Pae - Jhennifer - Garcia - Lachos

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON CÁNCER DE RECTO INFERIOR + PROGRESIÓN A
PARTES BLANDAS, ERC TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS
CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANIZADO
CICLO ACADEMICO: II CICLO
AUTOR: García Lachos Jhennifer
ASESOR: Rosa Castillo Sánchez
Pimentel, (Julio- 2020)
1
INDICE
RESUMEN ……………………………………………………………………………………3
ABSTRACT:………………………………………………………………………………….4
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:………………………….5
CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:………………………35
CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA:…..41
CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA:………………………………………………………………………………..76
CAPITULO V. EVALUACIÓN:…………………………………………………………….85
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………………………..93
ANEXOS:……………………………………………………………………………………94
2
RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
El proceso de atención de enfermería tuvo como paciente a un adulto maduro de iniciales ASR
de 53 años de edad, sexo masculino procedente de Ferreñafe ingresa por el servicio de
emergencia en silla de ruedas, diagnosticado de cáncer del recto inferior en el 2017 post-
operado de colostomía hace dos años, recibió quimioterapia incompleta, se encuentra en su
sexto día de hospitalización en la cama 402-B del Servicio de Cirugía General lado A del
Hospital Regional Lambayeque, con diagnostico medico Cáncer de recto inferior + progresión
a partes blandas, ERC tratamiento en Hemodiálisis.
Al examen físico se le observa palidez extrema y piel seca, presencia de vía endovenosa en
miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc + H (2) 10 gts, presenta una
cicatriz que abarca la región del epigastrio e hipogastrio, abdomen poco distendido, globuloso,
con ruidos hidroaéreos disminuidos, presencia de colostomía en la parte izquierda, cubierta con
bolsa con contenido intestinal con aproximadamente 50 cc, presenta una tumoración inter
glútea de aprox. 20 x 20 cm., paciente hace uso de pañal, con hematuria, fuerza muscular
disminuida. Al control de funciones vitales PA: 100/60 FC: 82x’ FR: 23x’ T: 38° SO2: 98%.
Medidas antropométricas Peso: x Estatura: 1.60 mc: x
En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales: (00002): Desequilibrio

nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c factores biológicos m/p palidez de
mucosas, tono muscular insuficiente y pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes
(00196): Motilidad gastrointestinal r/c intolerancia alimentaria m/p abdomen distendido y cambio
en los ruidos intestinales, (00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p aumento de la
temperatura corporal por encima del rango normal, (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz
r/c enfermedad renal, (00133): Dolor crónico r/c agente lesivo m/p autoinforme de intensidad
del dolor usando escalas estandarizadas, (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
r/c humedad, hidratación y excreciones, (00249) Riesgo de úlcera por presión r/c puntuación en
la escala de Norton: 13, (00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (00148) Temor
r/c respuesta aprendida m/p sentimiento de terror.
En la fase de planificación los principales resultados NOC: Estado nutricional (1004),

Termorregulación (0800), Función gastrointestinal (1015), Función renal 0504, Nivel del dolor
2102, Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101, Control del riesgo (1902), Nivel de
miedo (1210)
Palabras claves: Cáncer, colostomía, tumoración, perdida de peso, ulcera por presión,
abdomen distendido, temor
3
ABSTRACT
The Nursing Care Process is the application of the scientific method in daily practice,
comprising five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.
The nursing care process had as a patient a mature adult with initials ASR, 53 years old, male
from Ferreñafe, admitted by the wheelchair emergency service, diagnosed with lower rectal
cancer in 2017 post-operated colostomy two years ago, received incomplete chemotherapy, is
on his sixth day of hospitalization in bed 402-B of the General Surgery Service side A of the
Lambayeque Regional Hospital, with medical diagnosis Lower rectal cancer + progression to
soft tissue, CKD Hemodialysis treatment.
Physical examination shows extreme pallor and dry skin, presence of an intravenous line in the
left upper limb, perfusing Dextrose 5% 1000 cc + H (2) 10 gts, it presents a scar that covers the
region of the epigastrium and hypogastrium, a poorly distended abdomen, globular, with
decreased airborne noise, presence of colostomy on the left side, covered with a bag containing
intestinal contents with approximately 50 cc, presents an inter-gluteal tumor of approx. 20 x 20
cm., Patient uses a diaper, with hematuria, decreased muscle strength. To the control of vital
functions PA: 100/60 FC: 82x ’FR: 23x’ T: 38 ° SO2: 98%. Anthropometric measurements
Weight: x Height: 1.60 mc: x
In the diagnostic stage the main diagnoses were identified: (00002): Nutritional imbalance: less
than bodily needs r / c biological factors m / p mucosal pallor, insufficient muscle tone and
weight loss with adequate consumption of nutrients (00196): Gastrointestinal motility r / c food
intolerance m / p distended abdomen and change in bowel sounds, (00008) ineffective
thermoregulation r / c disease m / p increase in body temperature above the normal range,
(00203) risk of ineffective renal perfusion r / c kidney disease, (00133): Chronic pain r / c
harmful agent m / p self-report of pain intensity using standardized scales, (00046) Risk of
deterioration of skin integrity r / c humidity, hydration and excretions, (00249 ) Risk of pressure
ulcer r / c score on the Norton scale: 13, (00004) Risk of infection r / c invasive procedure
(00148) Fear r / c learned response m / p feeling of terror.
In the planning phase the main NOC results: Nutritional status (1004), Thermoregulation (0800),
Gastrointestinal function (1015), Kidney function 0504, Pain level 2102, Tissue integrity: skin
and mucous membranes 1101, Risk control (1902 ), Fear level (1210)
Key words: Cancer, colostomy, tumor, weight loss, pressure ulcer, distended abdomen,
4
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente: Agustín Santoyo Rojas

Fecha de nacimiento:30-08- Edad:53 Sexo:M
1963
Dirección: Ferreñafe
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( x Otro hospital( ) Otro( )
)
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de Camilla ( ) Otros ( )
ruedas(x)
Peso: Estatura:1:60 PA:100760mm FC:8 FR:23x T°: 38

hg 2
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )
2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

HTA( ) DBM( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA( ) TBC( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
ESPECIFIQUE: Cáncer de
CIRUGÍA: SI ( x) NO ( ) recto interior FECHA:
2017
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:____________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE

INGRESO):
Cáncer de recto inferior+ progresión a partes blandas ERC en Hemodiálisis
5
3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Qué sabe ud. sobre su enfermedad?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( X ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( x)
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO (x) Se automedica: SI ( ) NO ( x)
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ ______________
Motivo e incumplimiento de indicaciones médicas: ________________________________________
___________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal:
Hogar:
Comunidad:
Estilos de alimentación : Dieta blanda
DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO : TALLA: 1:60 IMC:
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( X) NO( )
Apetito : Normal ( X) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: No tiene problemas para deglutir
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( )NO(X) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO( ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( X)
Blando /depresible( X)
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( )
Secas ( X)
EDEMAS SI ……/++++
NO (X)
6
Donde:
_______________________________________________________________
_______________________
DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Número de deposiciones al día:
Estreñimiento: ( )
Diarrea: ( )
Hábitos intestinales Incontinencia: ( )
Ostomía: ( X)
Espontánea ( ) SF( ) Pañal( X)
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( )
Otros:
Hematuria
Ruidos Respiratorios : Claros (X ) Sibilantes ( ) Estertores ( )
Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño: 8 horas
Problemas para dormir: SI ( ) NO( X)
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( )NO( X)
Insomnio: SI ( ) NO( X)
Pesadillas: SI ( ) NO( X)
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )X
Ayuda de otros ( 1 )
Ayuda del personal (2)
Dependiente (3)
Incapacidad parcial (4)
Incapacidad funcional
total (5)
Aparatos de ayuda: Ninguna ( X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )

Bastón ( ) Otros:_____________________________________
Sin déficit motor ( )
7
Paresia: MSD ( )MSI( )MID( )MII( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( )MSI( )MID( )MII( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( X)
Ritmo cardiaco :
RS( )TS( )BAV( ) CVP( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I( )
Pulso pedio: D ( ) I( )
Pulso femoral: D ( ) I( )
Normotensión: ( ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:
Respiración : Regular ( X) Irregular ( ) SO2 =89
Disnea ( ) Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración : Espontánea Si ( ) No ( )
Oxígeno suplementario Si ( ) No ( )
Ventilación Mecánica Si ( ) No ( )
TET ( ) Traqueotomía ( )
FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA=
Isocóricas
Anisocóricas: D > I I >D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO : Tiempo ( X ) Espacio ( X ) Persona ( X )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x)
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver Respuesta Ocular : 4 3 2 1
anexo) Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
8
Puntaje Total : 20 Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural ( )
Medicamentos ( ) Barrera psicológica ( )
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo :
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:___________________________________________________________________________________________
__________________Tiempo::________________________
Cuidado de su persona :
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: soltero Profesión:
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( ) Otros (x)
Fuentes de apoyo : Familia ( X) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( X )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( X) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( X)
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( )
Especifique motivo: ____________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor (X )
9
Desesperanza ( ) Tristeza (X) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( ) Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no ( )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO ( )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI ( ) NO ( )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( )
Normotermia
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa
o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT

Agudo
DOLOR Crónico (X)
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO ( X )
VÓMITOS SI ( ) NO ( X)
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ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS
Criterio Observad Clasificación Puntuación
o
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del √ A la presión 2
Dedo
No abre los ojos no hay factor √ Ninguna 1
que interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
Local
RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, √ orientado 5
lugar y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
Comunicación
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
11
Comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las Normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las Anormal
Características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
Interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV
Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo
ESCALA DE ROSENBERG
Escala de Rosenberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos

en igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría
de la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
12
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media

C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP
Total: 13
13
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
Tratamiento medico
DB para paciente nefrópata + CFV c/8 h + BH c/ 8 h

Dextrosa 5% 1000 cc+ H (2) 10 gts
Ranitidina 50 mg EV c/ 8h
Tramadol 50 mg EV PRN Dolor
Dimenhidrinato 5 mg EV 30 min antes de tramadol
SS H U C. P. Hepático, electrolitos
14
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.
Adulto maduro de iniciales ASR de 53 años de edad, sexo masculino procedente de

