CANCER DE ESÓFAGO

(Todo lo puedo en Cristo que me fortalece)

1. CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El esófago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, y sirve para el paso de alimento. En
su recorrido, atravesando el cuello y el tórax para llegar al abdomen, se encuentra por delante de la columna vertebral, en íntima
relación con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente laríngeo izquierdo, bronquio principal izquierdo, corazón y diafragma).
El esófago mide aproximadamente 25 a 33 centímetros cm de largo y alrededor de 2cm de ancho en su sección más pequeña, y
se divide anatómicamente en:
• Tercio superior: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta 18 cm de los dientes incisivos superiores.
• Tercio medio: entre 18 a 32 cm de los dientes incisivos superiores (aproximadamente hasta por encima de la unión
gastroesofágica).
• Tercio inferior: desde la unión gastroesofágica hasta aproximadamente 40 cm de los dientes incisivos superiores.
Otra forma de división del esófago hace referencia a su localización anatómica:
• Esófago cervical: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el estrecho torácico superior, a 20 cm. de
incisivos superiores.
• Esófago torácico:
- Superior: hasta la bifurcación traqueal, a 25 cm de los incisivos superiores.
- Medio: hasta 30 cm. de los incisivos superiores.
- Inferior: hasta la unión gastroesofágica, a 40 cm. de los incisivos superiores.
• Esófago abdominal: desde la unión gastroesofágica hasta 2 cm por debajo de ésta, 45 cm de los incisivos superiores.
Proximalmente, el esófago comienza en el punto de unión entre los músculos constrictor faríngeo inferior y cricofaríngeo, una
zona de músculo esquelético conocida funcionalmente como esfínter esofágico superior (EES). En los períodos de reposo, el EES
está contraído y genera una zona de presión elevada que impide que el aire inspirado penetre en el esófago. El cuerpo esofágico
abandona el tórax a través de un hiato situado en el pilar derecho del diafragma dentro del hiato diafragmático el cuerpo esofágico
termina en un segmento de músculo liso circular de espesor asimétrico de 2-4 cm de longitud conocido como esfínter esofágico
inferior (EEI). El EEI está contraído en reposo, generando una zona de alta presión que impide que el contenido gástrico pase al
esófago. Durante la deglución, el EEI se relaja para permitir que el bolo alimenticio pase por peristaltismo del esófago al estómago.

ESTRUCTURA PARED ESÓFAGO

La pared esofágica está constituida estructuralmente por mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del tracto
gastrointestinal, carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas a este nivel,la facilidad de diseminación
de los tumores esofágicos y las complicaciones de la perforación.
La mucosa: está constituida por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado que descansa sobre una membrana basal que
la separa de la lámina propia conectiva rica en células linfoides. Se distinguen varias capas:
a) Zona basal con células de forma cilíndrica y núcleo oscuro. Son dos o tres capas de células con gran capacidad reproductiva y
de las que se van generando las células que constituirán las capas más superficiales.
b) Capas medias y más superficiales: las células se van aplanando y disminuyendo el tamaño de su núcleo.
c) Lámina propia: Protruye en forma de pliegues en el borde inferior del epitelio, dando lugar a las papilas dérmicas, cuya altura
es inferior a los 2/3 del total del grosor del epitelio.
La mucosa esofágica presenta a nivel macroscópico un color blanco mate. El límite entre la mucosa esofágica y gástrica puede ser
localizado con una línea festoneada que presenta un cambio de coloración.
La submucosa: está íntimamente adherida a la mucosa y débilmente adherida a la túnica muscular. La capa submucosa forma
parte, como la mucosa, en la constitución de las arrugas que se observan en la superficie interna del esófago. Está formada por
tejido conectivo laxo, con fascículos de tejido conjuntivo entrelazados de modo diverso. Es rica en vasos sanguíneos, fibras
nerviosas y glándulas tubulares mucosas, sobre todo en su tercio inferior.
La túnica muscular: tiene la peculiaridad de estar constituida por 2 capas, una circular interna y una longitudinal externa y por
musculatura tanto estriada como lisa. Entre ambas capas, interna y externa, se sitúa el plexo mientérico de Auerbach. En general,
los 2-6 cm primeros del esófago son exclusivamente de musculatura estriada. A medida que se avanza en sentido caudal hay una
transición gradual a musculatura lisa. En los 2/3 distales del esófago la túnica muscular está constituida exclusivamente por
músculo liso.

