4ºA Medicina Urología y nefrología Curso 2013-2014

TEMA 5: CÁNCER DE ESÓFAGO

El cáncer de esófago, junto con la hernia de hiato, el reflujo gastroesofágico y la esofagitis, es
la patología más frecuente del esófago. Es una patología que tiene muy mal pronóstico, ya que
la clínica que presenta es de disfagia progresiva, y el paciente llega a consulta con fases muy
avanzadas en las que el tumor llega a ocupar un 90% de la luz del esófago. No obstante, hoy
día ha mejorado bastante el pronóstico del cáncer de esófago gracias a la asociación a su
tratamiento de quimioterapia y radioterapia neoadyuvante prequirúrgica, que permite reducir
notablemente el tamaño del tumor para posteriormente poder extirparlo quirúrgicamente.

Suele presentarse más frecuentemente entre la 6ª y la 7ª década de edad, en pacientes

fumadores y que beben con cierta frecuencia. Los pacientes vienen desnutridos como
consecuencia de la disfagia.

Predomina en el sexo masculino en una proporción 3:1. En la mujer, tiene una característica, y
es que la localización tiene preferencia a nivel cervical, por debajo del músculo cricofaríngeo.

1. ETIOPATOGENIA

En la aparición del cáncer esofágico intervienen una serie de factores ambientales y genéticos,
así como la presencia de lesiones premalignas.

 Factores ambientales:
oAlcohol.
oTabaco.
oBebidas muy frías.
oNitrosaminas y aflatoxinas.
oDeficiencias nutricionales.
 Factores genéticos:
o Queratitis palmo-plantar.
 Lesiones premalignas:
o Síndrome de Plummer-Vinson.
o Acalasia.
o Esófago de Barret.
o Estenosis esofágica péptica: está causada por reflujo, y es la que menos se
relaciona con el cáncer esofágico.
o Estenosis esofágica por cáusticos: aproximadamente un 10% de los pacientes
que tienen una estenosis esofágica por cáusticos desarrollan un cáncer
esofágico.
o Pacientes con tumores epidermoides en la cavidad orofaríngea, que al tragar
suelen emigrar células desde éste, se implantan en el esófago y desarrollan el
carcinoma.

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2. HISTOPATOGENIA

 El más frecuente es el carcinoma epidermoide (epitelio plano monoestratificado)

sensible a quimio y radioterapia.
 El adenocarcinoma del tercio inferior es el segundo más frecuente, aunque está
aumentando cada vez más su frecuencia, y es menos sensible a quimioterapia y
radioterapia.
 Otros carcinomas menos frecuentes son melanoma maligno, sarcoma y
adenoacantoma. El más raro es el leiomiosarcoma.

3. MACROSCOPÍA

Macroscópicamente existen varias formas de presentación. De mayor a menor frecuencia de

presentación son:

 Forma polipoidea o vegetante (60%).

 Forma ulcerada (25%).
 Forma infiltrante (15%).

4. DISEMINACIÓN

Existen tres tipos distintos de diseminación:

 Diseminación intramural (linfática):

o Es muy rápida y a distancia (plano submucoso).
o Se extiende intraparietalmente.
o Según la localización del cáncer en la extensión del esófago, intervendrán
los ganglios cervicales (g. yugulares), mediastínicos (g. paratraqueales,
parabronquiales y paraaórticos) o abdominales (g. del tronco celiaco).
o Este tipo de diseminación es muy importante a la hora de la operación, ya
que al extirparlo hay que dejar un margen de 10 cm por encima del
cáncer.
 Diseminación hematógena:
o Más tardía.
 Diseminación por contigüidad:
o Es importante en cuanto a la operabilidad del tumor esofágico la
afectación del árbol traqueobronquial.

5. LOCALIZACIÓN
 Tercio superior: es la localización menos frecuente y representa el 15%. Su diagnóstico
es bastante tardío, ya que en esta porción el esófago es más ancho y la clínica se
presenta más tarde.
 Tercio medio: es la más frecuente y representa el 50%.
 Tercio inferior: representan un 35% y es donde se asientan los adenocarcinomas.
Relacionados con el reflujo y el esófago de Barret.

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Fig. 1: Esta imagen muestra las distintas

zonas del esófago, en las que se va a
localizar el carcinoma de esófago. Además
muestra a la derecha la proporción de
carcinomas epidermoides y
adenocarcinomas en función de la región
del esófago.