Ferreñafe ingresa por el servicio de emergencia en silla de ruedas, diagnosticado de
cáncer del recto inferior en el 2017 post-operado de colostomía hace dos años, recibió
quimioterapia incompleta, se encuentra en su sexto día de hospitalización en la cama
402-B del Servicio de Cirugía General lado A del Hospital Regional Lambayeque,
despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, facie pálida con diagnostico
medico Cáncer de recto inferior + progresión a partes blandas, ERC tratamiento en
Hemodiálisis.
Al examen físico se le observa palidez extrema y piel seca, presencia de vía endovenosa
en miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc + H (2) 10 gts, presenta
una cicatriz que abarca la región del epigastrio e hipogastrio, abdomen poco distendido,
globuloso, con ruidos hidroaéreos disminuidos, presencia de colostomía en la parte
izquierda, cubierta con bolsa con contenido intestinal con aproximadamente 50 cc,
presenta una tumoración inter glútea de aprox. 20 x 20 cm., paciente hace uso de pañal,
con hematuria, fuerza muscular disminuida.
Al control de funciones vitales PA: 100/60 FC: 82x’ FR: 23x’ T: 38° SO2: 98%. Medidas
antropométricas Peso: x Estatura: 1.60 mc: x
Según Escala de EVA se obtuvo 8 dolor intenso y según Escala de Norton obtuvo un
puntaje de 13
A la entrevista paciente refiere sentir temor y tristeza, refiere disminución de peso en los
últimos 6 meses.
15
1.3 AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN/DETECTAR UN PATRÓN
DATOS
DOMINIO DATOS OBJETIVOS
SUBJETIVOS
Dominio 2: Nutrición Palidez extrema Refiere
Piel seca disminución de
Fuerza muscular disminuida peso en los
últimos 6 meses
Dominio 11: Seguridad T:38°
/protección
Dominio 12: Dolor crónico Escala de EVA: 8
Dominio 3: Eliminación e Abdomen poco distendido y
intercambio globuloso
Ruidos hidroaéreos disminuidos
Dominio 9: Paciente refiere
Afrontamiento/tolerancia sentir temor y
al estrés tristeza
Dominio 11: Seguridad y Escala de Norton: 13
protección Piel seca
Dominio 11: Seguridad y Presencia de colostomía en la parte
protección izquierda, cubierta con bolsa con
contenido intestinal con
aproximadamente 50 cc
Dominio 4: Paciente hace uso de pañal con
Actividad/reposo hematuria
T: 38°
Dominio 11: Seguridad y Presencia de vía endovenosa en
protección miembro superior izquierdo
Presencia de colostomía en la parte
izquierda, cubierta con bolsa con
contenido intestinal con
16
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
ETIQUETA
DOMINIO DATOS CLASE
DIAGNOSTICA
Dominio 2: Nutrición Palidez extrema Clase 1: Ingestión (00002):
Piel seca Desequilibrio
Fuerza muscular nutricional: inferior
disminuida a las necesidades
Refiere disminución corporales
de peso en los
últimos 6 meses
Dominio 11: T:38° Clase 6: (00008)
Seguridad Termorregulación Termorregulación
/protección ineficaz
Dominio 12: Confort Escala de EVA: 8 Clase 1: Confort (00133): Dolor
físico crónico
Dominio 3: Abdomen poco Clase 2: Función (00196): Motilidad
Eliminación e distendido y gastrointestinal gastrointestinal
intercambio globuloso disfuncional
Ruidos hidroaéreos
disminuidos
Dominio 9: Paciente refiere Clase 2: (00148) Temor
Afrontamiento/tolera sentir temor y Respuestas de
ncia al estrés tristeza afrontamiento
Dominio 11: Escala de Norton: Clase 2: Lesión (00249) Riesgo de
Seguridad y 13 física úlcera por presión
protección Piel seca
Dominio 11: Presencia de Clase 2: Lesión (00047)

Seguridad y colostomía en la física deterioro de la
protección parte izquierda, integridad cutánea
cubierta con bolsa
con contenido
intestinal con
17
aproximadamente
50 cc
Dominio 4: Paciente hace uso Clase 4: (00203) Riesgo de