2. IRRIGACIÓN Y DRENAJE VENOSO

La IRRIGACIÓN del esófago proviene de varias fuentes y depende del segmento anatómico.
a) El esófago cervical recibe la sangre de las arterias tiroideas superiores (que se origina como rama colateral de la arteria
carótida externa) y, en menor medida de las arterias tiroideas inferiores (que nace unas veces directamente de la arteria
subclavia y otras del tronco tirocervical)
b) El esófago torácico depende fundamentalmente de ramas de la arteria traqueobronquial y ramas directas de la aorta, aunque
en realidad, estas ramas forman una extensa red de pequeños vasos en el mediastino antes de llegar al esófago y penetran
como vasos de pequeño calibre en la muscular y submucosa.
c) La unión gastroesofágica se nutre de ramas de la arteria gástrica izquierda en las caras anterior y lateral derecha, mientras
que la cara posterior está irrigada por ramas de la arteria esplénica.
Existen pocas conexiones o áreas de irrigación doble a nivel de la zona esofágica vascularizada por la arteria gástrica izquierda
y por las ramas de la aorta descendente, de modo que la isquemia puede ser un problema importante a la hora de la cirugía
DRENAJE VENOSO: se realiza en dos redes venosas, una red intramucosa y otra submucosa que tienen amplias
interconexiones entre sí. Ramas perforantes atraviesan la túnica muscular y desembocan en una amplia red periesofágica en
tres porciones:
a) El tercio superior en la vena cava superior (Es un tronco venoso o vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza,
el cuello, los miembros superiores y el tórax. Se inicia en la unión de las dos venas braquiocefálicas, pasa directamente hacia
abajo y desemboca en la aurícula derecha. Retorna la sangre de todas las estructuras que quedan por encima del músculo
diafragma con excepción de los pulmones y el corazón)
b) El tercio medio en la vena ácigos (Es un tronco venoso que se ubica en la parte derecha del tórax. Se origina al nivel de
L1, de la unión de la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha. Penetra en el tórax a través del orificio
aórtico en el diafragma y culmina en la vena cava superior. La vena ácigos forma parte del sistema venoso llamado sistema
ácigos, compuesto por la vena ácigos, la vena hemiácigos y la vena hemiácigos accesoria. Su porción torácica se encuentra
del lado derecho en el mediastino posterior, mientras que la porción abdominal es retroperitoneal siempre del lado derecho y
usualmente inicia por encima del nivel de las venas renales)
c) El tercio inferior en la vena porta, a través de las venas gástricas (El origen de la vena porta puede sintetizarse como la
reunión de dos elementos constantes: la vena mesentérica superior y la esplénica, y de dos venas variables en su terminación,
la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda. La vena gástrica derecha drena la sangre de la curvatura del estómago
 hacia la vena porta hepática. Desemboca en la vena porta. Junto con la vena prepilórica forma el arco venoso de la curvatura
menor del estómago)

3. DRENAJE LINFÁTICO
Es el factor pronóstico individual más importante. En primer lugar, el drenaje implica 3 regiones anatómicas:
El cuello en las cadenas supraclaviculares; el tórax en diversas cadenas mediastínicas; y el abdomen, en las cadenas del abdomen
superior. En segundo lugar, el esófago tiene en su pared 2 rutas de drenaje.

• En la capa submucosa con una extensa red intramural de canales linfáticos, que se extiende longitudinalmente de
forma ininterrumpida desde la hipofaringe hasta el estómago, y que drena en ganglios del mediastino superior y
desde ahí a ganglios supraclaviculares y también en ganglios del área perigástrica.
• En la capa muscular con una red de vasos linfáticos menos desarrollada, que drenan de forma segmentaria en ganglios
periesofágicos.
La propagación tumoral se hace principalmente por contigüidad y por vía linfática y, en menor grado, por vía hemática. Este
comportamiento invasivo se debe a las características anatómicas del esófago, en estrecho contacto con los órganos vecinos,
desprovisto de serosa y en posesión de una rica red linfática que alcanza incluso hasta la lámina propia de la mucosa, a diferencia
del resto del tubo digestivo. El cáncer de esófago puede afectar por contigüidad al árbol traqueobronquial, la aorta, el pericardio,
los nervios recurrentes e incluso el hígado. La diseminación linfática se demuestra en más del 70% de los pacientes, produciendo
metástasis en los ganglios mediastínicos, abdominales y cervicales.
Los tumores que se extienden solo a la submucosa pueden extenderse a cadenas ganglionares alejadas de su localización en la
pared esofágica sin que las cadenas periesofagicas más próximas se afecten, lo que se conoce como skip metástasis.

4. INERVACIÓN
La pared esofágica está inervada por nervios simpáticos y parasimpáticos; el sistema parasimpático regula el peristaltismo por
medio del nervio vago. La inervación extrínseca depende fundamentalmente del nervio vago. Las vías vágales aferentes transportan
estímulos al núcleo solitario y las vías eferentes que se originan en el núcleo vagal dorsal se encargan de mediar el peristaltismo
esofágico y la relajación del esfínter esofágico inferior. Los cuerpos neuronales del nervio vago se originan en el bulbo raquídeo.
Los cuerpos neuronales del núcleo ambiguo controlan la musculatura esquelética, mientras que los localizados en el núcleo motor
dorsal controlan la musculatura lisa. También existen quimiorreceptores mucosos sensibles al ácido y responsables junto a los
mecanorreceptores mucosos del reflejo esófago-salivar: la estimulación ácida del esófago, potenciada por la distensión con el
aumento de volumen en la luz que estimula mecanorreceptores, produce un aumento reflejo de saliva, de su viscosidad y de su
pH. Las aferencias esofágicas llegan al sistema nervioso central vehiculadas por el sistema nervioso autónomo, tanto por el
simpático (cadena ganglionar torácica) como por el parasimpático (nervio vago), siendo este último cuantitativamente más
importante. Las aferencias simpáticas, van a la cadena ganglionar torácica y desde aquí alcanzan la médula. Las vágales, tienen el
núcleo neuronal en el ganglio vagal inferior (ganglio nodoso) y de ahí parten al núcleo del tracto solitario. El sistema nervioso
autónomo a nivel esofágico tiene amplias interconexiones a distintos niveles, desde el esófago cervical al intraabdominal
permitiendo la integración de la deglución. Las aferencias motoras esofágicas son conducidas por el nervio vago. Tanto las
destinadas a la musculatura lisa como a la estriada son terminaciones nerviosas colinérgicas. La inervación intrínseca del esófago
está constituida por dos plexos nerviosos: plexo de Auerbach y plexo de Meissner. Estos plexos están constituidos por dos redes
neuronales una excitatoria de tipo colinérgico, responsable de la contracción del músculo; y otra inhibitoria, de tipo nitrinérgico,
mediada por óxido nítrico, responsable de la relajación del músculo.
5. EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de esófago es el noveno tumor maligno y la sexta causa de muerte por cáncer en el mundo. El número de casos
nuevos en 2008 fue de 480.000, de los cuales 400.000 se dieron en el varón. Desafortunadamente, el cáncer de esófago suele
manifestarse en un estadio avanzado y la mayoría de los pacientes finalmente mueren a causa de la enfermedad. Una
característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica. Su incidencia en Europa Occidental es
aproximadamente de 5 casos por cada 100.000 habitantes. En el sudeste de África y en áreas de Irán y China las tasas de
incidencia superan los 100 casos por cada 100.000 habitantes. Esto está asociada principalmente al consumo de alcohol y
tabaco y también nos indica que puede haber una cierta predisposición genética u otros factores ambientales.
Desde el punto de vista histológico existen dos tipos fundamentales: el carcinoma epidermoide o escamocelular y el
adenocarcinoma esofágico, los cuales representan del 90 al 95% de todos los canceres de esofago. A escala mundial, el
carcinoma epidermoide (CE) es la histología más frecuente, pero en EE. UU. el adenocarcinoma es más habitual. La incidencia
de CE es mucho mayor entre los afroamericanos que en los caucásicos, mientras que el adenocarcinoma es mas prevalente
en poblaciones blancas que en poblaciones negras. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4:1, aunque
en las zonas de muy elevada incidencia esta relación se reduce.
En cuanto a la edad, el adenocarcinoma de esófago se presenta típicamente en pacientes mayores de 50 años, el carcinoma
de células escamosas de esófago se presenta típicamente en pacientes de 60 a 70 años y es poco común en los jóvenes.
En Colombia se reportó una distribución de casos nuevos según el sexo de 45 casos en hombres y 25 casos en mujeres en
el año 2016, los cuales tuvieron un pico a las edades de 75 años en adelante según la distribución de casos nuevos por
edades quincenales. También se hizo una caracterización de la incidencia según el tipo histológico de cáncer de esófago,
donde se evidenció que el cáncer esofágico que tiene una mayor incidencia en este país es el carcinoma escamocelular, que
tuvo 29 casos nuevos, representando así el 65.8%, seguido del adenocarcinoma esofágico, que tuvo 12 casos nuevos, con
los que representó el 22,9%. Los demás tipos histológicos de cáncer de esófago no superaron el 12% total de la incidencia
de cáncer de esófago.
En cuanto a la localización, en términos generales el 50% de los cánceres esofágicos se desarrollan en el tercio medio; el
35%, en el tercio distal, y el 15% restante, en el tercio proximal. El carcinoma epidermoide se localiza más que todo en el
tercio medio y distal, mientras que el adenocarcinoma se localiza mayoritariamente en el tercio distal.

6. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOCELULAR

El carcinoma epidermoide típicamente afecta a adultos mayores de 45 años, y es cuatro veces más frecuente en los hombres
que en las mujeres y 6 veces más en los pacientes de raza negra que en los blancos. Entre los factores de riesgo se encuentran
el consumo de alcohol y tabaco, las lesiones esofágicas por cáusticos, la radiación mediastínica previa, la acalasia, el síndrome
de Plummer-Vinson y el consumo frecuente de bebidas muy calientes. La patogenia es multifactorial; los factores ambientales
y dietéticos contribuyen de forma sinérgica, y tambien la predisposición genetica. El alcohol y el tabaco actúan de forma
sinérgica aumentando el riesgo y contribuyen a la mayor parte de los cánceres. Las deficiencias nutricionales, además de los
hidrocarburos policídicos, las nitrosaminas, otros compuestos mutágenos (p. ej., generados por hongos contaminantes) y el
virus del papiloma humano (VPH), contribuyen posiblemente a la variación geográfica de la incidencia. Las alteraciones
genéticas repetidas incluyen la amplificación del gen del factor de transcripción SOX2, la sobreexpresión de la cidina D1 y
mutaciones con pérdida de función de TP53, cadherinaE y NOTCHl. En cuanto a la morfología la mitad de los carcinomas
epidermoides de esófago se localizan en el tercio medio de este, estos suelen comenzar como engrosamientos mucosos a
modo de placa blanquecino-grisáceos in situ. Posteriormente las lesiones se expanden como lesiones exofíticas, se ulceran
o se hacen infiltrantes de forma difusa con engrosamiento parietal y estenosis luminal. Los tumores pueden infiltrar en
profundidad las estructuras mediastínicas adyacentes. Una característica importante de ese tipo de cancer es que la mayoría
 de los tumores son moderados o bien diferenciados; y tienen otras variantes menos frecuentes son los carcinomas
epidermoides verrugosos, fusocelulares y basaloides.
La supervivencia a los 5 años de los carcinomas superficiales es del 75%, pero la supervivencia global en este período es
aproximadamente 20%.

7. ADENOCARCINOMA
Los adenocarcinomas esofágicos evolucionan en su mayor parte a partir de cambios displásicos en la mucosa de Barrett;
afectan principalmente a hombres de raza blanca y aquí el cociente hombre:mujer aumenta, es de 7:1.
Se observa una acumulación progresiva de alteraciones genéticas y epigenéticas desde el esófago de Barrett al
adenocarcinoma. Las alteraciones cromosómicas y de p53 se producen de forma precoz; otros cambios adicionales son la
amplificación de los genes para c-ERB-B2 y ciclina D 1 y E y las mutaciones en Rby el inhibidor de la cinasa dependiente de
ciclina p16/INK4a.
En cuanto a la morfología, las lesiones van desde nódulos exofíticos a masas infiltrantes excavadas y profundas, que se
localizan principalmente en el tercio distal del esófago. Ya desde un punto de vista microscópico los tumores producen mucina
y forman glándulas, a menudo con morfología de tipo intestinal; los tumores difusamente infiltrantes con células en anillo de
sello son menos frecuentes y es raro encontrar carcinomas adenoescamosos o poco diferenciados de células pequeñas.
Algunos casos se identifican de forma casual durante la valoración de una ERGE o control de un esófago de Barrett.

