericia

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• Perito: Es la persona que por poseer determinado
conocimiento científico, artístico o simplemente práctico es
requerido para dictaminar sobre hechos cuya apreciación no
puede ser llevada a cabo por cualquier persona. (P. Bonnet)

Prueba Documental
Eduardo Vargas Alvarado, ML
• Perito: los peritos pueden ser de acuerdo con quien los proponga o
sean nombrados o según la amplitud de conocimientos técnicos
que posean. Según su nombramiento pueden ser: peritos oficiales
(de oficio) y peritos de partes. Los peritos según sus conocimientos
pueden ser peritos generales (los que a causa de su cargo están
capacitados a emitir una opinión) y peritos especiales (son los que
poseen una rama espacial de las ciencias medicas; oftalmología)

Eduardo Vargas Alvarado, ML

Los peritos pueden cometer delitos como perjurio y los testigos
cometen el delito de falso testimonio.

Perjurio: cuando se falta a la verdad en relación con hechos propios,

bajo juramento o declaración jurada.

Falso testimonio: cuando se afirma una falsedad, se niega o calla la

verdad, en todo o en parte.

Recusación: se objeta o se rechaza la intervención del perito en un

juicio con los debidos fundamentos: idoneidad, parentesco,
denunciante.

Eduardo Vargas Alvarado, ML

• De acuerdo con Velez Mariconde, prueba es todo
elemento objetivo que se introduce legalmente en el
proceso y sea susceptible de producir un conocimiento
cierto acerca de los elementos de la imputación delictiva.
• Los procesos judiciales tienden a buscar o confirmar la
verdad de los argumentos planteados.
el imputado es culpable,
el imputado es inocente.

VALOR PROBATORIO DE LA
PERICIA
Eduardo Vargas Alvarado, ML