6. CLÍNICA

 Síntomas locales: disfagia progresiva, odinofagia, sialorrea, dolor retroesternal,

hematemesis, melenas…
 Síntomas generales: pérdida de peso, astenia, anorexia…
 Manifestaciones por metástasis a distancia: (según donde se localice la metástasis).
o En pulmón: disnea, hemoptisis…
o En hígado: ascitis, ictericia, coluria, acolia…
 Manifestaciones por invasión próxima: según lo que se esté invadiendo se presentará
una clínica u otra (por ejemplo, si hay invasión del recurrente pueden causar disfonía).
 Alteraciones paraneoplásicas: secreción ectópica de ADH y ACTH. Muy raro.

7. DIAGNÓSTICO

 Clínica: el paciente viene casi etiquetado a la consulta.

 Tránsito baritado del esófago.
 Endoscopia (nos aporta mucho):
o Imagen macroscópica.
o Localización.
o + biopsia: nos aporta la anatomía patológica del tejido afecto.
 Estudios de extensión tumoral (para realizar el TNM):
o Tránsito baritado del esófago: nos aporta la extensión del tumor. No es
adecuado en el diagnostico porque si el paciente tiene cáncer de esófago,
hay que limpiar después para poder ver el esófago con la endoscopia. Por
eso es un estudio de extensión, no la primera opción diagnóstica.
o Ecografía endoesofágica: no aporta la extensión transmural, es decir a
qué capas llega (T).
o TAC cérvico-tóraco-abdominal: nos aporta la metástasis a distancia (M).
o Broncoscopía: en caso de un carcinoma localizado desde la bifurcación
traqueal hacia arriba, nos aporta información sobre si hay invasión de la
tráquea.

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o Importante saber que a partir del TNM adoptaremos un comportamiento

u otro. En casos de T1 y T2, se operará; en T3, neoadyuvancia
prequirúrgica con quimio y radioterapia; T4, tratamiento paliativo1.

Fig. 2. Imagen endoscópica de un cáncer de esófago (izquierda). Imagen radiológica de un cáncer de esófago de
tercio medio (derecha).

Fig. 3. Imagen radiológica de un carcinoma de esófago del tercio medio muy extenso (izquierda). Imagen radiológica
de un cáncer de esófago muy extenso que ocupa el tercio inferior y parte del medio (derecha).

Fig. 4. Imagen radiológica de un cáncer de esófago de tercio inferior (izquierda). Imagen ecoendoscópica de un
carcinoma de esófago con adenopatías (derecha).

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Nota del profesor: El esófago cervical es más tardío porque el esófago a nivel del cuello es más ancho y el bolo
alimenticio baja rápido, la disfagia siempre será mucho más leve, por lo que el paciente tardará más en darse
cuenta de que presenta el tumor y tardará más en ir al médico. Debido a esto, el tto quirúrgico con intención
curativa es muy muy raro.

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8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Estenosis esofágica péptica.

 Estenosis cáustica.
 Adenocarcinoma gástrico que infiltre el esófago.
 Acalasia.

9. ESTADIAJE (PMN)

Siempre antes de la cirugía. Estadios I y II se

operan, el IV no. En el III hay que dar radio y quimio
prequirúrgico, y si responde, se opera.

Fig. 5. Supervivencia de 5 años en

función del valor de T en el estadiaje.
10. TRATAMIENTO

La cirugía es el mejor método con intención curativa del cáncer esofágico. Sin cirugía no se
cura el tumor. Por lo tanto, se realizará una esofagectomía.

Esofagectomía: extirpación de parte o todo el esófago. La sustitución del esófago es con el

estómago o colon. En ambos casos se anastomosan a la perfección con el esófago.

Si se puede utilizar el estómago, es mejor sustituto del esófago que el colon, porque la
muscular y la serosa son más gruesas, y la anastomosis es más segura. Además el estomago
está más vascularizado que el colon.

La vía de subida del estómago/colon puede ser por el mediastino posterior a través del hiato
esofágico una vez hecha la esofagectomía, pegando el fragmento o plastia a la columna, o a
nivel retroesternal, entre el esternón y el corazón.