Actividad/reposo de pañal con Respuestas perfusión renal
hematuria cardiovasculares/pul ineficaz
T: 38° monares
Dominio 11: Presencia de vía Clase 1: Infección (00004) Riesgo de
Seguridad y endovenosa en infección
protección miembro superior
izquierdo
Presencia de
colostomía en la
parte izquierda,
cubierta con bolsa
con contenido
intestinal con
aproximadamente
50 cc
18
1.5 VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿Cuáles son los ¿Qué riesgos se
características factores relacionados podrían
definitorias que o problemas presentar si la
evidencia el asociados que están respuesta
problema? ocasionando el humana no es
problema? tratada a
tiempo?
La alimentación del ser Los términos El estado nutricional Los riesgos que
humano es una alimentación y de una persona se podrían
necesidad vital, ya que nutrición no pueden refleja el equilibrio asociar a un
la supervivencia ser considerados existente entre los desequilibrio
humana no es posible como sinónimos. La requerimientos de nutricional son
sin la ingestión de alimentación es la nutrientes y energía pérdida de peso,
algún tipo de nutriente. consecuencia de del cuerpo y la que puede ser
Las células orgánicas una serie de actos ingestión real de resultado de una
requieren de una voluntarios y alimentos. En menor ingestión
nutrición adecuada conscientes que consecuencia, o absorción de
para su funcionamiento terminan con la depende de tres alimentos,
óptimo y todos los deglución del factores principales: mayores
aparatos y sistemas del alimento. A partir de las necesidades de requerimientos
organismo pueden este momento se nutrientes y energía metabólicos o
enfermar por habla de nutrición, del individuo, su una
problemas entendida como la ingestión de alimento combinación de
nutricionales. En el actividad y la eficacia de sus éstos, uñas
caso del señor ASR de involuntaria de procesos corporales frágiles y
53 años de edad al digestión, absorción, para absorber, pálidas, ceguera
ingresar al servicio de transporte a los almacenar, utilizar y nocturna
emergencia del tejidos y utilización excretar (Kozier y (deficiencia de
Hospital Regional de por las células de Erb, 1986). En el vitamina A),
Lambayeque se las sustancias caso de estudio el lengua magenta
evidencio palidez nutritivas contenidas señor ARS es post- (deficiencia de
extrema, piel seca, en los alimentos. En operado de vitamina B),
fuerza muscular el señor ARS se colostomía. El encías
disminuida, DB para evidencia palidez objetivo básico de la sangrantes
paciente nefrópata y extrema, piel seca y digestión y la (deficiencia de
refiere disminución de disminución de peso absorción consiste en vitamina C),
peso en los últimos 6 en los últimos 6 proporcionar los descenso de
meses, podemos meses Cuando no nutrimentos reflejos y
concluir que se existe patología esenciales a las confusión
encuentra alterada la alguna, la nutrición células a fin de mental e
necesidad de nutrición. humana depende de mantener la vida. irritabilidad.
Que se incluye en el la alimentación, en
dominio 2: nutrición, este caso el señor
clase 1 es post-operado de
colostomía
Kozier & Erb 8°ed.
Fundamentos de Vol II Kozier & Erb 8°ed. Fundamentos
Enfermería 2°ed. Vol II de Enfermería
2°ed.
19
¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿Cuáles son los ¿Qué riesgos
características factores relacionados se podrían
definitorias que o problemas presentar si la
evidencia el problema? asociados que están respuesta
ocasionando el humana no es
problema? tratada a
tiempo?
La temperatura corporal El sistema que regula la Los signos clínicos de Las intervenciones
refleja el equilibrio entre la temperatura corporal la fiebre varían según de enfermería en
producción y la pérdida de consta de tres partes el comienzo, la un paciente con
calor del organismo, y se principales: sensores en evolución y la fase de fiebre tienen por
mide en unidades de calor la periferia y en el disminución en que se objeto apoyar los
llamadas grados. Existen centro, un sistema de encuentra los signos. procesos
dos clases de integración en el Estos signos aparecen fisiológicos
temperatura corporal: la hipotálamo y un sistema como consecuencia de normales del
temperatura central y la efector que ajusta la los cambios en el organismo,
superficial. La producción y la pérdida punto de ajuste del proporcionar
temperatura central es la de calor. Los sensores mecanismo de control bienestar y evitar
que tienen los tejidos cutáneos detectan el frío de la temperatura las complicaciones.
profundos del cuerpo, con mayor eficiencia que regulado por el Durante la
tales como los de las el calor. Cuando la piel hipotálamo. En evolución de la
cavidades torácica y de todo el cuerpo se condiciones normales, fiebre, el personal
abdominal, y permanece enfría, se ponen en cuando la temperatura de enfermería debe
relativamente constante. marcha tres procesos central sube, aumenta controlar
La temperatura central fisiológicos cuya misión la velocidad de pérdida estrechamente las
normal del cuerpo es aumentar la de calor, lo que hace constantes vitales
corresponde en realidad a temperatura corporal: que la temperatura del paciente. Las
un intervalo de Temblor, que aumenta vuelva a caer hacia el medidas de
temperaturas. La la producción de calor. valor del punto de enfermería durante
temperatura superficial es Inhibición de la ajuste. Por el contrario, la fase de
de la de la piel, el tejido sudoración para cuando la temperatura escalofrío tienen
subcutáneo y la grasa, disminuir la pérdida de central desciende, la por objeto disminuir
que, al contrario que la calor. Vasoconstricción, velocidad de la pérdida del calor
central, se eleva y que también reduce la producción de calor del paciente. En
desciende en respuesta al pérdida de calor. El aumenta y la ese momento, los
entorno. El cuerpo sistema de integración temperatura se eleva procesos
produce calor de forma hipotalámico, el órgano acercándose al punto fisiológicos del
continua como producto que controla la de ajuste. Sin organismo intentan
final del metabolismo. En temperatura central, se embargo, en la fiebre, elevar la
el caso del señor ASR de encuentra situado en el el punto de ajuste del temperatura central
53 años de edad al área preóptica del termostato hasta el nuevo
ingresar al servicio de hipotálamo. Cuando los hipotalámico cambia punto de ajuste de
emergencia del Hospital sensores del hipotálamo de forma brusca desde la temperatura. En
Regional de Lambayeque detectan calor, envían su nivel normal a uno las fases de rubor o
se evidencio T:38°, señales cuyo objeto es superior (p. ej., a 39,5 de crisis, los
podemos concluir que se disminuir la temperatura, °C) debido a los procesos
encuentra alterado el es decir, reducir la efectos de la corporales intentan
dominio 11: producción de calor y destrucción de tejido, reducir la
Seguridad/protección, aumentar su pérdida de las sustancias temperatura central
clase 6 pirógenas o de la a la normal o baja
deshidratación sobre el del punto de ajuste.
Fundamentos de hipotálamo
Enfermería 2°ed.
Fundamentos
Kozier & Erb 8°ed. Vol
II de Enfermería
Kozier & Erb 8°ed. 2°ed.
Vol II
20
características factores relacionados o podrían
definitorias que problemas asociados presentar si la
evidencia el que están ocasionando respuesta
problema? el problema? humana no es
tratada a
tiempo?
El dolor es «una El dolor intenso o Las respuestas Los riesgos que
experiencia sensorial persistente afecta a fisiológicas varían con se podrían
y emocional todos los sistemas el origen y duración del asociar a un
desagradable aso- corporales, dolor. Al inicio del dolor dolor crónico
ciada con un daño provocando agudo se estimula el son: cambiar la
tisular real o potencial, problemas de salud sistema nervioso forma en que el
o que se describe en potencialmente simpático, con lo que paciente
térmi- nos de este graves a la vez que aumenta la presión procesa
daño» (American Pain aumenta el riesgo arterial, el pulso, la información
Society[APS], 2003). de complicaciones, frecuencia respiratoria, relacionada con
El sistema nervioso retrasa la curación la palidez, sudoración y éste y otros
periférico incluye y acelera la dilatación pupilar. El temas, al centrar
neuronas sensoriales progresión de las cuerpo no mantiene la atención en
primarias dolencias mortales este aumento simpático los signos
especializadas que (Arnstein, 2003). durante mucho tiempo físicos. Así
detectan situaciones En el señor ARS se y, por tanto, el sistema como los
mecánicas, térmicas o evidencia según nervioso simpático se factores físicos
químicas asociadas a escala de EVA: 8. adapta, haciendo que pueden afectar
un posible daño El dolor intenso las respuestas el estado
tisular. Cuando estos persistente cambia fisiológicas sean menos psicológico del
nociceptores se el sistema nervioso evidentes, o incluso paciente, los
activan, estas señales de tal forma que el ausentes. La ausencia psicológicos
deben ser traducidas y dolor se intensifica, de las respuestas pueden alterar
transmitidas a la se disemina y se fisiológicas es más su estado de
columna y el cerebro, prolonga, con el probable en personas ánimo, su
donde las señales se riesgo de con dolor crónico, por capacidad de
modifican antes de desarrollar la adaptación del afrontamiento y
que sean entendidas y síndromes de dolor sistema nervioso la nocicepción
«sentidas» finalmente. crónico incurable. A autónomo. (sensación de
En el caso del señor partir de las 24 dolor).
ASR de 53 años de horas, el dolor
edad al ingresar al intenso persistente
servicio de y no aliviado induce
emergencia del cambios en la
Hospital Regional de estructura y función
Lambayeque se del sistema
evidencio según nervioso de tal
escala de EVA: 8, forma que se
podemos concluir que prolonga e
se encuentra alterado intensifica el dolor.
el dominio 12: Confort,
clase 1
Kozier & Erb 8°ed. Kozier & Erb 8°ed.
Vol II Vol II Kozier & Erb 8°ed. Vol Kozier & Erb
II 8°ed. Vol II
21
¿Qué problema ¿Cuáles son las ¿Cuáles son los ¿Qué riesgos se
tiene? características factores relacionados podrían presentar
definitorias que o problemas si la respuesta
evidencia el problema? asociados que están humana no es
ocasionando el tratada a tiempo?
problema?
Durante el proceso El intestino grueso se El colon recibe los Los riesgos que
de la digestión, los extiende desde la productos de la se podrían asociar
alimentos y válvula ileocecal digestión en forma a una motilidad
líquidos ingeridos (ileocólica), que se semilíquida, los gastrointestinal
se mezclan y encuentra entre el procesa más y son:
procesan, se intestino delgado y el transporta hasta el cuando los
seleccionan y intestino grueso, hasta recto los desechos reflejos de la
absorben los el ano. El colon resultantes para defecación normal
nutrientes para ser (intestino grueso) en el eliminarlos por el se inhiben o no
utilizados por los adulto mide en torno a ano. En el colon se son atendidos,
tejidos del cuerpo y 125-150 cm de largo y absorbe gran parte venciendo el
se eliminan los consta de siete partes: de agua, de tal impulso por
líquidos y residuos ciego, colon manera que a contracción
de alimentos que ascendente y medida que los muscular
no son descendente, colon productos de voluntaria, el recto
aprovechados por transverso, colon desecho siguen su se ajusta al
el organismo, sigmoide, recto y ano. curso, toman una aumento de
como desechos del Las funciones forma semisólida, y tensión, o incluso
metabolismo principales del colon por último sólida. puede retroceder
celular. La son la absorción de Durante el proceso las heces al
eliminación agua y nutrientes, la se absorben los sigmoide. Si esto
intestinal se realiza protección con moco de iones de sodio y se realiza con
a través del recto y la pared intestinal y la cloruro y se eliminan frecuencia, estos
ano por medio de eliminación de las los de potasio y reflejos
las heces. Las heces bicarbonato. Los condicionados
heces son una La cantidad de heces patrones de tienden a ser cada
masa sólida depende del alimento defecación varían en vez más débiles, e
constituida por ingerido, en particular las distintas etapas incluso pueden
alimentos no de la cantidad de masa de la vida. Las perderse, así
digeridos, celulosa, y líquido que haya en la circunstancias de la como también la
secreciones dieta. En el adulto dieta, ingreso y incontinencia es
intestinales y medio, alrededor de pérdida de líquidos, un problema que
hepáticas, sales 450 ml de quimo entran actividad, factores angustia al
orgánicas, células en el ciego diariamente, psicológicos, estilo paciente, y a la
epiteliales, todo el cual, menos 100 de vida, larga puede
bacterias y agua. ml, se reabsorbe en el medicamentos y producir
En el paciente intestino grueso. Esta procedimientos aislamiento social.
ASR de 23 años se cantidad restante se médicos también Fundamentos de
evidencia elimina en las heces. afectan a la Enfermería 2°ed.
abdomen poco Kozier & Erb 8°ed. Vol defecación.
distendido, II
globuloso, con
ruidos hidroaéreos Kozier & Erb 8°ed.
disminuidos Vol II
podemos concluir
que se encuentra
alterada la
necesidad
22
gastrointestinal.
Que se incluye en
el dominio 3:
eliminación e
intercambio, clase
2
Fundamentos de
Enfermería 2°ed.
23
características factores podrían
definitorias que relacionados o presentar si la
evidencia el problemas respuesta
problema? asociados que humana no es
están tratada a
ocasionando el tiempo?
problema?
El miedo es una La conducta de El principal Los riesgos que
emoción o sentimiento enfermedad, un efecto de la se podrían
de aprensión mecanismo de noradrenalina es asociar al temor
desencadenado por un afrontamiento, reducir el flujo y tristeza son:
peligro, por el dolor o consiste en la forma sanguíneo de las personas
por otra amenaza en que las personas los riñones y enfermas
percibida inminente o describen, vigilan e aumentar la pueden
aparente. El miedo se interpretan sus secreción de experimentar
puede producir en síntomas, adoptan renina. La cambios
respuesta a algo que ya acciones para renina es una conductuales y
ha ocurrido, en ponerles remedio y enzima que emocionales,
respuesta a una usan el sistema de hidroliza una de cambios en su
amenaza inmediata o atención sanitaria. El las proteínas de autoconcepto y
actual, o en respuesta a modo en que se la sangre para en la imagen
algo que la persona comporta un producir corporal, y
piensa que ocurrirá. En individuo enfermo es angiotensina. La cambios en su
el paciente ASR de 53 muy personal y angiotensina estilo de vida, la
años de edad se depende de muchas tiende a ansiedad, el
evidencia temor y variables, entre ellas aumentar la temor, la ira, el
tristeza, podemos la edad, el sexo, la presión arterial abandono, el
concluir que se profesión, el nivel mediante la rechazo, una
encuentra alterada la socioeconómico, la constricción de sensación de
necesidad religión, el origen las arteriolas. La desesperación y
afrontamiento. Que se étnico, la estabilidad suma de todos sentimientos de
incluye en el dominio 9: psicológica, la estos efectos de impotencia son
Afrontamiento/tolerancia personalidad, la las hormonas respuestas
al estrés educación y los suprarrenales habituales a las
modos de permite que la enfermedades
afrontamiento. Los persona realice graves o
indicadores una actividad discapacitantes
cognitivos del estrés física mucho
son respuestas del más intensa de
pensamiento que lo que sería
incluyen resolución posible en otro
de problemas, caso. Entonces
estructuración, la persona está
autocontrol o preparada para
autodisciplina, «luchar o huir».
supresión y fantasía Esta respuesta
primaria es
breve y dura
desde 1 minuto
hasta 24 horas
Fundamentos de Kozier & Erb
Kozier & Erb 8°ed. Vol Enfermería 2°ed. Kozier & Erb 8°ed. Vol II
II 8°ed. Vol II
24
¿Cuáles son los factores de
¿Qué vulnerabilidad o riesgo riesgo o problemas asociados ¿Cuál sería la respuesta
tiene? que indicarían el riesgo de humana?
alteración?
Las úlceras por presión Hay diversos factores que La hemorragia es la cierta
antes se llamaban contribuyen a la salida de sangre de una
úlceras por decúbito, formación de las úlceras herida es normal. Pero la
úlceras dolorosas o por presión: la hemorragia (sangrado
úlceras de cama. Una inmovilidad o la masivo) es anormal. Un
úlcera por presión es inactividad, la mala coágulo desalojado, un
cualquier lesión nutrición, la in- punto deslizado o una
provocada por una continencia fecal y erosión de un vaso
presión continua (una urinaria, la afectación del sanguíneo pueden
fuerza descendente que estado mental, la producir una hemorragia
comprime una zona del disminución de la grave y la infección La
cuerpo) que produce el sensibilidad, el calor contaminación de una
daño del Las úlceras por corporal excesivo, la superficie de la herida
presión se deben a una edad avanza- da y la con microorganismos
isquemia localizada, una presencia de ciertas (colonización) es un
deficiencia del aporte enfermedades crónicas. resultado inevitable. El
sanguíneo al tejido. tejido Otros dos factores que vendaje y la frecuencia
subyacente. Las úlceras suelen actuar junto a la de cambio deben apoyar
por presión son un presión y que producen la existencia de humedad
problema en los ámbitos úlceras por presión son la en el lecho de la herida.
de la asistencia a fricción y la fuerza de Los lechos de las heridas
pacientes agudos y cizallamiento. La fricción que son demasiado se-
crónicos, incluida la es una fuerza que actúa cos o se manipulan no
asistencia domiciliaria En en paralelo a la superficie curan a menudo.
el paciente ASR de 53 de la piel. Por ejemplo,
años de edad se las sábanas que se frotan
evidencia piel seca y con la piel crean fricción.
según Escala de Norton: La fricción puede raspar
13, podemos concluir que la piel, es decir, eliminar
se encuentra alterada la las capas superficiales, lo
necesidad de protección. que la hace más
Que se incluye en el propensa a la rotura. La Kozier & Erb 8°ed. Vol II
dominio 11: fuerza de cizallamiento es
Seguridad/protección, una combinación de
clase 2 fricción y presión. Suele
Kozier & Erb 8°ed. Vol II ocurrir cuando un
paciente adopta la
posición de Fowler en la
cama
Kozier & Erb 8°ed. Vol II
25
¿Qué vulnerabilidad o riesgo ¿Cuáles son los factores de ¿Cuál sería la respuesta
tiene riesgo o problemas humana?
asociados que indicarían el
riesgo de alteración?
La piel es el órgano más Los factores internos La infección es una
extenso del cuerpo y como la genética, la complicación
desempeña numerosas edad y la salud sub- relativamente
funciones importantes en el yacente del individuo, frecuente de la
mantenimiento de la salud y así como factores cicatrización de la
la protección frente a las externos como la herida que debe
lesiones. La herencia y la actividad influyen en el atenderse con
genética determinan aspecto y la integridad prontitud, porque
muchos aspectos de la piel de la piel. La herencia puede propiciar una
de una persona, como su y la genética invasión bacteriana
color, la sensibilidad a la luz determinan muchos que se propaga a los
solar y la alergia. aspectos de la piel de tejidos circundantes.
La edad influye en la una persona, como su Los signos de una
integridad cutánea en que la color, la sensibilidad a posible infección
piel de las personas muy la luz solar y la alergia. incluyen: eritema y
jóvenes y muy mayores es La edad influye en la calor en los bordes y el
más frágil y más susceptible integridad cutánea en tejido alrededor de la
a dañarse que la de la que la piel de las herida, fiebre, edema,
mayoría de los adultos. personas muy jóvenes dolor (o un aumento
En el paciente ASR de 23 y muy mayores es más repentino del dolor),
años se evidencia Presencia frágil y más susceptible pus. aumento del
de colostomía en la parte a dañarse que la de la exudado o un cambio
izquierda, cubierta con bolsa mayoría de los adultos. en su color, olor,
con contenido intestinal con Sin embargo, las cambio de color del
aproximadamente 50 cc y heridas suelen curarse tejido de granulación,
una cicatriz que abarca la con mayor rapidez en anomalías adicionales
región del epigastrio e los lactantes y en los de la herida o falta de
hipogastrio, podemos niños. Muchas avance hacia la
concluir que se encuentra enfermedades crónicas cicatrización.
alterada la necesidad de la y sus tratamientos
integridad de la piel. Que se afectan a la integridad
incluye en el dominio 11: cutánea
Seguridad/protección, clase
2
Kozier & Erb 8°ed. Vol II Fundamentos de Fundamentos de