8. OTROS TUMORES MALIGNOS

Aunque el CE y el adenocarcinoma representan la mayoría de los cánceres de esófago, puede encontrarse una variedad de
otros tipos histológicos malignos. Estan los carcinomas de células pequeñas del esófago que representan el 0,6% de los
cánceres esofágicos. Estos tumores tienen igual de agresivos y el aspecto histológico de otros cánceres neuroendocrinos
poco diferenciados. Generalmente, los tumores se manifiestan en un estadio avanzado, pero la supervivencia específica del
estadio puede ser comparable a la de los carcinomas esofágicos de células no pequeñas. La supervivencia a largo plazo es
posible si los tumores en los primeros estadios se tratan con cirugía.
El melanoma primario del esófago es aún menos frecuente y representa del 0,1 al 0,2% de las neoplasias esofágicas malignas.
Tambien se manifiestan en un estadio tardío, y el pronóstico generalmente es malo.
Y estan los GIST y los sarcomas esofágicos que son mucho menos frecuentes que los leiomomas benignos que tienen un
aspecto similar a los leiomiomas, pero se pueden diferenciar histológicamente por la tinción positiva con CD117.

9. FACTORES DE RIESGO
Tener en cuenta y reconocer los factores de riesgo es importante, debido a que se ha demostrado que intervenir en estos tiene un
impacto importante en la incidencia y prevalencia del cáncer de esófago y ayuda a hacer una detección más efectiva y temprana
de este. En si, se desconocen las causas específicas del cáncer de esófago, pero se sabe que varios factores aumentan el riesgo
de desarrollar la enfermedad. Como ya mencione anteriormente, el CA de esófago es mas común en hombres que en mujeres
mayores de 50 años en el adenocarcinoma y entre 60 y 70 años en el CE. En cuanto a la raza, el EC es mas frecuente en
afroamericanos y el adenocarcinoma en caucásicos. También tenemos el consumo de tabaco y alcohol como factor de riesgo de
CA esofágico que son los principales factores de riesgo en el desarrollo de carcinomas escamosos. El consumo de tabaco esta
asociado con un riesgo aumentado de 3 a 7 veces de padecer ca de esófago y el riesgo de desarrollar carcinoma de células
escamosas se reduce drásticamente después de dejar de fumar. Y el consumo excesivo de alcohol aumenta de 3 a 5 veces el
riesgo de ca de esófago.
La obesidad esta mas asociada al adenocarcinoma que al CE asocia un ya que, aumenta el riesgo de padecer enfermedad por
reflujo gastroesofágico. La ERGE esta mas asociada con el adenocarcinoma y nos puede conducir a un Esófago de Barret. En
cuanto al esófago de Barret es importante mencionar que es una complicación de la ERGE que consiste en un cambio metaplasico
del epitelio esofágico que normalmente es plano estratificado hacia un epitelio columnar especializado con células caliciformes. El
10-15% de los pacientes con ERGE desarrollan EB y estos tienen un riesgo de evolución a adenocarcinoma de 30 a 125 veces
mayor que el individuo sano. Hay factores que disminuyen el riesgo de cancer en paciente con EB que son el uso de IBP, aspirina
y estatinas.
Hay menos riesgo de adenocarcinoma esofágico en individuos infectados por H. pylori puesto que al disminuir
la acidez estomacal seguido colonización por H. pylori se podría reducir el reflujo ácido en el esófago, que como ya lo
mencionamos es un factor principal de riesgo de adenocarcinomas que afectan el estómago superior y el esófago.
La acalasia, si recordamos, es la incapacidad del esfínter gastroesofágico para relajarse al deglutir, por degeneración de las
células ganglionares en la pared del órgano. Los alimentos y los líquidos que son tragados tienen dificultades para llegar al
estómago y tienden a acumularse en la parte inferior del esófago, lo que hace que se dilate con el pasar del tiempo. Las células
que revisten el esófago en esa área se pueden irritar al estar expuestas a alimentos por un periodo de tiempo más prolongado
de lo normal. Las personas con acalasia tienen un riesgo de cáncer de esófago muchas veces mayor a lo normal. En promedio,
los cánceres se descubren alrededor de 15 a 20 años después que comienza esta afección. Esta condición nos aumenta el
riesgo de ca de esófago a un 30%.

Tambien encontramos como factor de riesgo al VPH que a su vez se asocia a un mayor riesgo de carcinoma epidermoide.

Por otro lado tambien tenemos a la tilosis como un factor de riesgo que es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma 17 y
que se caracteriza por un crecimiento adicional de la capa superior de la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los
pies. Las personas con esta afección también desarrollan pequeños crecimientos (papilomas) en el esófago y tienen un riesgo
muy alto de padecer cáncer de esófago de células escamosas. Por eso, las personas con tilosis necesitan ser examinadas
minuciosamente para tratar de descubrir temprano el cáncer de esófago.

Tambien se encuentra la anemia de Fanconi que es un trastorno con herencia autosómica recesiva, caracterizado por la
presencia de malformaciones congénitas, pancitopenia progresiva, y un incremento en la predisposición a padecer neoplasias
malignas y tumores sólidos, entre ellos tumores esofágicos.

Las personas con Síndrome de Plummer-Vinson (también conocido como síndrome Paterson-Kelly) presentan membranas en la
parte superior del esófago, generalmente con anemia (recuentos bajos de glóbulos rojos) debido a bajos niveles de hierro,
inflamación de la lengua (glositis), uñas quebradizas, y algunas veces un bazo agrandado. Una membrana es una porción
delgada de tejido que se extiende desde el revestimiento interno del esófago y que causa un área de estrechamiento. La mayoría
de las membranas esofágicas no causa ningún problema, aunque las más grandes pueden causar que los alimentos se atasquen
en el esófago, lo que puede causar problemas al tragar e irritación crónica en esa área debido a la comida atrapada.
Aproximadamente 1 de cada 10 personas con este síndrome eventualmente padece cáncer de esófago de células escamosas o
cáncer en la parte inferior de la garganta (hipofaringe). Aumenta el riesgo de CE en un 10%.

