NUCLEO: FISIOPATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA CASO CORRELACIÓN NEUROLÓGICA - ADULTO

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

INFORMACIÓN BÁSICA
Fecha de valoración: 24/08/2018
Nombre: C. H. P. A.
Sexo: Masculino
Edad: 18 años
H.C: 1005449XXX
Estado civil: Soltero
Dirección: San Rafael, Rio negro, Santander
Ocupación actual: Trabajador independiente.

DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA
La vivienda es de una sola planta cuenta con 3 habitaciones, un baño compartido,
cocina y zona de ropas con buena iluminación y ventilación. Cuenta con servicios
públicos de acueducto, luz, alcantarillado y de gas. Además, en su vereda las
calles no se encuentran pavimentadas, tiene acceso a centros de educación,
mercado, transporte. Hospital más cercano: Hospital Lázaro Alfonso Hernández
del Cesar.

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES

Trauma Raquimedular

ANTECEDENTES PERSONALES
 Toxicológicos: Consumo de SPA.

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Diabetes tipo II

QUEJA PRINCIPAL
Remitido de una institución de menor complejidad al HUS como una urgencia vital.

AMPLIACIÓN DE LA QUEJA
El señor C.H.P.A ingresa por urgencia vital, es trasladado con tabla de
inmovilización por traumatismo en múltiples regiones del cuerpo tras ser aplastado
por un árbol mientras deambulaba en área rural de la vereda san Rafael (Rio
negro), allí fue asistido por el médico del servicio rural quien realiza inmovilización
cervical, inicia manejo con líquidos endovenosos (LEV) y administra dosis única de
Dexametasona 8 mg IV y Diclofenaco 75 mg IV.
4.1 EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE SALUD

24-08/2018
El paciente ingresa a las 00:42 con múltiples traumatismos en diferentes regiones
del cuerpo ocasionado por el aplastamiento de un árbol, estable
hemodinámicamente, en la valoración de signos vitales se encuentra: TA: 107/75
mmHg, FC: 58 Lpm, FR: 20 Rpm, SATO2: 98%, en el examen físico se evidencia
herida en región frontal derecha de 3 cm con exposición ósea. el cuello se
encuentra inmovilizado con collar de philadelphia (inmovilizador cervical), se halla
sensibilidad hasta el nivel de T4 y se observa fuerza de 1/5 en miembros inferiores
con reflejo de flexión plantar conservada en ambos pies, sin sensibilidad, las
extremidades superiores poseen fuerza de 5/5, sensibilidad conservada, se realiza
tomografía de cráneo simple, la cual no refleja evidencia de sangrado, edema,
contusiones o fracturas; en la tomografía de columna no hay edema pre-vertebral,
espacios intervertebrales simétricos, sin evidencia de fracturas óseas o articulares,
la tomografía de tórax muestra, aplastamiento del cuerpo vertebral T5. Solicita
valoración al servicio de neurocirugía por fractura vertebral con compromiso
medular y valoración al servicio de cirugía por mecanismo de trauma
toracoabdominal cerrado, se solicitan exámenes de hemoglobina, hematocrito y
uroanálisis.

En el manejo hospitalario se ordena suspender la vía oral, mantener LEV de

Lactato de ringer 80 cc/h, realizar escala de morse, realizar escala de Braden,
monitorizar estado neurológico, instalar sonda vesical permanente, elaborar
control de líquidos, se contraindica utilización de analgésicos y opiáceos.

En la valoración por cirugía, se halla trauma raquimedular FRANKEL A que

representa dentro de la clasificación una lesión medular completa, por esta
valoración los médicos consideran que la condición del paciente es crítica, tiene
riesgo de deterioro hemodinámico y es urgente manejo por neurocirugía, así como
seguimiento continuo por cirugía general.

El tratamiento dado por el médico del servicio de cirugía indica, iniciar por vía
endovenosa (EV) Dipirona amp 3.5 gr/6 horas, Tramadol amp 50 mg/8 horas,
Metoclopramida amp 10 mg/8 horas y Omeprazol amp 40 mg/día, realizar toma de
gases arteriales con Lactato y realizar terapia respiratoria dos veces al día sin
percutir.