10.1. Preparación preoperatoria

 Valoración del estado nutricional: ya que suelen ser pacientes fumadores,

desnutridos, bebedores. La neoadyuvancia, al disminuir el tamaño del tumor,
elimina la disfagia, y el paciente puede volver a comer y ganar peso.
 Pruebas funcionales respiratorias: porque son pacientes fumadores.
 Valoración cardiológica, hepática y renal: porque son pacientes bebedores y
de edad entre 60 y 70 años.
 Nutrición enteral y parenteral: antiguamente, cuando no había
neoadyuvancia, se empleaba este tipo de alimentación para mejorar el estado
nutricional del paciente.

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10.2. Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica será distinta según:

 Localización del tumor.

 Hallazgos pre y postoperatorios.
 Criterios y experiencia del cirujano: elegirá
el tipo de cirugía, el tipo de plastia (gástrica
o de colon) y la vía por la que ascenderá la
plastia (mediastino anterior [A] o posterior
[B]).

10.3. Objetivos de la cirugía

 Extirpación del tumor.

 Estadiar de nuevo la enfermedad neoplásica.
 Resolver la disfagia.
 Mínima morbi-mortalidad:
o Morbilidad <20%.
o Mortalidad <5-10%.

10.4. Detalles técnicos de la cirugía

 Tubo gástrico de Akiyama.

 Plastia cólica con colon transverso o descendente en posición
isoperistáltica: esto quiere decir que cuando coloquemos la plastia,
debemos tener en cuenta que el peristaltismo de esta se corresponda con
el del esófago.
 La subida de la plastia gástrica o cólica debe ser por mediastino anterior
(posición retroesternal) o por mediastino posterior.
 Extirpación esofágica mediante disección roma y/o stripping.
 Las vías de abordaje son tres según la localización del tumor: cervicotomía
izquierda, toracotomía derecha y laparotomía. Cada vez más se puede
hacer por laparoscopia y toracoscopia.

Fig. 6. En esta imagen se ven marcadas las líneas para la realización de una laparotomía media y para una
toracotomía derecha (izquierda). En este esquema se ven dos vías de abordaje, la laparotomía y la cervicotomía
izquierda (derecha).

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10.5. Contraindicaciones de la cirugía

 Evidencia de metástasis.
 Cáncer esofágico con adenopatías cervicales.
 Evidencia de invasión vecina importante.
 Tumores mayores de 7 cm.

10.6. Neoadyuvancia complementaria

 Radioterapia y/o Quimioterapia Prequirúrgica (para reducir el tamaño del tumor):

o Radioterapia externa 40-60 Gy en diversas fracciones administradas de
forma simultánea al primer ciclo de quimioterapia + cisplatino y 5-
fluorouracilo.
 Radioterapia y/o Quimioterapia Postquirúrgica.

10.7. Tratamiento paliativo

 Radioterapia y/o quimioterapia.

 Endoprótesis esofágica bajo control radiológico.
 Laserterapia endoscópica.
 Resecciones paliativas.
 By-pass paliativo.
 Enterostomía para alimentación: gastrostomía o yeyunostomía.
 Intubación transtumoral quirúrgica: consiste en colocar una endoprótesis metálica
transtumoral para que el paciente pueda tragar lo que le queda de vida. Se encargan
de colocarlo los endoscopistas o los radiólogos.

11. PRONÓSTICO

Dependerá de:

 Edad y sexo.
 Tamaño del tumor: la supervivencia a los 5 años es mayor en los que presentan
tumores de menos de 3 cm de longitud.
 Existencia de metástasis ganglionares.
 Invasión de estructuras periesofágicas.
 Estadio evolutivo.
 Localización del tumor y su variedad microscópica.

12. TUMORES BENIGNOS DE ESÓFAGO

 Los leiomiomas son, con gran diferencia, los tumores más frecuentes del esófago.
 Son tumores submucosos que crecen a partir de la capa muscular.
 Más frecuentes en varones y ocasionalmente causan disfagia y dolor torácico.
 En el 80% se localizan en esófago distal.

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 La mayoría no precisan tratamiento salvo cuando la disfagia es intensa.

 Tratamiento quirúrgico: Enucleación de la tumoración, por lo general por toracotomía
derecha.

Fig. 7. En estas dos imágenes se observa un cáncer de esófago macroscópicamente, a la izquierda visto de fuera, y a
la derecha visto desde la mucosa interna. En la parte de debajo de las imágenes se ve la entrada al estómago.

Mercedes Batista Hernández Digestivo, Dr. Hernández

26/09/13 Correctora: Ivonne Navarro Quevedo