Y por ultimo pero no menos importante se encuentran ciertas sustancias en la alimentación podrían aumentar el riesgo de cáncer
de esófago. Por ejemplo, el consumo de carne roja procesada y en general la ingesta de ultraprocesados y el elevado consumo
de nitrosaminas, podría aumentar la probabilidad de padecer cáncer de esófago. Por otro lado, una alimentación con muchas frutas
y verduras se ha relacionado con una reducción en el riesgo de cáncer de esófago. Se cree que la ingestión frecuente de líquidos
muy calientes (temperaturas de 149° F o 65° C, mucho más que un café común) podría aumentar el riesgo del tipo de cáncer de
esófago de células escamosas. Esto podría ser el resultado del daño a largo plazo causado por los líquidos calientes a las células
que revisten el esófago.

10. PRESENTACION CLÍNICA

La mayoría de los cánceres de esófago son sintomáticos en el momento del diagnóstico. El síntoma inicial y fundamental para el
diagnóstico del cáncer de esófago es la disfagia. Sin embargo, cuando esta aparece, la neoplasia ya suele estar en fase avanzada.
La disfagia es de tipo mecánico, progresiva, al principio para los sólidos y luego también para los líquidos. Muchos pacientes
refieren sensación de enclavamiento tras la ingesta de alimentos. Un 74% de los pacientes informan de dificultad para la deglución.
Después del episodio inicial de disfagia, muchos pacientes se adaptan masticando más a fondo, evitando los alimentos duros o
bebiendo líquidos a tragos. Por lo tanto, los pacientes solo buscan atención médica cuando la disfagia ha empeorado de manera
significativa, y en este momento la mayoría ya ha perdido peso.

La odinofagia nos indica una lesión ulcerada y junto con la anorexia contribuyen a la pérdida de peso del paciente que se define
como una pérdida involuntaria del 10% o más del peso corporal en los 3 a 6 meses anteriores, manifestación que se ha visto en
un 57% de los pacientes y que se constituye como un factor independiente de mal pronostico.

También es frecuente el antecedente de sintomatología relacionada con el reflujo gastroesofágico con pirosis y regurgitación.

En el estadio avanzado, la disfagia se acompaña de regurgitaciones, eructos, hipo, halitosis y sialorrea. Tambien puede referir dolor
retroesternal o epigástrico de gran intensidad, lo cual suele ser un signo inequívoco de invasión mediastínica.

Los tumores avanzados localmente pueden manifestarse con afectación del nervio laríngeo que causa una disfonía por parálisis
de una cuerda vocal, y melena y hematemesis secundarias a una fistula traqueoesofágica con atragantamientos, que se pueden
manifestar por una tos ante la deglución de líquidos. Esto a su vez puede conllevar a una neumonía por broncoaspiración y
sobreinfección pulmonar.

La invasión de los nervios simpáticos cervicodorsales origina el síndrome de Bernard-Horner que se caracteriza
por pupilas contraídas (miosis), párpado caído (ptosis palpebral), anhidrosis (sequedad facial) y aspecto hundido del ojo
(enoftalmos) debido a la ptosis.

11. EXPLORACIÓN FÍSICA

La diseminación linfática se demuestra en más del 70% de los pacientes, produciendo metástasis en los ganglios
mediastínicos, abdominales y cervicales. Debe realizarse una exploración física cuidadosa, prestando especial atención a los
ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares. Cuando el tumor infiltra la mucosa o la submucosa, la prevalencia de
metástasis ganglionares es del 2% y del 20%, respectivamente, y 50% cuando alcanza o sobrepasa la capa muscular propia.
La propagación linfática, junto con la invasión submucosa, es también responsable de la extensión intraparietal del tumor. La
diseminación hemática es más tardía y menos frecuente; sus localizaciones principales son el hígado y el pulmón.

En la fosa supraclavicular izquierda podemos encontrar el ganglio de Virchow, a nivel del cuello podemos encontrar ciertas
adenopatías, hepatomegalia y derrame pleural. Todos ellos son indicadores de enfermedad metastásica
 12. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta enfermedad requiere una historia clínica completa, examen físico, una endoscopía digestiva alta y biopsia
(Zhigang & Rice, 2012). Es decir, el diagnóstico es clínico e histológico. La endoscopia debe realizarse en todos los pacientes con
disfagia. Generalmente, los cánceres de esófago aparecen como masas ulceradas y friables, pero el aspecto endoscópico puede
variar. Los tumores en un estadio temprano pueden aparecer como ulceraciones o pequeños nódulos. Los tumores más avanzados
suelen observarse como masas friables, pero también pueden aparecer como estenosis o ulceraciones. En muchos casos, el
primer endoscopista no puede reconocer la presencia de cáncer, y una sola biopsia puede no ser diagnóstica, por lo que deben
realizarse múltiples biopsias si existe cualquier lesión sospechosa. Durante la endoscopia debe observarse la localización del tumor
en relación con los incisivos y la UGE, así como su longitud y el grado de obstrucción. Si existe un Esófago de Barret, la extensión
más proximal y la extensión circular de este mismo también deben tenerse en cuenta de acuerdo con los criterios de Praga.