En la valoración por neurología 01:52 SV: TA: 98/40, FC: 45, FR: 16, T °: 36.5,
SatO2: 94 % se encuentran signos vitales con tendencia a bradicardia e
hipotensión, en la valoración física el paciente manifiesta, dolor intenso a la
palpación de la columna en la parte dorsal desde T2 a T7, fuerza 5/5 en
extremidades superiores, con reflejos conservados, fuerza 0/5 en extremidades
inferiores, sin reflejos. El médico considera hospitalizar por el servicio de
neurocirugía y trasladar al servicio de monitores, también indica uso permanente
de collar philadelphia, valoración por cuidado crítico debido al alto riesgo de shock
medular.

Para el manejo el médico del servicio indica por vía EV SSN 120 cc/hora, DAD
10% 20 cc/hora, Metilprednisolona amp 500mg aplicar 4 amp en bolo de media
hora y continuar a 400 mg/hora por 23 horas, noradrenalina 0.05-0.5 mcg/kg/min,
Dipirona 2.5 gr/6 horas, por sonda Albendazol tab 200mg 2 tabletas al día (d:1/3),
Tinidazol tab 500mg 2 tabletas dosis única; terapia física en miembros superiores
2 veces al día, terapia respiratoria 1 vez al día, monitorizar estado neurológico
cada 4 horas

Es valorado por cuidado intensivo con respuesta de prioridad II.

Paciente es transferido al servicio de monitores (UCI intermedia), al ingreso refiere

dolor torácico, signos vitales TA: 118/64 mmHg, FC: 60 Lpm, FR: 18 Rpm, SATO2:
94%, se indica Lactato de Ringer a 120 cc/h, Dipirona 3.5 gr/6 horas, terapias
respiratorias 2 veces al día sin percutir y se solicita valoración de urología.

Se remite al paciente a servicio de UCI de otra institución, por no contar con

cubículo, disponible en el HUS.

VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción De La Salud

Entrevista:
El sr. CH manifiesta que su estado de salud durante su vida ha sido generalmente
bueno, actualmente afirma el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y alcohol,
realizar actividad física todos los días por su trabajo en la agricultura, refiere no
haber tenido accidentes laborales hasta el momento. El sr. CH es consciente de
su estado actual de salud sin embargo no comprende el alcance de su accidente.
Examen físico:
El sr. CH de contextura delgada, sus facies no son acordes a su edad cronológica,
estatura media normal, el paciente se encuentra en decúbito dorsal supino, no
realiza movimientos voluntarios, lenguaje adecuado a su nivel sociocultural, bajo
grado de cooperación.

Dominio 2: Nutrición
Entrevista:
El sr. CH manifiesta no haber perdido peso durante el último año, refiere tener
buen apetito sentirse lleno después de comer y no presentar intolerancia a los
alimentos, se encuentra dispositivo de sonda nasogástrica sin implementación
para la alimentación enteral, dentro del plan de manejo se indica evitar la
alimentación por vía oral por riesgo de broncoaspiración asociado al
politraumatismo.

Examen físico:
Paciente con peso de 55 kg, estatura 1,60 m, IMC: 21,48 dentro de un rango
normal, escleras normales, labios simétricos, íntegros y de color rosado; abdomen
elíptico simétrico piel íntegra sin estrías y masas, pared abdominal blanda y
distensible, ruidos intestinales disminuidos, piel morena íntegra de textura suave,
cabello negro con grosor e implantación normal sin resequedad.

Dominio 3: Eliminación E Intercambio

Paciente con sonda vesical a cistofló, orina color ámbar, sui generis.

