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PROTOCOLO IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES Versión: 3-2019

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1. OBJETIVO (S)

Realizar la correcta y segura identificación de los pacientes y fortalecer la aplicación de la misma


durante todo el proceso de atención tanto hospitalario como ambulatorio, con el fin de prevenir
los errores relacionados con la identificación del paciente.

2. ALCANCE

Inicia desde el contacto con el paciente que requiere atención asistencial, se mantiene durante
todo el proceso y termina al finalizar dicha atención. La identificación correcta de pacientes
incluye no solo la identificación del paciente mismo sino además de sus muestras, patologías,
ayudas diagnósticas y registros clínicos.

3. DEFINICIONES

 DOBLE CHEQUEO CRUZADO: Se realiza entre dos personas de manera verbal, en donde
la primera (médico, Enfermera) transmite en voz alta la información que se requiere
(nombre, documento, procedimiento, lugar quirúrgico, etc.), la segunda persona (paciente,
auxiliar, Enfermera, médico) repite dicha Información corrigiendo o confirmando. Durante el
doble chequeo se debe establecer concentración y total atención entre quienes lo realizan.

 EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se


presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

 EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se habría


evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.

 EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional


produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

 EVENTO CENTINELA: Es el evento adverso más grave, cuya presentación no se relaciona


con el curso natural de la Enfermedad o la terapéutica.

 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE: Es el procedimiento que permite al equipo de salud tener


la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención. Primera meta
Internacional de Seguridad. La OMS, establece la Identificación del Paciente como la
primera barrera que define la responsabilidad del equipo de salud en verificar la atención
correcta al paciente correcto. Incluye la identificación del mismo paciente, de sus muestras
incluidas las patologías, las imágenes diagnósticas y los registros en su historia clínica así
como el procedimiento correcto y la lateralidad correcta.

 INCIDENTE: Error que no causa daño.

 VERIFICACIÓN CRUZADA: Es el procedimiento mediante el cual el prestador de salud


verifica la identificación de su paciente aplicando como mínimo dos mecanismos o barreras,

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ejemplo: verbal y a través de brazalete, brazalete y paciente, etc. Se realiza de forma visual
verificando los datos en manillas e identificadores de cabecera y de forma verbal
preguntando al paciente y/o su familia.

 MANILLA DE IDENTIFICACIÓN: Son brazaletes de diferentes materiales que se diligencian


con los datos de identificación del paciente y que cumplen con la función de identificar al
paciente en todos los tiempos y áreas de atención. También se utilizan, según cada
Institución, para informar riesgos como alergias.

 IDENTIFICADOR DE CABECERA: herramienta utilizada por las instituciones hospitalarias


para identificar a sus pacientes en los cubículos o habitaciones. Contiene los datos de
identificación del paciente (Nombre completo; número de identificación y fecha de
nacimiento). En algunas Instituciones también se utilizan para informar riesgos como
alergias, caídas, lesiones de piel, etc.

4. RESPONSABLE (S)

La correcta Identificación es responsabilidad de cada actor asistencial y/o administrativo que


intervenga en el proceso de atención de los pacientes.

5. CONDICIONES GENERALES

Los riesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdo entre la
identificación del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diagnósticos, terapéuticos
o de apoyo.1

A lo largo de la atención de salud, la identificación incorrecta debe considerar fallas como


captura incompleta de datos, manillas con información incorrecta, similitud de nombres y datos
inexactos, traslados del paciente con inadecuado proceso de identificación, ausencia de
manillas, inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en la persona
equivocada, los procedimientos del lugar equivocados, errores de medicación, los errores de
transfusión y los errores de las pruebas de diagnóstico 2

La codificación por colores de las manillas facilita el reconocimiento visual rápido de cuestiones
específicas como las alergias, pero los datos incompletos o la falta de chequeo de las mismas
antes de cualquier procedimiento ponen en un alto riesgo al paciente aumentando la
probabilidad de error.

1
Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care.
Technology Solutions to Patient Misidentification Report of Rewiew. 2008

2
Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards. 2012. Citado en el
paquete Instruccional de Buenas prácticas Asegurar la correcta identificación de los pacientes en los procesos asistenciales.

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 El uso de al menos 2 identificadores (manilla-Identificador de cabecera) que permitan


verificar la correcta identificación del paciente en el entorno de la atención y previo a la
administración de la misma, mitiga considerablemente el riesgo.

 La Educación permanente al Paciente y su familia sobre la importancia de usar, verificar y


conservar las medidas de Seguridad para la Identificación correcta, permite una barrera
activa adicional en la prevención de errores potenciales.

 Todo incidente relacionado con la no identificación correcta, será clasificado como grave
debido al potencial impacto que puede tener en el paciente.