El número de biopsias se ha relacionado con mayor

sensibilidad, por eso se recomiendan 4 biopsias o
más. Y en caso de estenosis severa, se debe realizar
citología por método de cepillado. Si se combinan
estas técnicas, se puede llegar a un valor de
rendimiento cercano a 100%.
Las técnicas de cromoendoscopia (como el azul de
toluidina, solución yodada de Lugol) pueden ser
útiles para el diagnóstico de lesiones precoces. El
Narrow Band Imaging (NBI) o endoscopia con luz de
banda estrecha, es una tinción virtual que se
recomienda para la detección, la caracterización y el
estudio de extensión de los cánceres de esófago
superficiales. En este estudio se utilizan luces azules
y verdes para mejorar el detalle de ciertos aspectos
de la superficie de la mucosa. Con estas luces, los
vasos sanguíneos aparecerán muy oscuros, lo que
permitirá una mejor visibilidad y una mejor
identificación de otras estructuras superficiales.
En cuanto a las formas avazadas pueden asociarse
tres formas que se pueden identificar al momento de
la endoscopia: vegetante; ulcerovegetante, de
bordes sobreelevados en «lóbulo de oreja» e
infiltrante, que da lugar a una estenosis irregular y
asimétrica. Las estenosis infranqueables no siempre
permiten de entrada un diagnóstico.
Las formas superficiales se detectan en la endoscopia en el 80% de los casos, las podemos identificar como áreas
sobreelevadas o erosionadas, alteraciones del color, aspecto deslustrado o granuloso de la mucosa. Se recomienda el uso de
la alta definición con tinciones electrónicas.
 13. PRUEBAS COMPLEMENTARIOS
Analítica de sangre: con hematimetría, función hepática y función renal. Además de una valuación del estado nutricional (índice de
masa corporal, proteinas, albúmina) y del porcentaje de pérdida de peso. Tambien esta el esofagograma de bario que puede
detectar estenosis irregulares de la mucosa, pólipos y estenosis del núcleo de la manzana o de coronta de manzana, lo cuales son
hallazgos que se consideran característicos de malignidad. La deglución de bario también proporciona información sobre la
ubicación, longitudes, y si el tumor está angulado o no. Lo cierto es que se han obtenido mejores resultados al examinar el tumor
con endoscopia que con la deglución de bario, por lo que se en la actualidad se usa la endoscopia para la evaluación de la vía
digestiva alta. Sin embargo, la esofagografía con deglución de bario se considera cuando se sospecha de fistulas traqueoesofágicas,
cuando se quiere diferenciar tumores de la unión de los tumores gástricos, y cuando se observan tumores grandes. La
broncoscopia está indicada en tumores por encima de la carina sin evidencia de metástasis para determinar si tiene afectación
traqueobronquial pero no son útiles en tumores del tercio inferior. Y también esta indicado un examen ORL con laringoscopia
indirecta, en busca de una parálisis del recurrente o de un cáncer ORL.

14. ESTADIFICACIÓN
Una vez que se ha hecho el diagnóstico de cáncer esofágico, la estadificación correcta es esencial para guiar el tratamiento
apropiado y para predecir el pronóstico. El estadiaje clásico se basa en endoscopía, radiografía de tórax y de esófago doble
contraste y tomografía axial computarizada. Las metástasis del cáncer esofágico son precoces y frecuentes. En el caso de las
metástasis ganglionares, marcan el pronóstico de la enfermedad y son responsables de gran parte de las recidivas. En cuanto
al TAC de tórax, abdomen y pelvis tiene como fin la búsqueda de metástasis y afectación mediastínica (aorta, árbol
traqueobronquial, pleura, pericardio, etc.) Es el método más frecuentemente usado, fácilmente disponible, no invasivo y de un
costo aceptable. La exactitud diagnóstica del TC para compromiso linfonodal es de un 50-60%, inferior al PET y a la
endosonografía. Por otra parte, la endosonografia o ultrasonografía endoscópica es, en la actualidad, el método diagnóstico
más preciso para establecer el grado de penetración del tumor a través de la pared esofágica (estadio T) y la presencia de
adenopatías regionales (estadio N). Esta contraindicada en caso de tumor infranqueable o de metástasis porque en el caso de
un tumor infranqueable esto nos indica una lesión avanzada y no se debe dilatar para practicar la endoscopia porque este acto
tiene un riesgo importante. Tiene una precisión general superior al 80% para determinar T y N. Aquí en esta imagen vemos
una ecografía endoscópica que nos ilustra un cáncer de esófago en estadio T2. Las flechas nos indican el engrosamiento
hipoecoico de la pared del esófago que contacta con la capa hipoecoica más externa (muscularis propria) sin sobrepasarla.
En cuanto a la PET/CT su utilidad es principalmente la detección de metástasis a distancia no diagnosticadas previamente por
la TC y de esta forma puede llegar a modificar el estadio clínico y el planteamiento terapéutico subsiguiente en alrededor del
4%-28% de los pacientes. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis detectadas por PET están en el esqueleto, el
hígado y los ganglios cervicales. Esta imagen nos muestra una PET/CT un aumento de la actividad de la fluorodexosiglucosa
en un tumor de la unión gastroesofágica y linfoadenopatía celíaca. Y esta otra imagen nos muestra una proyeccion coronal de
PET en un paciente con un carcinoma escamoso del tercio medio del esófago con adenopatía paratraqueal derecha y
adenopatía en el ligamento gastrohepático no identificada previamente.

15. CLASIFICACIÓN DE SIEWERT-STEIN

Se debe clasificar la masa según su ubicación con respecto al cardias, debido a que, aunque esto no defina una conducta
detallada, ayuda para tener en cuenta que, según la posición del tumor, se decide tomar una conducta de tratamiento para
cáncer de esófago o para cáncer de estómago. Lo anteriormente mencionado, se hace con la clasificación de Siewert. La cual
cuenta con 3 tipos. El tipo 1 es un tumor que está ubicado de 1 hasta 5cm por encima del cardias; el tipo 2 está ubicado de
1 cm por encima del cardias a 2 cm por debajo de este; y el tipo 3 está ubicado de 2 cm a 5 cm por debajo del cardias. El
Siewert tipo I y II se tratan siguiendo las indicaciones para cáncer de esófago. Sin embargo, el Siewert tipo III se debe tratar
siguiendo las indicaciones para cáncer de estómago.
16. CLASIFICACION TNM
La estadificación adecuada es fundamental para la toma de decisiones sobre el tratamiento. Generalmente, los tumores T1a
superficiales pueden tratarse con REM (resección endoscópica de la mucosa). Los tumores localmente avanzados (tumores
T3 o tumores T2 con afectación ganglionar) requieren tratamiento multimodal. La enfermedad en estadio IV requiere
tratamiento sistémico o paliativo. Sin una estadificación correcta, los pacientes pueden ser infratratados o sobretratados, lo
que reduce la supervivencia y la calidad de vida.