PARCIAL DE ORINA 24-08-18

PARÁMETRO VALORE
S
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente turbio
pH 7.0 (4.5-8)
Densidad 1.005 (1023-1035)
Sangre 250 uL (no debería haber)
Cetonas 15 mg/dl (<20 pequeña)
Bilirrubinas Negativo
Urobilinogeno en orina Normal
Proteina 25 mg/dl (0-14)
Glucosa Normal
Leucocitos Negativos
Examen microscópico: Bacterias escasas, células epiteliales 0-4 XC, hematíes
10-12 XC

Análisis: Se observan cuerpos cetónicos debido a que el paciente en su

respuesta neuroendocrina al trauma se encuentra en la fase Ebb o hipo dinámica
donde el estado de disminución del transporte y consumo de oxígeno conduce al
paciente a un estado catabólico con la producción de nitritos y metabolitos
asociados, se ve representado en una posible alteración a confirmar con el
análisis de los gases arteriales, la presencia de sangre en orina podría ser
causada por un traumatismo en el momento de la instalación de la sonda vesical
permanente, no se le realizaron estudios más específicos.

Dominio 4: Actividad Y Reposo

El usuario antes del accidente manifiesta llevar una vida activa por la alta
demanda en su trabajo; refiere contar con la energía suficiente para realizarlo,
sentirse exhausto al final de la jornada y no tener dificultad para conciliar el sueño.
El estado físico del usuario tras el accidente no le permite realizar actividades
recreativas ya que, al momento de la valoración, no posee la facultad de mover o
sentir sus extremidades inferiores; por esta misma razón, recibe cuidado en cama
y tiene una capacidad motora de 4 dependencia total, ya que debe recibir ayuda
para bañarse, vestirse, eliminar y movilizarse.
SIGNOS VITALES

HORA 00:42 am 1:52 am 6:46 am

TA 107/75 mmHg 98/40 mmHg 118/64 mmHg
FC 58 Lpm 45 Lpm 60 Lpm
FR 20 Rpm 16 Rpm 18 Rpm
SAT 02 98% 94% 94%
Examen físico:
Se evidencia cabeza simétrica y de tamaño normal, cabello grueso con buena
implantación, cuero cabelludo íntegro sin presencia de masas ni depresiones.
Cara con forma simétrica, herida profunda y limpia en región frontal con evidencia
parcial de estructuras óseas, cara con cicatrices por acné, no se evidencian líneas,
arrugas o manchas, presenta sensibilidad en la cara, sin presencia de vello o
edema. Temperatura adecuada.

Al momento de la valoración usuario cuenta con apoyo terapéutico de collar

filadelfia, por lo que no es posible la revisión del cuello.
La postura de la persona al momento de la valoración se encontraba en decúbito
dorsal supino, la simetría de estas áreas es conservada. La dinámica de la marcha
se encuentra alterada en sus tres fases (apoyo, propulsión y balanceo).
En cuanto a la función motora de ciertas áreas del cuerpo se encuentran alteradas
por el politraumatismo; posee movilidad y fuerza muscular normal y activa en los
miembros superiores 5/5 con reflejos osteotendinosos ++/++++, en miembros
inferiores fuerza muscular 0/5 con reflejos osteotendinosos 0/+++
Presenta respiración abdominal regular y profunda, nariz chata de tamaño
proporcional sin lesiones ni cicatrices, fosas nasales permeables sin aleteo nasal,
mucosas íntegras. Refiere dificultad para respirar debido a dolor en el tórax. Sin
oxigenoterapia. Tórax simétrico de forma elíptica, piel morena, ruidos respiratorios
normales sin ruidos sobre agregados.

Frecuencia cardiaca 60 lpm ritmo regular, sin ruidos sobre agregados, TA 125/83
mmHg, 37 °C pulso pedio presente, generados por la Norepinefrina de 0.05-0.5
mcg/kg/min acceso venoso central conectado a bomba de infusión.

