UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

División académica multidisciplinaria de los ríos

“Estudio en la duda acción en la fe”

CATEDRATICO(A):

Dulce Isabel Hernández Baños

ALUMNO:

Nallely Anahí García Pérez

CARRERA:

Licenciatura en enfermería

TURNO:

Matutino

ASIGNATURA:

Cuidado nutricional y dietoterapia

Tenosique, Tabasco, 14 de noviembre del 2021

 Esta Norma oficial mexicana establece los criterios
científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios
Objetivo
en la elaboración, integración, uso y archivo del
expediente clínico.

Es de observancia general en el territorio nacional y

sus disposiciones son obligatorias para los
Campos de aplicación prestadores de servicios de atención medica de los
sectores público, social y privado.

➢ 4.1 Atención médica

➢ 4.2 Cartas de consentimiento bajo información
➢ 4.3 Establecimiento para la atención médica
➢ 4.4 Expediente clínico
➢ 4.5 Hospitalización, al servicio
Definiciones ➢ 4.6 Interconsulta
➢ 4.7 Paciente
➢ 4.8 Referencia-contrarreferencia
➢ 4.9 Resumen clínico
Norma Oficial Mexicana ➢ 4.10 Urgencia
NOM-168-SSA1-1998 ➢ 4.11 Usuario

Todo expediente clínico deberá tener los siguientes

datos generales:
º tipo, nombre y domicilio del establecimiento.
º la razón, denominación social del propietario o
Generalidades
concesionario.
º nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

➢ 6.1 Historia clínica.

Del expediente en ➢ 6.2 Nota de evolución.
consulta externa ➢ 6.3 Nota de Interconsulta.
➢ 6.4 Nota de referencia/traslado.

Inicial. Deberá elaborarla el médico y contendrá los siguiente:

De las notas médicas
en urgencias
➢ Fecha y hora en que se otorga el servicio.
➢ Signos vitales.
➢ Motivo de la consulta.
➢ Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso.
➢ Diagnósticos o problemas clínicos.
➢ Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
➢ Tratamiento.
➢ Pronóstico.

➢ De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente.

➢ Historia clínica.
De las notas ➢ Nota de evolución.
médicas en ➢ Nota de referencia/traslado.
hospitalización ➢ Nota preoperatoria.
➢ Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
➢ Nota posoperatoria.
➢ Nota de egreso.