17. MANEJO
Las opciones terapéuticas incluyen la resección quirúrgica, endoscópica, radioterapia y combinación de radioterapia y
quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento debe ser considerado de acuerdo con las condiciones del paciente, comorbilidades,
experiencia del equipo tratante y estadio tumoral.
En términos generales, la cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer esofágico cuando el paciente es capaz de tolerar
el procedimiento, el tumor es resecable y no existe metástasis a distancia. Estas condiciones generalmente no se dan, ya que
la enfermedad se diagnóstica en estados avanzados en el contexto de pacientes añosos y con enfermedades concomitantes.
Pacientes en estadios I a III, con o sin ganglios, son considerados potencialmente resecables. Los tratamientos adyuvantes se
utilizan en tumores localmente avanzados, es decir con compromiso linfonodal, en etapa IIB en adelante. Los tratamientos
neoadyuvantes de quimio-radioterapia aumentan la respuesta local y regional de la enfermedad, reduciendo el tamaño tumoral,
aumentando el porcentaje de tumores resecados y un mayor control de las metástasis a distancia. En cuanto a los tratamientos
paliativos, las prótesis transtumorales son la alternativa de elección, ya que son un gran aporte en mejorar la calidad de vida
del paciente al permitir la ingesta de alimentos, a pesar de que no mejoran la sobrevida. Las prótesis son colocadas por vía
quirúrgica o endoscópica y pueden presentar complicaciones como perforación, fisuración, dislocación, oclusión y hemorragia.
Actualmente la vía endoscópica es el procedimiento de elección como tratamiento paliativo de la disfagia por cáncer de esófago,
puesto que los diseños de las nuevas prótesis han mejorado los resultados y presentan menos complicaciones derivadas de
su colocación.

18. CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

Contraindicaciones relativas:
• edad superior a 75 años, las comorbilidades son las que limitan las indicaciones quirúrgicas;
• OMS = 2
• pérdida de peso superior al 15%, no recuperada después de renutrición
• arteriopatía grave
• cirrosis compensada
Contraindicaciones absolutas:
• insuficiencia respiratoria (volumen espiratorio máximo por segundo [VEMS] < 1.000 ml)
• cirrosis descompensada o várices esofágicas
• insuficiencia renal (creatininemia > 1,25 × N);
• infarto de miocardio más de 6 meses antes o cardiopatía evolutiva
• OMS superior o igual a 3
• pérdida de peso superior al 20%, no recuperada después de renutrición
19. CRITERIOS DE NO RESECABILIDAD

• Tumor T4 que invade: árbol traqueobronquial, recurrente, aorta en más de 90◦ de su circunferencia, cuerpo vertebral.
Las afectaciones aisladas de la pleura o del pericardio no son contraindicaciones quirúrgicas.
• Tumor supracarinal superior a 4 cm de diámetro.
• Adenopatías supraclaviculares o lumboaórticas.
• Metástasis.

20. CIRUGÍA
La indicación terapéutica dependerá del tipo histológico, la localización del tumor, el estadio tumoral y el estado general del
paciente. En la mayoría de los casos, el cáncer de esófago es, en el momento de su diagnóstico, una enfermedad sistémica.
Esto explica el hecho de que menos del 40% de los cánceres de esófago puedan ser resecados quirúrgicamente. La cirugía
es el tratamiento de elección en pacientes con tumores en estadios iniciales (T1N0-T2N0).
En pacientes con carcinomas de esófago localmente avanzados (T3-T4N1), el tratamiento quirúrgico únicamente cumple un
papel paliativo al aliviar la disfagia, pero sin lograr la curación del paciente. En aquellos canceres de esófago resecables que
están a más de 5 cm de la cricofaringe, debe considerarse esofagectomía si los pacientes son medicamente aptos.
La esofagectomía subtotal transtorácica con vaciamiento ganglionar de dos campos (mediastínico y abdominal) y
mediastinectomía posterior monobloque (Lewis-Santy) es el tratamiento de referencia para los tumores del tercio medio e
inferior. Está indicado un vaciamiento ganglionar de dos campos, ampliado a los ganglios del tórax superior. Hay que extraer
al menos 23 ganglios. En el cáncer de esófago torácico superior, se recomienda una anastomosis cervical con limpieza cervical
bilateral. Y para la reconstrucción, la plastia gástrica es la referencia.
Esofagectomía sin toracotomía: en caso de contraindicación de la toracotomía o adenocarcinoma del cardias Siewert II.
Esofagectomía total con faringolaringectomía total en las lesiones que llegan a la boca esofágica, cuando la radioquimioterapia
(RQT) no puede realizarse o si persiste el tumor después de RQT.
Mortalidad y morbilidad
Mortalidad hospitalaria: inferior al 10% en la población, inferior al 5% en los servicios especializados.
Morbilidad: alrededor del 35%, ligada: ◦ al contexto: desnutrición, intoxicación por alcohol o tabaco, enfermedades asociadas;
◦ a la intervención, compleja, que requiere varias vías de abordaje. Para disminuir la morbilidad, se está evaluando la cirugía
mínimamente invasiva.
Las complicaciones son, sobre todo, pulmonares (neumopatías y síndrome de dificultad respiratoria aguda), responsables
del 50% de los fallecimientos postoperatorios. Las demás complicaciones son las fístulas anastomóticas, el quilotórax
(presencia de líquido linfático en el espacio pleural), la parálisis de las cuerdas vocales y los trastornos del ritmo.