Hematocrito 35.7% (40-50)

Concentración de 12.0
Hemoglobina
VN: 13-18 mg/dl

GASES
ARTERIALES
p PaC PaO2 HCO SaO2 B.E. PaFi
H O2 3 O2
7. 26.3 102.7 15.9 96.7 -4.2 480
39
(35- (75- (22- (90- (+-2) (200-
45) 100) 26) 100) 300
leve
)
Dominio 5: Percepción Y Cognición
El usuario se encuentra somnoliento, orientado en tiempo, lugar y persona, se
expresa con un lenguaje adecuado, manifiesta dolor en la inspiración se encuentra
deprimido con un poco de ansiedad por su estado de salud actual, el paciente se
muestra emotivo y con llanto fácil, refiere temor ante la posibilidad de la invalidez,
el abandono de su novia y la soledad.

Examen físico:
Párpados con buena oclusión, bordes normales, pestañas con buena
implantación, conjuntivas con buena integridad, aparato lagrimal permeable, color
rosa pálido; escleras íntegras, córnea integra, transparente, iris con buena
integridad, color café, pupilas tamaño normal, redondas, simétricas,
normorreactivas a la luz y al reflejo de acomodación; pabellones auriculares con
buena integridad y simetría, Se aplica la escala de Glasgow (Tabla 1) donde el
paciente obtiene el puntaje de 14/15.

Valoración de los Pares Craneales

I Olfatorio: Se encuentra que el paciente tiene la discriminación de olores
conservada.
II Óptico: Tamaño de la pupila de aproximadamente 3 mm, isocoricas, normo
reactivas a la luz, conservados reflejo de acomodación y reflejo consensuado.
III Motor ocular: Se encuentra en el paciente normo reactividad a la luz,
movimientos oculares de aducción y hacia arriba conservados.
IV Troclear o Patético: El paciente realiza rotación del ojo hacia abajo, sin
alteraciones.
V Trigémino: Sin alteraciones de la articulación temporo mandibular, sensibilidad
conservada en la hemicara derecha e izquierda y sensibilidad conservada en los
dos tercios anteriores de la lengua.
VI Motor Ocular Externo: Movimiento conservado hacia el lateral del ojo.
VII Facial: La función gustativa no pudo ser valorada por restricción en la vía oral,
facies de dolor con ausencia de parálisis facial y capacidad para cerrar los
párpados conservada.
VII Vestíbulo Coclear: Capacidad auditiva normal, incapacidad para la valoración
del equilibrio en el paciente.
IX Glosofaríngeo: Sensibilidad conservada en la mucosa de la faringe, paladar
blando y sensibilidad conservada en el ⅓ posterior de la lengua.
X Neumogástrico: Capacidad de la deglución conservada, vocalización normal,
ritmo cardíaco disminuido.
XI Accesorio: Imposibilidad a la valoración por orden médica de restricción de
movimiento, además de la presencia de cuello Filadelfia.
XII Hipogloso: Movimientos normales de la lengua, se demuestra resistencia
normal al aplicarle fuerza por la parte externa.
Al momento de la valoración se encuentra dentro de la valoración de la persona
quien manifestó la ausencia de cualquier tipo de estímulo sensitivo en sus
miembros inferiores, comprobando por el examinador evaluando la función
sensitiva cortical solicitándole a C.H.P.A que identificará en la palma de su mano
un bolígrafo (estereognosia), el número 3 escrito en la palma de su mano
(grafestesia) y discriminación de dos puntos, además de la evaluación de la
sensibilidad de dos puntos (reflejo de extinción), se realiza prueba de la función
sensitiva en la discriminación de dos puntos realizada por el examinador
colocando dos dedos en paralelos a una distancia estimada por el examinador
evaluando la presencia de los dos estímulos en la extremidad, prueba de la
sensibilidad térmica usando como estímulo frío la campana del fonendoscopio y
como estímulo caliente al incidir de cerca una linterna en la piel, a excepción de la
prueba de dolor y de extinción todas las demás fueron realizadas tanto en sus
miembros inferiores como superiores comprobando ausencia de la sensibilidad por
debajo de T5 como indica el dermatoma.