Enfermería 2°ed. Enfermería 2°ed.
26
tiene? riesgo o problemas asociados humana?
que indicarían el riesgo de
alteración?
La enfermedad renal crónica Marcadores de daño renal Ante una hematuria leve, sin la
(ERC) es el funcionamiento Proteinuria persistente, apreciación de grandes
anormal de los riñones por alteraciones del sedimento coágulos, y sin repercusión
más de 3 meses o la urinario (microhematuria
hemodinámica tras haberle
alteración estructural de los persistente, presencia
mismos. La hematuria se persistente de leucocitos, realizado las analíticas
define como la presencia de presencia de cilindros correspondientes, el
sangre en la orina, y eritrocitarios o leucocitarios) y tratamiento puede bastar con
específicamente a la resultados anormales de adoptar medidas paliativas
presencia de 3 o más estudios por imágenes tales como recomendación de
hematíes en un sedimento (presencia en la ecografía de beber bastante líquido para
urinario. El lugar de cicatrices renales, riñones
evitar la formación de
procedencia de la sangre pequeños o quistes renales
puede ser de cualquier múltiples y bilaterales que coágulos en el interior de la
estructura del aparato puedan corresponder a vejiga, y que se acompañe de
urinario; riñones, uréteres, enfermedad poliquística). La reposo relativo del paciente y
vejiga, próstata, y hay que duración de la hematuria tratamiento en ocasiones con
distinguirla del sangrado que puede ser variable, desde sustancias coagulantes tales
aparece a través del meato aquellas de aparición fugaz como el ácido épsilon
uretral sin estar relacionado que a veces se presentan en
aminocapróico ó ácido
con la micción, que una sola micción, hasta
denominaremos uretrorragia, aquellas hematurias trenexámico, el asociar
y cuyo origen estaría persistentes, prolongadas, que antibióticos dependerá de la
localizado en algún punto por se mantienen a veces durante clínica asociada que presente
debajo del esfínter externo meses y aún años. Por su el paciente ó si aparece
de la uretra. También hay aparición la hematuria puede bacteriuria en la analítica. Si
que distinguirla del sangrado ser espontánea, apareciendo
nos encontramos con una
vaginal en la mujer, que bruscamente sin motivo
procede de su aparato conocido, son las hematurias hematuria copiosa con ó sin
genital interno y que en de aparición aparentemente coágulos, tendremos que
múltiples ocasiones no saben caprichosas propias de los colocar sonda uretral, extraer
aclarar su lugar de tumores. La desaparición coágulos y lavado continuo
procedencia ya que se dan también puede ser brusca y vesical con suero fisiológico
cuenta en el momento de la caprichosa, pasando de una para evitar la formación de
micción al encontrar micción francamente hemática
coágulos y garantizar la
manchado de sangre el a otra siguiente de aspecto
recipiente donde han totalmente claro. función miccional del paciente.
orinado. En el paciente ARS Al mismo tiempo se le
de 53 años, se evidencia uso Kozier & Erb 8°ed. Vol II realizará control analítico para
de pañal con hematuria. Que valorar intensidad del proceso
se incluye en el DOMINIO 4: y por si hubiera que
Actividad/reposo, clase 4
transfundir.
27
tiene? riesgo o problemas asociados humana?
que indicarían el riesgo de
alteración?
Para que ocurra la Los microrganismos Los pacientes están

infección exógena debe colonizadores compiten con colonizados o infectados
existir: un reservorio del las nuevas células compiten por microorganismos que
agente infeccioso (lugar con las nuevas células por son diseminados
donde se mantiene el
el oxígeno y la nutrición, principalmente por
microorganismo con
capacidad de cuando los contacto a través del
replicación), una fuente microorganismos que personal de salud
(sitio desde el cual el colonizan la herida se (infección cruzada). La
paciente adquiere el multiplican en exceso o flora de estos pacientes
agente infeccioso), un invaden los tejidos, aparece tiende a cambiar
mecanismo de la infección. Es frecuente rápidamente a favor de
transmisión (mecanismo
que el acceso esté dado por microorganismos inusuales
por el cual el paciente
adquiere la infección) y instrumentos invasivos que en la comunidad y de
una puerta de entrada. alteran las defensas del mayor resistencia a los
En el paciente ARS de huésped y constituyen antibióticos. Las puertas
53 años, se evidencia reservorios para la de entrada al organismo
presencia de vía persistencia y multiplicación del paciente pueden ser: la
endovenosa en miembro de los microorganismos. orofaringe y el tracto
superior izquierdo
respiratorio, el ojo, la piel y
perfundiendo Dextrosa
5% 1000 cc + H (2) 10 las mucosas, la uretra, el
gts y presencia de tracto genital, el tracto
colostomía en la parte digestivo
izquierda, cubierta con
bolsa con contenido
intestinal con
Que se incluye en el
DOMINIO 11:
Seguridad/Protección,
clase 1

28
1.7. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS
ETIQUETA: (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades

metabólicas
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
Palidez extrema Palidez de mucosas
Piel seca Tono muscular insuficiente
Fuerza muscular disminuida
Pérdida de peso con consumo adecuado de
Refiere disminución de peso en los últimos 6 nutrientes
meses
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
Paciente pos-operado de colostomía Factores biológicos
Diagnóstico de Enfermería: (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

corporales r/c factores biológicos m/p palidez externa, piel seca, fuerza muscular disminuida
y Refiere disminución de peso en los últimos 6 meses.
29
ETIQUETA: (00008) Termorregulación ineficaz
Dominio 11: Seguridad /protección

Clase 6: Termorregulación
DEFINICIÓN: Fluctuación de la temperatura ante la hipotermia y la hipertermia
Aumento de la temperatura corporal por

T:38° encima del rango normal

Hematuria, ERC Enfermedad
Diagnóstico de Enfermería: (00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p

fluctuación de la temperatura corporal por encima y por debajo del rango normal
30
ETIQUETA: (00133): Dolor crónico
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión

tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Studyy of
Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave sin un final anticipado o
previsible con una duración superior a tres meses
Escala de EVA: 8 Autoinforme de intensidad del dolor usando

escalas estandarizadas

Cáncer de recto inferior y colostomía Agente lesivo
(00133): Dolor crónico r/c agente lesivo físico m/p autoinforme de las características del
dolor usando un instrumento estandarizado
ETIQUETA: (00196): Motilidad gastrointestinal disfuncional
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
DEFINICIÓN: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el

sistema gastrointestinal
Abdomen poco distendido y globuloso Abdomen distendido

Ruidos hidroaéreos disminuidos Cambio en los ruidos intestinales
Dieta blanda por colostomía Intolerancia alimentaria
(00196): Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria m/p abdomen poco
distendido y globuloso, ruidos hidroaéreos disminuidos.
31
ETIQUETA: (00148) Temor
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce

conscientemente como un peligro
Paciente refiere sentir temor y tristeza Sentimiento de terror

Conocimiento de la patología Respuesta aprendida
(00148) Temor r/c respuesta aprendida m/p sentimiento de terror
32
ETIQUETA: (00249) Riesgo de úlcera por presión
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física
DEFINICIÓN: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede

comprometer la salud

Escala de Norton: 13 Puntuación en la escala de Norton: 13
(00249) Riesgo de úlcera por presión r/c puntuación en la escala de Norton: 13
ETIQUETA: (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
DEFINICIÓN: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede


Presencia de bolsa de colostomía Humedad

Hidratación
Excreciones
(00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, hidratación y excreciones
33
ETIQUETA: (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DEFINICIÓN: Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea renal, que puede


Colostomía con pañal con hematuria Enfermedad renal
(00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c enfermedad renal
ETIQUETA: (00004) Riesgo de infección
Clase 1: Infección
DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismo patógenos, que

puede comprometer la salud

Procedimiento invasivo
Vía endovenosa y bolsa de colostomía
(00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
34
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
Diagnóstico de Enfermería: (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las

necesidades corporales r/c factores biológicos m/p palidez de mucosas, tono
muscular insuficiente y pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes
Problema Etiología Signos y

síntomas
• Etiqueta
• Factor •Características
Diagnostica: definitorias:
(00002): relacionado:
Palidez extrema,
Desequilibrio Factores piel seca, fuerza
nutricional: biologicos muscular
inferior a las disminuida y
necesidades refiere
corporales disminución de
peso en los
últimos 6 meses
DOMINIO 11: Seguridad y protección

CLASE 6: Termorregulación
Diagnóstico de Enfermería: (00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p

aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal
Etiología Signos y
Problema síntomas
• Etiqueta • Factor •Características
relacionado: T:38°
Diagnostica:
(00008) enfermedad
Termorregula
ción ineficaz
35
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Diagnóstico de Enfermería: (00133): Dolor crónico r/c agente lesivo m/p

autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas
Etiología Signos y
Problema síntomas
relacionado: definitorias:
Diagnostica: Escala de EVA: 8
(00133): Agente lesivo
Dolor crónico
Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal
Diagnóstico de Enfermería: (00196): Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c

intolerancia alimentaria m/p abdomen distendido y cambio en los ruidos intestinales
Etiología Signos y
Problema síntomas
Diagnostica: Abdomen poco
(00196): intolerancia distendido y
Motilidad alimentaria globuloso,
gastrointestin ruidos
al hidroaéreos
disminuidos
36
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Diagnóstico de Enfermería: (00148) Temor r/c respuesta aprendida m/p

sentimiento de terror
Etiología Signos y
Problema síntomas
Diagnostica: Paciente refiere
(00148) respuesta sentir temor y
Temor aprendida tristeza

