FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD ESCOLAR

(Se pide llenar con letra mayúscula legible)

Esta ficha es absolutamente confidencial tiene valor de declaración jurada y sólo será conocida por el
personal del colegio y por su profesor tutor con el fin tomar acciones en caso de emergencia y establecer
medidas que velaran por el bienestar. Para ello, solicitamos a usted contestar responsablemente todos los
ítems, para que la información respecto al estado de salud del alumno sea correcta y completa.

I.- DATOS DEL ESTUDIANTE:

Alumno/a:
Fecha de nacimiento:
Grado y Aula:
Nivel:

II.- DATOS DE LOS PADRES

Padre: N° Celular:

Teléfono del trabajo:

Madre: N° Celular:

Teléfono del trabajo:

Con quién vive actualmente el estudiante:

Otros teléfonos de contacto en caso de urgencia:

El alumno cuenta con Seguro escolar (Especifique)

III.- ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE

¿Tiene todas las vacunas, según Calendario Nacional de Vacunación? (SÍ / NO)
En caso de responder NO, indique las que faltan:

VACUNA COVID19: 1° dosis 2° dosis 3° dosis Otras vacunas:

Enfermedad actual: (En caso de Sí, especificar)

Tratamiento Habitual:
COMPLETAR CON UNA X SI PADECE O NO LAS SIGUIENTES AFECCIONES/PROBLEMAS DE
SALUD/ ENFERMEDADES.
SI NO ESPECIFIQUE
DIFICULTADES RESPIRATORIAS

Asma, crisis asmáticas

Tuberculosis, otros
DIFICULTADES NEUROLÓGICAS

Convulsiones, epilepsia

Otros:

DIFICULTADES CARDIOVASCULARES
DIAGNOSTICADAS
Soplos, arritmias, cardiopatía congénita

Otros

DIFICULTADES VISUALES, MOTORAS Y/0

AUDITIVAS
Miopía (uso de Lentes, lentes de contacto)

otros
ALERGIAS

Respiratorias, dermatológicas, otras alergias

Intolerancias alimenticias
A medicamentos

ENFERMEDADES METABÓLICAS
Diabetes, Obesidad, Bajo peso

otros
CIRUGÍAS PREVIAS

Especifique tipo de cirugía y el año en el que se

realizó
Hospitalizaciones, especifique

OTRAS AFECCIONES/ENFERMEDADES/
PROBLEMAS DE SALUD
Anemia

Hepatitis

Gastritis

otros (Problemas musculares, óseos, Hernias, etc.)

Si existe alguna actividad física en la cual su médico haya indicado que su hijo(a) no debería
participar debe adjuntar al presente la certificación médica correspondiente y remitir
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD FAMILIAR

SI NO ESPECIFIQUE
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad pulmonar crónica
Cáncer
Asma
Enfisema
Enfermedad obstructiva pulmonar
Obesidad
Gestación
Covid-19
Otra condición médica
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos y
tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectúe la entidad, sometiéndome
a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total responsabilidad de
ello. Los datos consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la institución
educativa su tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley N ° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales.

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA DNI N° Huella Digital