Escala de Glasgow

Valoración Respuesta Punta

je
Apertura ocular Orden verbal 3
Respuesta verbal Orientada 5
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Puntaje total 14
Tabla 3 Escala de Glasgow

Dominio 6: Autopercepción
El usuario se describe como una persona responsable y trabajadora, se siente a
gusto con su forma de ser y su cuerpo. Refiere que su estado de salud actual
limita sus actividades, refiere sentir mucho miedo y ansiedad por no saber si
volverá a caminar ya que no podrá seguir con sus planes, por el momento no se
siente capaz de controlar sus situaciones cotidianas, pero normalmente sí lo
hacía.
Al examen físico se observa que el usuario no mantiene contacto visual, se distrae
con facilidad, su tono de voz no es firme ni seguro, presenta cambios frecuentes
de humor, no expresa deseos de morir.

Dominio 7: Rol Y Relaciones

La importancia de las relaciones del usuario con su familia y su entorno se
observa en la necesidad que expresa el paciente “deseo que mi mamá me
acompañe”, manifiesta que se ha logrado comunicar con su hermana
comentándole toda la situación, en su familia ocupa el rol de proveedor de
recursos, refiere trabajar para llevar un aporte más al sustento de su familia.
Manifiesta una relación estrecha con su familia, poseer buena salud por esta razón
no acude mucho a los centros de salud. Su trabajo principal antes del accidente
era la agricultura con lo cual refiere un ingreso suficiente para el sustento diario.
Dominio 8: Sexualidad
C.H.P.A expresa tener buenas relaciones con el sexo opuesto, refiere comienzo
de su vida sexual a los 14 años, posee una vida sexual activa, presenta un
episodio de priapismo el día de la valoración a las 01:52, genitales íntegros, sonda
vesical a cistofló, sensibilidad ausente a partir de T4, no se encuentra durante la
valoración sensibilidad en la zona perineal y la cara medial del muslo.

Dominio 9: afrontamiento y tolerancia al estrés:

Usuario manifiesta que el accidente de este momento es el cambio más
importante en su vida en los últimos 2 años, las situaciones difíciles las enfrenta
con ansiedad y miedo, en momentos difíciles acude a su familia, amigos y al
consumo de sustancias psicoactivas.

Dominio 10: principios vitales:

El usuario refiere que su religión católica no es muy importante en su vida, le
cuesta tomar decisiones, manifiesta que su plan era unirse al ejército pero que
ahora no tiene ningún plan a futuro ya que no sabe si volverá a caminar. Afirma
que el respeto, el amor y la lealtad son sus valores más importantes y actúa
conforme a ellos.

Dominio 11: Seguridad Y Protección

Presenta leve abrasión de la piel en zona escapular y miembros superiores e
inferiores. Paraplejia de miembros inferiores, consumidor de sustancias
psicoactivas.

MEDICAMENTO FUNCIÓN
 Dipirona
Analgésico
 Tramadol
 Metoclopramida Antiemético
 Metilprednisolona Glucocorticoide
 Noradrenalina Catecolamina
 Albendazol
Antiparasitario
 Tinidazol
 Omeprazol Protector gástrico
 SSN Soluciones

TAC toracoabdominal contrastado

Tórax con mediastino centrado, no ensanchado, no neumotórax, fractura a nivel
de T4, con hematoma perilesional, abdomen sin evidencia de lesión de víscera
sólida o hueca, no líquido libre, no neumoperitoneo.

Dominio 12: Confort

El usuario refiere dolor al momento de la valoración localizado en el tórax con una
duración menor de 6 meses y con una intensidad de 3 en una escala de 1-10; este
dolor aumenta al momento de la inspiración, secundario a la lesión por el
accidente.

EJERCICIO:
Para el éxito de la correlación se debe realizar una lectura crítica de la situación de
salud. Indagando sobre términos desconocidos e interpretando, a la luz de la
fisiopatología, las respuestas de salud que presenta este usuario. Teniendo en
cuenta el caso expuesto resuelva las siguientes actividades y presente POR
ESCRITO Y DE MANERA INDIVIDUAL