Diagnóstico de Enfermería: (00249) Riesgo de úlcera por presión r/c puntuación

en la escala de Norton: 13
Problema Etiología
• Riesgo de
……Etiqueta • Factores de riesgo :
Diagnostica: puntuación en la
(00249) Riesgo de escala de Norton: 13
úlcera por presión
37
Diagnóstico de Enfermería: (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

r/c humedad, hidratación y excreciones
Problema Etiología
• Riesgo de
Diagnostica: humedad, hidratación
(00046) Riesgo de y excreciones
deterioro de la
integridad cutánea

Diagnóstico de Enfermería: (00206) Riesgo de sangrado r/c afección

gastrointestinal
Problema Etiología
• Riesgo de
Diagnostica: afección
(00206) Riesgo de gastrointestinal
sangrado
38
Clase 1: Infección
Diagnóstico de Enfermería:
Problema Etiología
• Riesgo de
Diagnostica: procedimiento invasivo
(00004) Riesgo de
infección
39
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
1. (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c

factores biológicos m/p palidez de mucosas, tono muscular insuficiente y
pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes
2. (00196): Motilidad gastrointestinal r/c intolerancia alimentaria m/p abdomen
distendido y cambio en los ruidos intestinales
3. (00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p aumento de la
temperatura corporal por encima del rango normal
4. (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c enfermedad renal
5. (00133): Dolor crónico r/c agente lesivo físico m/p autoinforme de intensidad
del dolor usando escalas estandarizadas
6. (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, hidratación
y excreciones
7. (00249) Riesgo de úlcera por presión r/c puntuación en la escala de Norton:
13
8. (00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
9. (00148) Temor r/c respuesta aprendida m/p sentimiento de terror
40
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1 Plan de cuidado
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento

Enfermería NOC Enfermería Científico
NIC
(00002): NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004) 1100 Manejo de la Los cambios de las
Desequilibrio Dominio: Salud fisiológica (II), clase: Digestión y nutrición mediciones
nutricional: nutrición (K) antropométricas a
inferior a las Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y Proporcionar y menudo se
necesidades absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas fomentar una ingesta producen
corporales r/c Escala de medición: Desviación grave del rango equilibrada de lentamente y
factores normal a sin desviación del rango normal nutrientes reflejan los cambios
biológicos Valor actual: 2 crónicos del estado
Actividades:
m/p palidez de Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5 nutricional más que
mucosas, Determinar el estado los agudos. Por
tono muscular Indicadores DesviaciónDesviaciónDesviación DesviaciónSin
grave del sustancial moderada leve del Desviación
nutricional del paciente y tanto, se usan para
insuficiente y rango del rangodel rango rango su capacidad para vigilar la evolución
pérdida de normal normal normal normal satisfacer las del paciente durante
peso con 100402 necesidades nutricionales meses o años y no
Ingesta de
consumo alimentos
durante días o
1 2 3 4 5
adecuado de semanas
nutrientes 100403
Energía 1 2 3 4 5 Kozier & Erb 8°ed.
100411 Vol II
Hidratación 1 2 3 4 5
Aunque la
alimentación de un
paciente lleva
tiempo, es
importante hacer
que el momento sea
agradable, eligiendo
los temas de con-
41
versación que sean
interesantes si el
Proporcionar un ambiente paciente desea
óptimo para el consumo hablar
de comida
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
El papel más
importante que
desempeña el
personal de
enfermería en la
prevención de las
alteraciones
nutricionales es
enseñar al paciente
Enseñar al paciente sobre cómo llevar una
las necesidades dieta adecuada y
dietéticas en función de promover su salud.
su enfermedad Para alcanzar este
objetivo, es
necesario ayudar a
comprender lo que
debe incluir una
dieta saludable
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Las enfermedades
pueden afectar de
manera notable los
hábitos y los deseos
en torno a la
42
alimentación por lo
tanto los alimentos
deberán tener
buena presentación
y ser apetitosos,
Asegurarse de que la además de estar a
comida se sirva de forma la temperatura
atractiva y a lacorrecta para la
temperatura más ganancia de peso
adecuada para el
Kozier & Erb 8°ed.
consumo optimo Vol II
6490 Monitorización Los pacientes con

nutricional deficiencias
nutrimentales suelen
Recogida y análisis de experimentar
los datos del paciente pérdida de peso,
referentes a la ingesta que puede ser
nutricional resultado de una
menor ingestión o
Actividades: absorción de
alimentos, mayores
43
Identificar los cambios requerimientos
recientes del peso metabólicos o una
corporal combinación de
éstos
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Una dolencia física,

un alimento poco
familiar o de sabor
desagradable,
factores ambientales
y psicológicos y las
molestias o dolores
físicos pueden
deprimir el apetito
de muchos
Identificar los cambios
pacientes
recientes de apetito y
actividad Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Es necesario
introducir cambios
de la dieta de un
paciente para
preparar una
exploración
especial, aumentar
o disminuir el peso,
restaurar las
deficiencias
nutricionales o
Determinar las permitir el descanso
44
recomendaciones de un órgano y
energéticas basadas en favorecer la
factores del paciente curación
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
45
NIC
Los sitios donde se
(00008) NOC: TERMORREGULACIÓN (0800) 3900 Regulación de mide con mayor
Termorregulación Dominio: Salud Fisiológica (II); Regulación la temperatura frecuencia la
ineficaz r/c metabólica (I) temperatura
enfermedad m/p Definición: Equilibrio entre la producción, la Consecución y
corporal son la
fluctuación de la ganancia y la pérdida de calor mantenimiento de
boca, el recto, la
temperatura Escala de medición: Gravemente comprometido una temperatura
corporal por axila, el tímpano y la
a no comprometido corporal dentro del
encima y por Valor actual: 2 piel sobre la arteria
rango normal
debajo del rango Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5 temporal.
normal Actividades: Kozier & Erb 8°ed.
Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No
Indicadores
comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido Vol II
080018
Comprobar la
Disminución temperatura al menos
de la
temperatura 1 2 3 4 5 cada 2 horas
cutánea Las intervenciones
de enfermería en un
080019
Hipertermia paciente con fiebre
1 2 3 4 5 tienen por objeto
apoyar los procesos
fisiológicos
normales del
organismo,
proporcionar
Controlar la presión bienestar y evitar las
arterial, el pulso y la complicaciones.
respiración Durante la evolución
de la fiebre, el
personal de
enfermería debe
controlar
estrechamente las
46
constantes vitales
del paciente.
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Los signos clínicos

de la fiebre varían
según el comienzo,
la evolución y la
fase de disminución
Observar el color y la en que se encuentra
temperatura de la piel los signos. Estos
signos aparecen
como consecuencia
de los cambios en el
punto de ajuste del
mecanismo de
control de la
temperatura
regulado por el
hipotálamo.
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Es necesario un
seguimiento
Favorecer una adecuado, por
ingesta nutricional y ejemplo, notificación
de líquidos adecuada al principal
responsable de los
cuidados,
administración de la
47
medicación o
alteración del
entorno del
paciente. Esto
incluye la
información al
paciente de cómo
reducir o elevar la
temperatura
mediante acciones
tales como el
aumento de la
ingesta de líquidos,
la tos y la
respiración profunda
o la retirada de la
cobertura excesiva.
Ajustar la Kozier & Erb 8°ed.
temperatura Vol II
ambiental a las
necesidades del
paciente Tanto los cambios
en la temperatura
ambiente como en
la interna influyen
mucho en la
temperatura de las
personas como por
ejemplo la
exposición a un
ambiente frío.
Kozier & Erb 8°ed.
48
Vol II
49
NIC
1100 Control intestinal
(00196): NOC: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL (1015)
Motilidad Dominio: Salud Fisiológica (III), Nutrición (K) Instauración y
gastrointestinal Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para mantenimiento de un
disfuncional r/c ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y patrón regular de
intolerancia eliminar productos de desecho evacuación intestinal
alimentaria m/p Escala de medición: Grave a ninguno
Actividades:
abdomen Valor actual: 1
distendido y Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5 Monitorizar las Las heces normales
cambio en los defecaciones, incluyendo están formadas por
ruidos Indicadores Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
la frecuencia, un 75% de agua y
101514 un 25% de
intestinales distensión consistencia, forma,
abdominal 1 2 3 4 5 volumen y color materiales sólidos.
Son blandas, pero
101514 están formadas, son
Dolorimiento
abdominal 1 2 3 4 5 normalmente de
101518 color marrón,
Movimientos principalmente por
bruscos
1 2 3 4 5
la presencia de
estercobilina y
urobilina que
derivan de la
bilirrubina
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Monitorizar los sonidos Los músculos
intestinales abdominales y
pélvicos débiles a
menudo no
aumentan
50
eficazmente la
presión
intrabdominal
durante la
defecación ni
controlan la
defecación
Kozier & Erb 8°ed.
Monitorizar los signos y Vol II
síntomas de diarrea,
estreñimiento e Los efectos
impactación. irritantes de las
heces diarreicas
aumentan el riesgo
de ulceraciones
cutáneas, por lo
cual la zona que
rodea la región anal
debe mantenerse
limpia y seca. El
esfuerzo asociado
al estreñimiento a
menudo se
acompaña de la
retención de la
respiración
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Tomar nota de problemas
intestinales, rutina
intestinal y uso de El uso habitual de
laxantes previos laxantes inhibe los
51
reflejos naturales de
la defecación y
parece causar el
estreñimiento, más
que curarlo. Para
obtener el volumen
fecal necesario, se
debe incluir masa
suficiente (celulosa,
fibra) en la dieta
Realizar una prueba de Kozier & Erb 8°ed.
sangre oculta en heces Vol II
Las pruebas de
sangre oculta en
heces sirven para
detectar sangre
oculta (p. ej., por un
sangrado
gastrointestinal
oculto), que puede
ser resultado de
cáncer colorrectal, y
para distinguir entre
la melena
verdadera y las
deposiciones que la
simulan.
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
52
NIC
6540 Control de Hay que tener cuidado
(00203) NOC: FUNCIÓN RENAL 0504 infecciones de asegurarse de que
Riesgo de Dominio: Salud fisiológica (II), Eliminación (F) la muestra está libre
Minimizar el contagio y en lo posible de
perfusión Definición: Capacidad de los riñones para regular los transmisión de agentes contaminación
renal ineficaz por
líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los infecciosos microorganismos
r/c productos de desecho a través de la formación de orina alrededor del meato
enfermedad Escala de medición: Grave a ninguno Actividades:
urinario. La orina
renal Valor actual: 2 recién emitida suele
Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 4 Enseñar al paciente a
obtener muestras de orina a ser ácida. La orina
Indicadores
mitad de la micción al alcalina indica un
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno primer signo de aparición de estado de alcalosis,
los síntomas infección de vías
050414
Hematuria 1 2 3 4 5
urinarias o una dieta
050422 rica en frutas y
Malestar 1 2 3 4 5 verduras. Kozier &
Erb 8°ed. Vol II
El aumento de
líquidos durante el día
aumentará la diuresis
y evitará el
crecimiento bacteriano
Fomentar ingesta de
Kozier & Erb 8°ed.
líquidos
Vol II
Muchos pacientes
pueden medir y
registrar su propia
diuresis cuando se les
explica el
procedimiento
adecuadamente y a
Instruir al paciente y a ala su vez notificar
53
familia acerca de los signos cambios.Kozier & Erb
y síntomas de infección y 8°ed. Vol II
cuando deben notificar
Es importante enseñar
al paciente a
mantener la limpieza
perineal y genital,
lavarse con agua y
jabón diariamente y
sobre los cambios
alimentarios que
Enseñar al paciente y a la favorecen la función
familia a evitar infecciones urinaria, como
consumir zumo de
arándanos, para
acidificar la orina y
reducir el riesgo de
infecciones de
repetición de las vías
urinarias, o de
formación de litiasis
urinaria cálcicaKozier
& Erb 8°ed. Vol II
54
55
NIC
1400 Manejo del dolor
(00133): Dolor NOC: NIVEL DEL DOLOR 2102
crónico r/c Dominio: Salud percibida 8V), clase: Sintomatología Alivio del dolor o
agente lesivo (V) disminución del dolor a
físico m/p Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado un nivel de tolerancia
autoinforme Escala de medición: Grave a ninguno que sea aceptable para
de las Valor actual: 1 el paciente
características Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 4 Actividades:
del dolor
usando un Indicadores Para garantizar que
Grave Sustancial Moderado Leve ninguno Realizar una valoración
instrumento el paciente recibe
210201 exhaustiva del dolor que
estandarizado alivio eficaz del
Dolor incluya la localización,
referido 1 2 3 4 5 dolor, se debe llevar
características,
a cabo una
210204 aparición/duración, valoración profunda
Duración frecuencia, calidad,
de los y precisa del dolor.
1 2 3 4 5 intensidad o gravedad del
episodios Las herramientas de
del dolor dolor y factores
valoración del dolor
200206 desencadenantes
Frotarse el en múltiples
área 1 2 3 4 5 dimensiones,
afectada proporcionan una
gama más amplia
de información
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Asegurarse de que el Si en la actualidad