21. TÉCNICAS
En la actualidad existe la controversia entre la técnica transhiatal y la descrita por Iwor Lewis (toracotomía y anastomosis
intratorácica), teniendo la variante de Mc Keown, cuya característica fundamental es la de defender la anastomosis al nivel
cervical. Existe la tendencia de seleccionar la transhiatal para pacientes con mayor riesgo quirúrgico con tumor al nivel
esofágico bajo (distancia promedio 36 cm) y las de Lewis y Mc Keown en pacientes con tumores grandes o fijos, o tumores
en fases iniciales en enfermos más jóvenes a la media en busca de una mayor radicalidad.
Independiente de la enorme ventaja de la supresión de la toracotomía, con una fuerte acción traumática es importante
considerar que la esofagectomía transhiatal no debe considerarse como la única y absoluta vía o procedimiento general de
utilidad para las esofagoplastias. La técnica transhiatal esta indicada en tumores del tercio inferior y cardias por encima de la
línea Z, resecando los ganglios intratoracicos accesibles y la cadena ganglionar coronaría. Tercio superior en tumores
pequeños al alcance del dedo.
Técnica Ivor Lewis: mediante laparoscopia y toracospia tiene 2 fases, una abdominal y una torácica. Esta facilita la visualización
directa del esófago y del tumor a nivel mediastinal, asegura una linfadenectomía más extensa, así como una hemostasis más
satisfactoria que la realizada por vía transhiatal. Dentro de las complicaciones de esta técnica estan la mediastinitis, lesión del
árbol bronquial, neumotórax, quilotórax, empiema, hernia hiatal, lesión del nervio laríngeo recurrente, atelectasias.
Tecnica McKeown: es así como la ivor Lewis pero a esta se le añade la fase cervical para la anastomosis. Las complicaciones
son similares a las que ya se describieron y tiene la ventaja de una extirpación completa del esófago y disección amplia de
ganglios.
Procedimiento mínimamente invasivo: que busca disminuir la morbilidad, mejorar la calidad de vida, se hace mediante
toracoscopia, es un abordaje seguro que disminuye las complicaciones respiratorias

22. RADIOTERAPIA O RADIOQUIMIOTERAPIA

Como tratamiento exclusivo
Cáncer no operable o no resecable, no metastásico: excepto contraindicación, debe recibir una RQT concomitante
puesto que es superior a la RT sola.
Cáncer localmente avanzado operable (T3, T4 resecables, N0 o N1): las estrategias con o sin cirugía son equivalentes
para la supervivencia global en el cáncer epidermoide que responde a la RQT
Técnica de radioterapia:
para la RQT con objetivo curativo, la RT debe establecerse con fraccionamiento clásico
La RT debe entonces escalonarse y debe ir precedida de una quimioterapia (QT) de inducción (acuerdo de expertos).
Quimioterapia asociada:
en situación avanzada no metastásica, con indicación de RQT exclusiva, el 5-FU-cisplatino (5-fluorouracilo-cisplatino)
es la referencia; ◦ el FOLFOX-RT también es eficaz y menos tóxico; en RQT neoadyuvante, carboplatino-paclitaxel o
cisplatinodocetaxel.
Asociada a la cirugía
La utilidad de la RQT neoadyuvante está demostrada en el cáncer epidermoide y el adenocarcinoma, disminuye el
riesgo de fallecimiento del 25%. No parece útil en los estadios I y II.
Actitud después de RQT en las formas localmente avanzadas en función del resultado
La respuesta a la RQT se evalúa al menos 4 semanas después de su finalización (antes, puede dar falsos positivos).
Respondedores clínicos completos a la RQT: la estrategia en los respondedores clínicos completos, cirugía o control,
debe discutirse en reunión de concertación multidisciplinar
Los criterios de respuesta clínica completa (acuerdo de expertos) son:
la desaparición del tumor en la endoscopia;
las biopsias negativas;
una regresión o estabilización en la TC de las masas visibles y del engrosamiento parietal;
Los que no cumplan con esos criterios se consideran como no respondedores y respondedores parciales a la RQT en los
cuales debe considerarse la resección, preferentemente realizada por un equipo especializado.

23. QUIMIOTERAPIA
La QT se ha mostrado eficaz en varios ensayos de fase II en caso de metástasis, El 5-FU-cisplatino ha sido la
quimioterapia utilizada durante largo tiempo. Se ha utilizado como paliativo, adyuvante, neoadyuvante, solo y asociado
a la RT. Se han probado QT que comprenden oxali/carboplatino, irinotecán, taxanos o terapias dirigidas.

24. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Curativo: Se dirigen a las lesiones superficiales de 2-3 cm de diámetro máximo, no deprimidas o ulceradas,
bien o moderadamente diferenciadas y sin invasión ganglionar. La resección mucosa es el tratamiento de elección si el
diámetro es inferior o igual a 2 cm, porque permite el examen patológico, al contrario que los otros métodos de
destrucción endoscópica (láser, fototerapia dinámica, radiofrecuencia) y a la braquiterapia de alto flujo. Se recomienda
el tratamiento de los focos displásicos asociados. En caso de adenocarcinoma, hay que tratar el posible esófago de
Barrett (resección mucosa endoscópica, ablacion con radiofrecuencia o terapia fotodinámica)
Paliativo: Las técnicas son múltiples: dilataciones, prótesis, destrucción tumoral (láser, electrocoagulación,
braquiterapia de alto flujo de dosis, etc.). El objetivo es reducir la displasia, mientras que la realización de una
gastrostomía percutánea asegura un aporte alimentario sin mejorar la deglución. El método se elige en función del
tumor (localización, aspecto), de la plataforma técnica y del estado del paciente [15]. Existen recomendaciones
indiscutibles: endoprótesis recubierta en caso de fístula esofagorrespiratoria