DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD

¡Hola! En el BCP nos preocupamos por la seguridad y la salud en el trabajo; por lo que en línea con
la coyuntura actual que vivimos frente a la pandemia del COVID-19 y las disposiciones del
Ministerio de Salud, es preciso informarle que usted se encuentra postulando a una posición de
trabajo cuya función laboral (parcial o total) se realizará físicamente en nuestra instalaciones,
por lo que es importante que nos informe sobre su estado actual de salud a fin de que en caso sea
seleccionado pueda desempeñarse a laborar presencialmente sin ningún inconveniente y/o riesgo.

DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD

El (la) que suscribe, Dulce Angela Calderón Pua, identificado(a) con DNI N°76963551,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente, respecto a mi estado de salud actual:

Instrucciones:
a) Lee detenidamente el formulario antes de llenar los espacios en blanco y/o marque SÍ o NO en
caso corresponda
b) Llene todos los datos que se te piden.

Pregunta SI NO
¿Tiene 65 años o más? x
¿Ha sido diagnosticado de Diabetes? x
¿Ha sido diagnosticado de Hipertensión arterial refractaria? x
Usted sufre de asma crónica moderada o severa: todos los días debe usar sus x
medicamentos y/o presenta síntomas a diario?
¿Usted padece de cáncer? ¿Actualmente se encuentra en tratamiento o en x
seguimiento por esta enfermedad?
¿Usted sufre de insuficiencia renal? x
¿Usted sufre de enfermedades Cardiovasculares: miocardiopatías, arteriopatía x
coronaria, malformaciones Cardiovasculares, otras?
¿Usted sufre de enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad Pulmonar x
Obstructiva Crónica (EPOC), Tuberculosis pulmonar en tratamiento en los
últimos 12 meses o con mayor tiempo pero que presente secuelas
respiratorias como fibrosis pulmonar, bronquiectasias, infección por hongos?
¿Usted sufre de enfermedad y/o recibe tratamiento médico que le ocasione x
una baja en sus defensas (por ejemplo: enfermedad autoinmune, tratamiento
con corticoides)?
¿Usted presenta problemas de obesidad con Indice de Masa Corporal (IMC) x
mayor o igual a 40?
Para calcular el IMC divida su peso en kilos entre su talla al cuadrado en metros
Usted sufre de anemia falciforme - talasemias x
¿Usted se encuentra en periodo de gestación? x
¿Usted se encuentra en dando de lactar dentro del primer año? x
¿Usted presenta algún tipo de discapacidad? x

Dejo constancia que la información proporcionada es verdadera, pudiendo el BCP verificar mi

condición médica posteriormente a la suscripción del contrato de trabajo, según lo manifestado; en
caso de probarse lo contrario asumo todo tipo de responsabilidad o perjuicio que pudiera ocasionar.
En fe de lo cual firmo la presente a los 01 días del mes de Marzo de 2022.

DULCE ANGELA CALDERON PUA

DNI. 76963551