 La OMS define los eventos adversos generados por la no correcta identificación como
eventos centinela.

 En principio, en NC Centenario no se dejarán pacientes homónimos en una misma


habitación. Si en una misma unidad de atención se encuentran pacientes homónimos
(Pacientes cuyos nombres sean iguales o su primer nombre y primer apellido) se debe
colocar la cinta verde atravesando de forma vertical, la parte superior del identificador de
cabecera, de la tarjeta de medicamentos y del Kardex de Enfermería.

 En Clínica Centenario se usan tres datos de identificación para los pacientes: nombres y
apellidos completos; número de identificación y fecha de nacimiento.

6. MATERIAL Y EQUIPOS REQUERIDOS

 Documento del paciente: cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte.

 Manillas de identificación blanca y roja.

 Identificador de cabecera (AS-EF-FR-10-Formato identificación de pacientes)

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HOMONIMO

7. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

7.1 Descripción de actividades

No. Actividad Responsable


Captura de datos demográficos para la apertura de las historias clínicas o
registros de apoyo a través del documento de identificación.
Auxiliares de
El personal de Enfermería verificará los datos correctos del paciente antes de
admisión
1 diligenciar la manilla y el identificador de cabecera.
Personal de
Enfermería
Nota: En caso que no coincidan los datos, informar inmediatamente al área de
admisiones en el día o de referencia en la noche y fines de semana.

 Identificación del paciente sin colocación de manilla ni uso de Médicos-


identificador de cabecera Auxiliares de

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Esta identificación corresponde a los pacientes ambulatorios en espera de enfermería-


consultas, toma de muestras, toma de imágenes diagnósticas o tecnólogos
procedimientos. El llamado al paciente en salas de espera se realizará de imágenes,
con nombres completos. Una vez ingresa el paciente se confirma auxiliares de
verbalmente con él sus nombres y adicionalmente antes de realizar laboratorio
registros se verifica su documento de identidad. Se debe realizar un tercer clínico.
chequeo antes de guardar registros en el sistema y antes de entregar
órdenes, soportes o cualquier otro registro impreso.

 Identificación del paciente con manilla e identificador de cabecera:


Aplica a todo paciente que requiere asistencia hospitalaria. El identificador
de cabecera se realizará al iniciar el proceso de hospitalización y una vez
ubicado en el área de estancia se debe colocar en los soportes destinados
para tal fin.

En este identificador de cabecera irán las alertas visuales (si aplica) de


alto riesgo de caída (sticker naranja ), alto riesgo de úlceras de presión
(sticker azul ), cuando el paciente es alérgico a medicamentos, alimentos
o latex E.T. (Sticker rojo ); si el paciente no tiene historia de alergias se
escribe “No refiere” en negro y minúscula. Si el paciente tiene historia de
alergias se escribe el agente en mayúscula y marcador rojo.

La manilla se diligenciara contra los datos de la historia clínica y


confirmación con el paciente o familiar.

Manilla blanca: La portará todo paciente que no tenga historia de alergias Auxiliar de
2 a medicamentos (incluidos medicamentos homeopáticos, lociones, Enfermería-
alimentos, etc.). Camillero

Manilla roja: La portará todo paciente que tenga historia de alergias a


medicamentos (incluidos medicamentos homeopáticos, lociones,
alimentos, etc.).

Los datos preestablecidos son: Nombres y apellidos completos,


documento de identidad, edad, fecha de ingreso, asegurador y Rh si se
conoce. Adicionalmente la roja solicita las alergias conocidas.

En la manilla se colocarán los sticker de riesgos de caídas y ulceras por


presión si aplican.

 Identificación de paciente durante las transferencias: Durante las


transferencias, el paciente siempre portará su manilla correspondiente y
se realizará el chequeo cruzado en todos los puntos: antes de trasladarlo,
al entregarlo en el destino y al retornarlo a su unidad de origen.

Verificación cruzada: Todo miembro del equipo asistencial debe verificar los
datos de la manilla y el identificador de cabecera antes de cualquier
intervención en el paciente. Recordar que las verificaciones son visuales y Equipo
3 verbales, esta última incluye escuchar al paciente (verificar con él). asistencial

Las verificaciones se deben realizar en cada cambio de turno, antes de cada


intervención o actividad y en cada contacto con el paciente.

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7.2 Recomendaciones generales

 La manilla de identificación se colocará en las extremidades superiores. De no ser posible,


se dejará como segunda opción las extremidades inferiores.

 Si la manilla se deteriora o es retirada por alguna situación clínica especial o por algún
procedimiento se debe colocar inmediatamente en otra extremidad. Por ninguna
circunstancia se dejará el paciente sin su manilla de identificación.