paciente reciba los recibe analgésicos,
cuidados analgésicos tiene que describirte
correspondientes con exactitud cómo
los toma. Si no los
56
ha estado tomando
según las
instrucciones, quizá
necesite
capacitación
adicional sobre la
administración
adecuada
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Determinar el impacto de Las estrategias del

la experiencia del dolor paciente para
sobre la calidad de vida sobrellevar el dolor
pueden ser activas
o pasivas. Las
estrategias activas
incluyen los intentos
de desempeñarse a
pesar del dolor. Las
estrategias pasivas
contemplan
depender de otros
para ayudarse en el
control del dolor
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Las creencias de los

Explorar el conocimiento pacientes, sus
y las creencias del juicios y
paciente sobre el dolor expectativas acerca
de las
consecuencias de
57
un evento (y creer
en la capacidad
para influir en el
resultado) pueden
afectar su
capacidad para
funcionar
adecuadamente.
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Determinar el impacto de El comportamiento y

la experiencia del dolor las emociones se
sobre la calidad ven influidas por la
interpretación, así
como por los
hechos de un
evento. Esto explica
en parte por qué los
pacientes pueden
diferir mucho en sus
concepciones sobre
el dolor
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Determinar la frecuencia
necesaria para la Es necesario niciar
realización de una la exploración física
valoración de la mediante la
comodidad del paciente y observación del
poner en práctica el paciente y
comunicación, quien
58
seguimiento puede mostrar una
amplia gama de
comportamientos
para transmitir el
dolor, la angustia y
el sufrimiento.
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Proporcionar información
acerca del dolor, como La característica
causas del dolor, el más importante de
tiempo que durara y las una mala
incomodidades que se información y
esperan debido a los adaptación al dolor
procedimientos parece ser el
―catastrofismo‖
(pensamientos en
extremo negativos
sobre la dificultad de
la situación en lugar
de elegir estrategias
activas de
afrontamiento)
59
NIC
0480 Cuidados de la Los pacientes que
(00046) NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS ostomía tienen ostomías de
Riesgo de MUCOSAS 1101 derivación intestinal,
deterioro de la Dominio: Salud fisiológica (II), clase: Integridad tisular Asegurar la evacuación que usan bolsas o
integridad (L) a través de una estoma que tienen otros
cutánea r/c Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica y los cuidados del tejido problemas
humedad, normal de la piel y las membranas mucosas circundante continuados de
hidratación y Escala de medición: Gravemente comprometido a no eliminación
Actividades:
excreciones comprometido necesitarán
Valor actual: Instruir al cuidados
Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5 paciente/allegados en la permanentes en el
utilización del domicilio
Gravemen Sustancia Moderada Levement
equipo/cuidados de la Fundamentos de
No ostomía Enfermería 2° ed.
Indicadores te lmente mente e
comprom
comprom comprom comprom comprom
etido etido etido etido
etido La piel debe
mantenerse limpia
lavando cualquier
110104 excreción y secando
Hidratación 1 2 3 4 5
bien la zona El
110102
dispositivo de la
Textura 1 2 3 4 5 ostomía debería
110113 Vigilar curación de la proteger la piel,
Integridad
1 2 3 4 5 estoma/tejido circundante recoger las heces
de la piel
y la adaptación al equipo y controlar el olor.
de ostomía Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
El mejor momento
para cambiar la
bolsa es cuando el
intestino se
60
encuentra en su
menor nivel de
actividad,
generalmente las 2-
4 h posprandiales
Cambiar/vaciar la bolsa Fundamentos de
de ostomía Enfermería 2° ed.
La bolsa externa
debe vaciarse
cuando esté llena
hasta la tercera
parte o la mitad. Los
pacientes con
ileostomía
Irrigar la ostomía posiblemente
requieran vaciar la
bolsa con mayor
frecuencia, cuatro o
cinco veces al día.
En caso de filtración
o derrame, se debe
cambiar la bolsa de
manera inmediata.
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
La colostomía
descendente
produce una
descarga fecal cada
vez más sólida. Las
heces de la
sigmoidostomía son
61
Instruir al de una consistencia
paciente/allegados acerca normal o formada y
de la dieta adecuada y los se puede regular la
cambios esperados en la frecuencia de la
función de evacuación descarga
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
La mayoría de las
bolsas son a prueba
de olores, por los
que éstos sólo
deberán ser
perceptibles durante
Instruir al paciente acerca el vaciado de la
de los mecanismos para bolsa o en caso de
disminuir el olor filtración. Indicar al
paciente que evite
los alimentos que
causan olores
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Avisar al médico si
observa el paciente
un cambio marcado
en la estoma,
porque la palidez
puede ser resultado
Instruir al paciente a de anemia y un
monitorizar la presencia oscurecimiento
de posibles importante sugiere
un cambio en el flujo
62
complicaciones sanguíneo hacia la
estoma.
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
Hablar con otra

persona que haya
pasado por una
experiencia similar
puede ayudarle a
comprender que no
Fomentar las visitas al está solo y que hay
paciente por parte de otras personas
personas de grupos de dispuestas a es-
apoyo con el mismo cuchar y ayudar.
problema
Fundamentos de
Enfermería 2° ed.
63
NIC
3540 Prevención de Registrar el estado
(00249) NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS ulceras por presión de la piel del
Riesgo de MUCOSAS 1101 paciente y de las
úlcera por Dominio: Salud fisiológica (II), clase: Integridad tisular Prevención e la heridas sobre el
presión r/c (L) formación de úlceras formulario estándar
puntuación en Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica por presión en un de la institución y
la escala de normal de la piel y las membranas mucosas individuo con alto ser capaz de
Norton: 13 Escala de medición: Gravemente comprometido a no riesgo de desarrollarlas determinar cómo
comprometido cambian con el
Actividades:
Valor actual: tiempo es
Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5 Registrar el estado de piel importante para su
durante el ingreso y luego cuidado
diario
Kozier & Erb 8°ed.
Indicadores Sustancia
Grave
l
Moderado Leve Ninguno Darle vuelta Vol II
continuamente cada 1-
2horas Los cambios
110105 frecuentes de
Pigmentació posición, aunque
1 2 3 4 5
n anormal sólo sean ligeros,
cambian
110122 eficazmente los
Palidez 1 2 3 4 5 puntos de presión.
El paciente debe
cambiar 10°-
15°cada 15-30
minutos y, cuando
sea posible, hacer
ejercicio o
deambular para
estimular la
circulación
64
sanguínea.
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Darle vuelta con cuidado
para evitar lesiones en En los pacientes
una piel frágil encamados, la
fuerza de
cizallamiento puede
reducirse elevando
el cabecero de la
cama no más de
30º; si el trastorno
del paciente no
contraindica esta
posición.
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Aplicar barreras de
protección, como cremas Aplicar protección
o compresas absorbentes en la piel si está
indicado.
Disponemos de
cremas sobre una
base de dimeticona
o las películas de
tipo barrera sin
alcohol en líquido,
pulverizador y
formato de toallitas
húmedas que
impiden que se
acumulen la
65
humedad o el
drenaje en la piel
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Con el fin de que la

Aplicar protectores en los circulación siga in-
codos y talones alterada, la presión
sobre las
prominencias óseas
debe seguir por de-
bajo de la presión
capilar el mayor
tiempo posible
mediante una
combinación de giro,
colocación y uso de
superficies de alivio
de la presión.
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
Es necesario os
cambios de posición
y las transferencias
Controlar la movilidad y la sin lesiones por
actividad del paciente fuerzas de
cizallamiento o
fricción, hay que
ayudar al paciente a
ser lo más móvil
posible porque la
actividad potencia la
circulación.
66
Kozier & Erb 8°ed.
Vol II
67
NIC
Estas prácticas
(00004) NOC: CONTROL DEL RIESGO (1902). 6540 Control de ayudan a evitar la
Riesgo de infecciones: Minimizar el contaminación de
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV), contagio y transmisión de
infección r/c enfermedades
clase: Control del riesgo y seguridad (T). agentes infecciosos.
procedimiento virales.
Definición: Acciones personales para comprender, Actividades:
invasivo Enfermería
evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud Cambiar el equipo de medicoquirurgica-
que son modificables. cuidados del paciente 2009
Escala de medición: Nunca demostrado hasta siempre según el protocolo del
demostrado. centro. El material protector
Valor actual: 3 Utilizar jabón reduce el riesgo de
Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5. antimicrobiano para el infección.
Indicadores Nunca Raramente A veces Frecuente Siempre lavado de manos que sea Enfermería
demostrad demostrad demostrad mente demostrado. apropiado. medicoquirurgica-
o o o demostrad Poner en práctica
o
2009
precauciones universales.
. Deben usarse
guantes, bata y
mascarilla siempre
que haya riesgo de
contaminación
cutánea o mucosa
por contacto directo
con material
infeccioso.
Enfermería
medicoquirurgica-
2009
Fomentar una ingesta
nutricional adecuada.
La adecuada
alimentación mejora
la función y
Usar guates estériles. producción de
68
190220 6550 Protección contra linfocitos T y B,
Identifica los
factores de las infecciones: importantes en la
riesgo. Prevención y detección respuesta
1 2 3 4 5
190205
precoces de la infección inmunitaria.
Adapta las en pacientes de riesgo.
estrategias de Enfermería
control del
riesgo 1 2 3 4 5 Actividades: medicoquirurgica-
2009
190209
Evita Inspeccionar el estado de
exponerse a
las amenazas
cualquier incisión/herida
para la salud 1 2 3 4 5 quirurgica El uso de guantes
estériles ayuda a
Vigilar el recuento prevenir la
absoluto de granulocitos, contaminación.
el recuento de leucocitos
y la formula leucocitaria. Enfermería
medicoquirurgica-
Analizar todas las visitas 2009
por si padecen
Permite ver en qué
enfermedades
estado se encuentra
transmisibles.
la piel de la incisión,
si esta sanando o
están dado
resultados los
cuidados del
profesional de salud.
Kozier&Erb-2016
La leucocitosis
Mantener la asepsia para puede ser un signo
69
el paciente de riesgo. de infección y una
medida de
protección contra la
infección.
Enfermería
medicoquirurgica-
2009
Inspeccionar el estado de
cualquier incisión/herida El tratamiento
quirúrgica. exitoso de la
enfermedad no
previene las
posibles
reinfecciones por
contagio.
Brunner-Suddarth,
Enfermería
Medicoquirúrgica
Fomentar la ingesta Asepsia es un

