FICHA MÉDICA PARTICIPANTES OLIMPIADAS DE MATEMÁTICA

ATACALAR 2022

La presenta ficha médica será considerada para la atención del participante, por lo cual rogamos que la información consignada
sea los más completa, precisa y veraz posible, para que los profesionales que asistan en caso de ser necesario, puedan brindar un
mejor servicio de asistencia. Rogamos completar con letra de imprenta legible.
Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad por los encargados de la delegación.

Ciudad origen Destino Viaje Provincia de Tucumán

Antecedentes Generales
Nombre Completo Estudiante
Cédula de identidad (DNI) Fecha de nacimiento
Nombre Escuela/Liceo
Nombre Docente Entrenador

En caso de urgencia comunicarse con

Nombre y Apellidos
Teléfono Celular Teléfono Red Fija
Relación con el estudiante
Nombre y Apellidos
Teléfono Celular Teléfono Red Fija
Relación con el estudiante

Antecedentes Médicos

Grupo Sanguíneo AB+ AB- A+ A- B+ B- 0+ 0-

Enfermedades de la Niñez
Varicela SI NO Otras SI NO
Sarampión SI NO Cual/es
Rubeola SI NO Vacuna antitetánica SI NO Fecha de aplicación

Otras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente

Cardiopatías SI NO Cual/es
Respiratorias SI NO Cual/es

Metabólicas SI NO Cual/es

Neurológicas SI NO Cual/es

Digestivas SI NO Cual/es

Hepatopatías SI NO Cual/es

Psicológicas SI NO Cual/es

Traumatológicas SI NO Cual/es

Procesos inflamatorios SI NO Cual/es

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 Fracturas o esguinces SI NO Cual/es

Infecto-contagiosas SI NO Cual/es

Posee alguna enfermedad crónica, alergias,

diabetes, trastornos de sangre. Cual/es.

Es alérgico SI NO A que es alérgico

Tiene dificultades en zonas geográficas con mucha altura sobre el nivel del mar (3000 msnm) SI NO

Medicamentos

Esta actualmente en tratamiento con algún medicamento SI N

O
En caso de marcar SI conteste lo siguiente, de lo contrario omitir
1) Porque enfermedad lo toma
2) Que medicamentos debe suministrarse Complete el nombre del medicamento y la dosis
a. Medicamento
Dosis
b. Medicamento
Dosis

Recuerde calcular la cantidad de medicamento que debe llevar en el viaje, según la cantidad de días de viaje y las dosis. Si el
medicamento necesita refrigeración, recuérdeselo al encargado de la delegación antes de viajar.

Toma medicamentos en otras circunstancias (fiebres, dolores, etc.) SI NO

En caso afirmativo, cuáles

Hay algún medicamento que NO deba tomar, cuales

Alimentación

Tiene alguna restricción sobre alimentos que pueda

ingerir
Cualquier otra información que considere
importante o necesaria para conocimiento de los
profesionales

Constancia

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Dejo constancia de haber completado la ficha médica de mi hijo/hija , a
días del mes de del año 2022, autorizando por la presente (en caso de emergencia) a actuar según
lo disponga el o los profesionales médicos.

Firma del padre/madre/tutor Lugar y Fecha

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