 Identificar al paciente en las listas de trabajo o de entrega de turno con sus nombres
completos y documento de identidad. No tolerar la identificación por cama o patología.

 Verificar datos completos del paciente al abrir hojas de evolución y formulación y chequear
nuevamente antes de guardar. Nunca buscar al paciente por el número de habitación.

 No abrir más de una historia clínica al realizar registros.

 Dudar y generar alerta ante un reporte de laboratorio clínico o de imágenes diagnósticas


que aparentemente no corresponda con la clínica del paciente o con el histórico de reportes
ya que se puede tratar de un error de identificación.

 Si el paciente lleva alguna pulsera u otro objeto que pudiera impedir o limitar la correcta
visualización de la manilla de identificación o de los datos en ella consignados se le
informará de la necesidad de retirarlos durante el tiempo que permanezca en la Institución.

 Seguridad durante el egreso

 En el momento del egreso del paciente el personal de seguridad deberá solicitar boleta
de salida (Paz y Salvo) con firma y sello de la enfermera (o) del servicio y firma y sello
del funcionario de facturación, o aplicar las disposiciones establecidas por la institución.

 Una vez se haya confrontado los datos y estos coincidan, se debe proceder a retirar la
manilla.

 Si los datos no coinciden o no presenta boleta de paz y salvo se deberá proceder a


informar al coordinador de seguridad, con el fin de dar el trámite correspondiente,
remitiendo el caso al área administrativa de la institución.

 Cuando el paciente fallezca será retirada en el momento del arreglo del cadáver, previo
chequeo entre los datos de ésta y los del rótulo que se fijará al terminar de amortajar.

 En caso que el paciente presente una posible reacción alérgica durante su asistencia en la
institución, la Enfermera (o) a cargo del paciente, debe informar al médico, cambiar la
manilla de identificación blanca por la roja, cambiar el Identificador de cabecera escribiendo
el agente en mayúscula y rojo. Adicionalmente debe realizar el registro del evento y reportar
en el aplicativo de reporte de la OPS.

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7.3 Indicadores de Monitoreo y Evaluación

Los indicadores serán los enunciados en la Resolución 256 y por serán de seguimiento por
Aseguramiento de la calidad.

 Proporción de eventos adversos relacionados con el paciente - procedimiento sitio


incorrecto:

Total de eventos adversos por paciente, procedimiento o sitio incorrecto


Total de procedimientos quirúrgicos realizados en el periodo x 100

 Proporción de pacientes identificados correctamente:

# pacientes identificados con mínimo dos datos en el brazalete


total pacientes identificados con brazalete x 100

 Porcentaje de incidente asociados a fallas en la identificación del paciente:

# incidentes asociados a fallas en la identificación


total incidentes presentados en el periodo x 100

 Porcentaje de eventos adversos asociados a fallas en la identificación del paciente:

# eventos adversos asociados a fallas en la identificación


total eventos adversos presentados en el periodo x 100

7.3.1 Medición de adherencia al protocolo

Sera realizada por la Coordinación General de enfermería aplicando la “Lista de chequeo


adherencia Protocolo identificación de pacientes AS-EF-FR-35”, periódicamente según
cronograma establecido.

criterios cumplidos
Porcentaje de adherencia =
criterios a cumplir x 100

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Paquetes instruccionales Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en
la atención en salud”, 2015.

2. Protocolo Identificación de paciente AS-EF-PT-19, Carolina Bermúdez Avendaño, Jefe


Paciente seguro, Hospital Universitario Clínica san Rafael, Versión 9, Junio de 2018.

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9. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA MODIFICACIONES REALIZADAS

Se cambia de tipo de documento de “Procedimiento de identificación, custodia


y vigilancia del paciente- AS-EN-PT-05”.
1 Febrero/2018 Se realiza cambio a la nueva plantilla institucional para protocolo y nueva
codificación. Se realiza modificación completa del documento (Adaptación
documento propiedad de HUCSR).

Se elimina los numerales: 7. Resultados esperados y 8. Riesgos.


Se modifican los numerales:
2 20/08/2019  5.Condiciones generales
 7. Descripción del protocolo, se incluye en el identificador de cabecera la
fecha de nacimiento del paciente e identificación de pacientes homónimos.

REDACTADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Enfermera Elizabeth Gómez López Dra. Catalina Mancera Dr. Fernando Antonio Giraldo
Coordinadora General de Enfermería Dirección Médica Director General

FECHA DE REDACCIÓN
Abril de 2017

MODIFICADO POR:
FECHA DE REVISION FECHA DE APROBACIÓN
Enfermera Carolina Bermúdez Avendaño Agosto de 2019 Agosto de 2019
Coordinadora General de Enfermería

ACTUALIZACIÓN No. 3
FECHA DE VIGENCIA: Agosto de 2022

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