adecuada de líquidos método o
procedimiento para
evitar que los
gérmenes infecten
una cosa o un lugar.
Kozier&Erb-2016
70
La piel intacta es la
primera línea de
defensa contra la
Notificar la sospecha de infección, la
infecciones al personal de alteración de la
control de infecciones. integridad cutánea
aumenta el riesgo
de infección.
Enfermería
medicoquirurgica-
2009
Una hidratación
adecuada favorece
el flujo sanguíneo y
el aporte de
nutrientes a los
tejidos.
Enfermería
medicoquirurgica-
2009
Ayudaría a prevenir
que no se siga
71
extendiendo la
infección, por eso se
debe informar al
instante al
profesional de salud
contra infecciones
para poder ser
tratado de
inmediato.
Kozier&Erb-2016
72
NIC
Considerar que la
(00148) Temor NOC: NIVEL DE MIEDO (1210) 5270 Apoyo emocional exactitud y la
r/c respuesta riqueza de las
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o Proporcionar seguridad,
aprendida m/p respuestas del
inquietud manifestada surgida de una fuente aceptación y animo en
sentimiento paciente
identificable momentos de tensión
de terror dependen en gran
Dominio: Salud psicosocial (III), clase: Bienestar
Actividades: medida de un
psicológico (M)
entorno donde se
Escala de medición: Grave a ninguno
Comentar la experiencia sienta cómodo.
Valor actual: 3
emocional con el paciente Kozier&Erb-2016
Puntuación diana del resultado: Aumentar a: 5.
La persona
necesita tanto
Indicadores Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno autoestima (es
decir,
121027
Piel pálida sentimientos de
1 2 3 4 5 independencia,
121030 competencia y
Conducta de
auto-respeto)
evitación 3 4
1 2 5 como estima de
1211031
Temor
los demás (es
verbalizado 1 2 3 4 5 decir,
Realizar afirmaciones
empáticas o de apoyo reconocimiento,
respeto y
aprecio).
Kozier&Erb-2016
Evitar el uso de
expresiones
afectuosas, como
―madrecita‖ o
―cariño.‖ El
tratamiento
73
respetuoso del
paciente le anima a
confiar en ti y así
podrá proporcionar
información más
Explorar con el paciente
exacta y completa.
que ha desencadenado
Kozier&Erb-2016
las emociones
Las necesidades
de seguridad
tienen aspectos
tanto físicos como
psicológicos. La
persona necesita
sentirse segura,
tanto en su
entorno físico
como en sus
relaciones.
Permanecer con el
Los profesionales
paciente y proporcionar
de enfermería
sentimientos de
promueven el
seguridad durante los
bienestar en
periodos de más
pacientes que
ansiedad
pueden estar
sanos o
enfermos. Ello
puede implicar
actividades
individuales y
Proporcionar ayuda en la comunales que
potencien los
toma de decisiones
estilos de vida
74
sanos
Kozier&Erb-2016
75
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
18/04/2020 Nº 1 Evolución de enfermería

S
7:00 a.m. O - Palidez extrema
- Piel seca
- Fuerza muscular disminuida
- Refiere disminución de peso en los últimos 6 meses
A
(00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
r/c factores biológicos m/p palidez de mucosas, tono muscular
insuficiente y pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes
P NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004)
- Ingesta de alimentos 100402
- Energía 100403
- Hidratación 100411
I
1100 Manejo de la nutrición
7:10 a.m. - Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad

para satisfacer las necesidades nutricionales
7:30 a.m.
- Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de
comida
7:45 a.m.
- Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas en
función de su enfermedad
8:30 a.m.
- Asegurarse de que la comida se sirva de forma atractiva y a
la temperatura más adecuada para el consumo optimo
8:50 am 6490 Monitorización nutricional
- Identificar los cambios recientes del peso corporal

9:15 am
9:30 am - Identificar los cambios recientes de apetito y actividad
- Determinar las recomendaciones energéticas basadas en

factores del paciente
76
S
7:00 a.m. O
- Abdomen poco distendido y globuloso
- Ruidos hidroaéreos disminuidos
A
(00196): Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia
alimentaria m/p abdomen distendido y cambio en los ruidos
intestinales
P NOC: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL (1015)
- Distensión abdominal 101514

- Sangre en heces 101520
- Pérdida de peso 101537
I
1100 Control intestinal
7:10 a.m. - Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia,

consistencia, forma, volumen y color
7:40 a.m. - Monitorizar los sonidos intestinales
7:55 a.m. - Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento
e impactación.
8:20 a.m. - Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso
de laxantes previos
8:40 am - Realizar una prueba de sangre oculta en heces
77
S
7:00 a.m. O T: 38°
A
(00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p aumento
de la temperatura corporal por encima del rango normal
P NOC: TERMORREGULACIÓN (0800)

- Disminución de la temperatura cutánea 080018
- Hipertermia 080019
I 3900 Regulación de la temperatura
7:10 a.m. - Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas
7:35 a.m. - Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración
7:50 a.m. - Observar el color y la temperatura de la piel
8:15 a.m. - Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del

8:40 a.m.
paciente
78
S
7:00 a.m. O Paciente hace uso de pañal con hematuria
A (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c enfermedad renal
P NOC: FUNCIÓN RENAL 0504

- Hematuria 050414
- Malestar 50422
I
6540 Control de infecciones
Actividades:
7:10 a.m. - Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la
micción al primer signo de aparición de los síntomas
7:40 a.m. - Fomentar ingesta de líquidos
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas

8:40 a.m.
de infección y cuando deben notificar
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

9:20 a.m.
79
S Escala de EVA: 8
7:00 a.m. O
A
(00133): Dolor crónico r/c agente lesivo m/p autoinforme de intensidad
del dolor usando escalas estandarizadas
P NOC: NIVEL DEL DOLOR 2102

- Dolor referido 210201
- Duración de los episodios del dolor 210204
- Frotarse el área afectada 200206
I
1400 Manejo del dolor
7:10 a.m. - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes
7:40 a.m. - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados

analgésicos correspondientes
7:55 a.m. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida
8:20 a.m. - Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre
el dolor
8:40 am - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad
9:15 am - Determinar la frecuencia necesaria para la realización de

una valoración de la comodidad del paciente y poner en
práctica el seguimiento
9:30 am
- Proporcionar información acerca del dolor, como causas
del dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que
se esperan debido a los procedimientos
80
S
7:00 a.m. O Presencia de colostomía en la parte izquierda, cubierta con bolsa con
contenido intestinal con aproximadamente 50 cc
A (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad,

hidratación y excreciones
P NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS 1101

- Hidratación 110104
- Textura 110102
- Integridad de la piel 110113
I 0480 Cuidados de la ostomía
- Instruir al paciente/allegados en la utilización del

7:10 a.m. equipo/cuidados de la ostomía
- Vigilar curación de la estoma/tejido circundante y la

7:25 a.m.
adaptación al equipo de ostomía
- Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía
7:45 a.m.
- Irrigar la ostomía
8:15 a.m.
- Instruir al paciente/allegados acerca de la dieta adecuada y
los cambios esperados en la función de evacuación
8:35 a.m.
- Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir
8:50 a.m. el olor
- Instruir al paciente a monitorizar la presencia de posibles

9:20 a.m. complicaciones
- Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de

9:40 a.m. grupos de apoyo con el mismo problema
81
E

S
7:00 a.m. O Escala de Norton: 13
Piel seca
A
(00249) Riesgo de úlcera por presión r/c puntuación en la escala de
Norton: 13
P NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS 1101

- Lesiones cutáneas 110115
- Palidez 110122
I 3540 Prevención de ulceras por presión
- Registrar el estado de piel durante el ingreso y luego diario

7:10 a.m.
- Darle vuelta continuamente cada 1-2horas
7:30 a.m. - Darle vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel
frágil
7:50 a.m.
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas
absorbentes
8:10 a.m.
- Aplicar protectores en los codos y talones
8:25 am - Controlar la movilidad y la actividad del paciente
8:50 am
E
82
S
7:00 a.m. O Presencia de vía endovenosa en miembro superior izquierdo
perfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc + H (2) 10 gts
Presencia de colostomía en la parte izquierda, cubierta con bolsa con
contenido intestinal con aproximadamente 50 cc
A
P NOC: CONTROL DEL RIESGO (1902).
- Identifica los factores de riesgo 190220
- Adapta las estrategias de control del riesgo 190205
- Evita exponerse a las amenazas para la salud 190209
I 6540 Control de infecciones:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el

7:10 a.m. protocolo del centro.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que
sea apropiado.
- Poner en práctica precauciones universales.
7:15 a.m. - Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
7:45 a.m. - Usar guates estériles.
8:00 a.m. 6550 Protección contra las infecciones:
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida

quirurgica
8:05 am - Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de
leucocitos y la formula leucocitaria.
- Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades
8:10 am transmisibles.
- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida
quirúrgica
- Fomentar la ingesta adecuada de líquido
- Notificar la sospecha de infecciones al personal de control
de infecciones
83
S Paciente refiere sentir temor y tristeza
7:00 a.m. O
A (00148) Temor r/c respuesta aprendida m/p sentimiento de terror
P NOC: NIVEL DE MIEDO (1210)
- Piel pálida 121027
- Conducta de evitación 121030
- Temor verbalizado 1 211031
I
5270 Apoyo emocional
Actividades:
7:10 a.m. - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
7:30 a.m.
- Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
7:55 a.m. - Explorar con el paciente que ha desencadenado las
emociones.
8:20 a.m. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos de más ansiedad
8:45 am - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
84
CAPITULO V. EVALUACIÓN
RESULTADO RESULTADO
CUMPLIMIENTO
DIAGNOSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
DE METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004)
CR1: Ingesta de CR1: Ingesta de

alimentos 100402 alimentos 100402
D1 (00002):
DG DS DM DL SD DG DS DM DL SD
Desequilibrio 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
nutricional: inferior a
las necesidades
corporales r/c
factores biológicos
m/p palidez de CR2: Energía 100403 CR2: Energía NOC LOGRADO
mucosas, tono 100403
muscular insuficiente DG DS DM DL SD
y pérdida de peso 1 2 3 4 5 DG DS DM DL SD
1 2 3 4 5
con consumo
adecuado de
nutrientes CR3: Hidratación CR3: Hidratación
100411 100411
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
85
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE
NOCE O METAS POR
ENFERMERIA
NOC: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL DIAGNOSTICO
(1015)
CR1: Distensión CR1: Distensión

abdominal 101514 abdominal 101514
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D2 (00196): Motilidad
gastrointestinal
disfuncional r/c NOC LOGRADO
intolerancia CR2: Sangre en CR2: Sangre en
alimentaria m/p heces 101520 heces 101520
abdomen distendido y G S M L D G S M L D
cambio en los ruidos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
intestinales
CR3: Pérdida de CR3: Pérdida de

peso 101537 peso 101537
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
86
RESULTADO RESULTADO
CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: FUNCIÓN RENAL 0504
D3 (00008) CR1: Disminución de CR1: Disminución de

Termorregulación la temperatura la temperatura
ineficaz r/c cutánea 080018 cutánea 080018
enfermedad m/p
aumento de la DG DS DM DL SD DG DS DM DL SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
temperatura
corporal por
NOC LOGRADO
encima del rango
CR2: Hipertermia CR2: Hipertermia
normal
080019 080019
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
87
RESULTADO RESULTADO
CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: FUNCIÓN RENAL 0504
CR1: Hematuria CR1: Hematuria

D4 (00203) 050414 050414
G S M L D G S M L D
Riesgo de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
perfusión renal
NOC EN PROCESO
ineficaz r/c
enfermedad renal
CR2: Malestar CR2: Malestar
50422 50422
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
88
RESULTADO RESULTADO
CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: NIVEL DEL DOLOR 2102
CR1: Dolor referido CR1: Dolor referido

210201 210201
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D5 (00133): Dolor CR2: Duración de CR2: Duración de

crónico r/c agente lesivo los episodios del los episodios del dolor
m/p autoinforme de dolor 210204 210204
intensidad del dolor G S M L D G S M L D
NOC EN PROCESO
usando escalas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
estandarizadas
CR3: Frotarse el CR3: Frotarse el

área afectada 200206 área afectada 200206
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
89
RESULTADO RESULTADO
DIAGNOSTICO DE
NOCE O METAS POR
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS 1101
CR1: Hidratación CR1: Hidratación

110104 110104
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
NOC LOGRADO
D6 (00046) Riesgo CR2: Textura CR2: Textura
de deterioro de la 110102 110102
integridad cutánea DG DS DM DL SD DG DS DM DL SD
r/c humedad, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
hidratación y
excreciones
CR3: Integridad de CR3: Integridad de

la piel 110113 la piel 110113
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
RESULTADO RESULTADO
DIAGNOSTICO DE
NOCE O METAS POR
ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS 1101
CR1: Lesiones CR1: Lesiones

cutáneas 110115 cutáneas 110115
D7 (00249) Riesgo G S M L D G S M L D
de úlcera por 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
presión r/c
puntuación en la NOC EN PROCESO
CR2: Palidez CR2: Palidez
escala de Norton:
110122 110122
13 G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
90
RESULTADO RESULTADO
CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: CONTROL DEL RIESGO (1902).
CR1: Identifica los CR1: Identifica los

factores de riesgo factores de riesgo
190220 190220
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
CR2: Adapta las CR2: Adapta las

D8 (00004) Riesgo de estrategias de control estrategias de control NOC LOGRADO
del riesgo 190205 del riesgo 190205
infección r/c DG DS DM DL SD DG DS DM DL SD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
procedimiento invasivo
CR3: Evita CR3: Evita

exponerse a las exponerse a las
amenazas para la amenazas para la
salud 190209 salud 190209
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
91
RESULTADO RESULTADO
DIAGNOSTICO DE
METAS POR
ENFERMERIA NOCE O
DIAGNOSTICO
NOC: NIVEL DE MIEDO (1210)
CR1: Piel pálida CR1: Piel pálida

121027 121027
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D9 (00148) Temor r/c

respuesta aprendida CR2: Conducta de CR2: Conducta de NOC LOGRADO
evitación 121030 evitación 121030
m/p sentimiento de G S M L D G S M L D
terror 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
CR3: Temor CR3: Temor

verbalizado 1211031 verbalizado 1211031
G S M L D G S M L D
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
92
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Kozier & erb. Fundamentos de enfermera. España: Pearson educación. S.A,

2013
 Harrison. Principios de medicina interna. 18ª Ed. España: editorial

interamericana, 2012.
 Farreas – Rozman, Medicina interna. XVII ed. España: editorial El Sevier, 2014.
 Potter, Perry. Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. España: editorial Elseir

Mosby, 20001.
93
ANEXOS
94
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
de acción administración enfermería
NOMBRE Antagoniza Dosis  Dolor abdominal Monitorizar

GENÉRICO: los receptores inyectable  Estreñimiento constantes vitales y
Ranitidina H2 de la usual en  Náuseas nivel de sensorio
histamina de adultos y  Diarrea
NOMBRE las células adolescentes:  Mareo Administrar EV
COMERCIAL: parietales del  Somnolencia directa en forma
Alquen®, estómago.  50 mg lenta en 5 minutos,
 Fatiga
Ardoral®, Inhibe la cada 6-8 diluyendo los 50 mg
Leiracid®, secreción horas. en 20 ml de
Ranidin®, estimulada y solución salina,
Ranuber®, basal de ác. Dosis glucosada o Suero
Tanidina®, gástrico y inyectable fisiológico, en un
Terposen®, reduce la usual en lapso de 15 – 30
Zantac® producción de niños: min
pepsina.
 De 2 a 4 La administración
mg/kg de EV intermitente es
peso por preferible por el
día. riesgo de
bradicardia -
Valorar la función
renal en pacientes
con enfermedad
renal (ajustar dosis)
ya que su
eliminación es renal
y se debe usar con
precaución en
insuficiencia
hepática.
La administración
EV rápida suele
producir bradicardia
95
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
de acción administración enfermería
NOMBRE Analgésico de Adultos y niños  Nauseas  Lavado de

GENÉRICO: acción mayores de 16  Mareo manos clínico
Tramadol central, años:  Vomito  Tener en cuenta
agonista puro  Estreñimiento los cinco
NOMBRE no selectivo Tramal  Sudoración correcto.
COMERCIAL: de los cápsulas 50 
Adolonta,
Boca seca  Informar al
receptores mg: 1-2  Cefalea
Dolpar, opioides µ, cápsulas, hasta paciente sobre
 Confusión el medicamento.
Gelotradol, delta y kappa, 8 cápsulas.
Tioner, con mayor  Verificar los 10
Tradonal afinidad por Tramal gotas correctos
Retard los µ 100 mg/ml: 20-  Control de
40 gotas (con funciones vitales
algo de líquido antes durante y
o azúcar), después de la
hasta 160 administración
gotas.
del
medicamento.
- Tramadol
solución
inyectable 100
mg: I.V.: 1
ampolla
(inyectada
lentamente o
diluido en
infusión); I.M.: 1
ampolla; S.C.: 1
ampolla, hasta
4 ampollas
- Tramal en
gotas: 20 gotas
hasta 8 tomas
96
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
NOMBRE Complejo Adultos: 50 mg Taquicardia Aconsejarles que,
GENÉRICO: equimolecular por vía Papitaciones este medicamento
Dimenhidrinato de intramuscular o Somnooencia puede tomarse
difenhidramina intravenosa Sedación con comida o con
NOMBRE con 8- cada 4 horas, Vertigo un vaso de agua o
COMERCIAL: cloroteofilina. sin exceder los Mareo leche para reducir
Biodramina®, Antihistamínico 300 mg/day. Cefalea la irritación del
Cinfamar®, que bloquea Trastornos de la estómago.
Cinfamar receptores Niños de 2—12 visión
Solución®, H1 impidiendo años: 1.25 Explicarles
Saldeva®, propagación mg/kg o 37.5 también a nuestros
Salvarina®, de impulsos mg/m2 cada 6 pacientes que, si
Travel Well® emetógenos horas, sin olvida una dosis,
aferentes a exceder 300 tomar lo antes
nivel de mg/día posible. Pero, si es
núcleos casi hora de su
vestibulares y próxima dosis,
anticolinérgico omita la dosis
periférico que olvidada y vuelva a
inhibe su horario regular
hipersecreción de dosificación. No
e use doble
hipermotilidad cantidad.
gástrica.
Efecto sedante Control de
funciones vitales,
observar
reacciones
adversas
Es aconsejable no
administrarlo
juntamente con
alcohol u otros
depresores del
SNC y tener
especial
precaución si
aparece
somnolencia.
97
98

Pae - Jhennifer - Garcia - Lachos

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANIZADO

CICLO ACADEMICO: II CICLO

AUTOR: García Lachos Jhennifer

ASESOR: Rosa Castillo Sánchez

Pimentel, (Julio- 2020)

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:………………………….5

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:………………………35

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA:…..41

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales: (00002): Desequilibrio

En la fase de planificación los principales resultados NOC: Estado nutricional (1004),

1.1. VALORACION DE CRIBADO

Nombre del paciente: Agustín Santoyo Rojas

Peso: Estatura:1:60 PA:100760mm FC:8 FR:23x T°: 38

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

DOMINIO II: NUTRICIÓN

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Aparatos de ayuda: Ninguna ( X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )

DOMINIO XII: CONFORT

Puntuación Estado de la conciencia

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos

10. A veces creo que nos soy una buena persona.

B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

DB para paciente nefrópata + CFV c/8 h + BH c/ 8 h

Adulto maduro de iniciales ASR de 53 años de edad, sexo masculino procedente de

Dominio 11: Presencia de Clase 2: Lesión (00047)

Dominio 4: Paciente hace uso Clase 4: (00203) Riesgo de

Kozier & Erb 8°ed. Vol II

Kozier & Erb 8°ed. Vol II Fundamentos de Fundamentos de

Para que ocurra la Los microrganismos Los pacientes están

Kozier & Erb 8°ed. Vol II

ETIQUETA: (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades

Paciente pos-operado de colostomía Factores biológicos

Diagnóstico de Enfermería: (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

Dominio 11: Seguridad /protección

DEFINICIÓN: Fluctuación de la temperatura ante la hipotermia y la hipertermia

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Aumento de la temperatura corporal por

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Hematuria, ERC Enfermedad

Diagnóstico de Enfermería: (00008) Termorregulación ineficaz r/c enfermedad m/p

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Escala de EVA: 8 Autoinforme de intensidad del dolor usando

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Cáncer de recto inferior y colostomía Agente lesivo

ETIQUETA: (00196): Motilidad gastrointestinal disfuncional

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal

DEFINICIÓN: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Abdomen poco distendido y globuloso Abdomen distendido