PUBLICADO EN: Martínez Gómez, Jesús Armando (Coordinador y Compilador): Temas de

Filosofía, Sociedad y Economía, Sancti Spiritus: Ediciones Luminaria, 2004, pp. 89-110.

Los principios en la Bioética Médica.

MSc. Jesús Armando Martínez Gómez∗

Introducción
El surgimiento de la bioética no se puede ver separado del impacto provocado por la
Revolución Científico Técnica (RCT) y la praxis social y científica del siglo XX en el proceso
civilizatorio mundial. La RCT posibilitó la aplicación más o menos rápida de los adelantos de la
ciencia y la técnica a la esfera de los servicios y de la producción. La magnitud de este suceso fue
revelada por John Bernal en su libro “La esencia de muestro tiempo”, al expresar que en los
últimos 50 años ha habido un avance mucho mayor en el conocimiento de la naturaleza animada e
1
inanimada que en cualquier otro período comparable del pasado” . Este desarrollo acelerado de la
ciencia y la tecnología ha acrecentado el poder del hombre sobre las condiciones naturales de vida
del planeta, que no siempre se ha utilizado con el fin de ayudar a la humanidad. Mas bien a
ocurrido lo que señalaba Bertrand Russell: “La humanidad, gracias a la ciencia y la técnica, está
2
unificada para el mal, sin que esté todavía unificada para el bien” .
La concepción del desarrollo científico como una esfera neutra en materia axiológica,
3
mostró rápidamente que “la voluntad de verdad” puede acarrear serios y graves problemas a la
humanidad, porque cuando el fin último del conocimiento deja de ser la preservación de la vida
humana, la razón puede ser reemplazada por el fanatismo científico que no es más que una
4
variante enmascarada de la “voluntad de poder” . Hiroshima y Nagasaki demostraron a los
científicos que no todo lo que se puede hacer técnicamente, se debe hacer. La labor científica
debe ser normada, y sus normas deben ser fundadas en sólidos valores, en aquellos en que se
sostienen los derechos humanos, de lo contrario corre el riesgo de deshumanizarse con algo tan
humano como es el conocimiento de la verdad.

∗
Licenciado en Filosofía en la Universidad “Mijaíl Lomonósov” de Moscú en 1987 y Licenciado en Derecho en la
Universidad Central de Las Villas en 1999. Diplomado en Bioética en el ICBP “Victoria de Girón” de La Habana (2001) y
Master en Derecho Globalización (2005). Profesor Auxiliar del Departamento de Derecho del Centro Universitario “José
Martí Pérez” de Sancti, donde también preside la Cátedra de Derecho Médico, e Investigador Adjunto de la Academia de
Ciencias de Cuba. Es autor de varios libros y de numerosos trabajos que han sido publicados en editoriales y revistas
nacionales e internacionales. E-mail: jesusamg@yahoo.es , jesusarmando@suss.co.cu
1
J. Bernal: “La ciencia de nuestro tiempo”, en J. Aldereguía, Henríquez: Problemas de Higiene Social y Organización de la
Salud Pública, Editorial Científico Técnica, La Habana, 1985, p. 34.
2
Citado por Federico Mayor Zaragoza: “Una nueva perspectiva ética”, en: El Correo: UNESCO, Mayo 1988; Año XLI, p. 4.
3
Término empleado por el filósofo alemán Friedrich Nietzsche para caracterizar y a la vez criticar al racionalismo filosófico
por su afán de buscar la verdad para hacer más previsible y segura la vida del hombre. Ver: Friedich Nietzsche: Más allá del
bien y el mal, Alianza Editorial, Buenos Aires, 1997, pp. 29-30. Nosotros lo usamos más bien en le sentido de querer buscar
la verdad a cualquier precio, sin atenerse a normas morales.
4
Nietzsche señala que al hombre le es propia, por naturaleza, la voluntad de poder, es decir, una especie de “afecto de
mando” o instinto que lleva a los hombre a imponerse, a tratar de dominar a los demás.(Fridrich Nietzsche: Más allá del bien
y el mal, Ob. Cit., pp. 13, 39, 45.
 El desarrollo de la eugenesia a principios del siglo XX, los experimentos Nazis en los
campos de concentración, la manipulación de los sujetos de experimentación en la medicina
norteamericana, sobre todo a partir de la década del 30, el deterioro progresivo de la biosfera del
planeta, los nuevos conflictos que surgen como resultado de la aplicación de los adelantos de la
revolución científico técnica a la medicina, entre otros, son eventos que abonaron el terreno donde
germinó, nació y se desarrolló la Bioética. La Bioética fue concebida por su fundador, Van
Rensselaer Potter, como “una nueva disciplina que combinara el conocimiento biológico con el
5
conocimiento de los sistemas de valores humanos” . Así, la Bioética instauró “un nuevo paradigma
6
intelectual o cultural, consistente en la confrontación de hechos y valores” . Es ya mundialmente
conocida la definición de Bioética formulaba en la Encyclopedia of Bioethics publicada por Waren
T. Reich, en 1978:

Estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la

atención de salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y
7
principios morales .

Nunca antes la relación del hombre con sus condiciones naturales de vida había sido
objeto de regulación moral. La dignidad, que antes sólo se llegó a reconocer al hombre, único ser
racional, ahora se extendió también a la naturaleza, la cual se debe respetar si queremos prolongar
nuestra existencia en el planeta. Los daños que se ocasionaban al entorno en épocas pasadas
eran enmendados por el propio accionar de las leyes naturales, pero el poder del hombre hoy es
tan grande que es capaz de alterar los ciclos naturales de manera irreversible. Por ello, el
desarrollo de las ciencias en general - y el de las de la vida en particular-, debe llevarse a cabo en
correspondencia con los valores y principios morales. La ciencia debe servir a la humanidad y
nunca ser un medio para enseñorearse de ella. Este fue el sentido con que surgió la Bioética.

Los caminos hacia el método

Pero poco a poco el desarrollo de la Bioética comenzó a parcializarse hacia la medicina,
por lo que se ha llegado en ocasiones a identificar la Bioética con la Bioética Médica. Potter
llamaría la atención sobre este hecho años más tarde, llegando a proponer un nuevo término,
Global Ethics, el cual, según él, expresaba mejor su pensamiento, por ser menos dado a cualquier
8
tipo de confusión . La Bioética Médica es la parte de la Bioética que se encarga de resolver los
conflictos de valor que surgen en el área de la atención sanitaria. Sin dudas que ésta es la parte de

5
V. R. Potter: “Humility with Responsibility: A Bioethics for Oncologists: Presidential Address”, Cancer Research 1975; 35:
2997.
6
Diego Gracia Guillén: “El qué y el porque de la Bioética”, en Cuadernos del Programa Regional de Bioética. O.P.S.-O.M.S.,
1995; 1: 37.
7
S. Scholle Cannor y H. L. Fuenzalida Puelma: “Bioética: presentación del número especial”, en: Boletín de la Oficina
Sanitaria panamericana, 1990; 108 (5 y 6): 369.
8
Cf. V. R. Potter: “Bioética Puente, Bioética Global y Bioética Profunda”. http://165.158.1.110/spanish/hdp/PRB/pot.htm
la Bioética que ha experimentado un mayor desarrollo, lo que se explica por la naturaleza de los
problemas que aquí se presentan – relacionados de forma directa con la vida y la salud humanas –
y por las posibilidades que brindan éstos, dado su carácter casuístico, de ser tratados con la ayuda
de un método concreto. La Bioética Médica opera con una metodología específica que la distingue
de la ética profesional tradicional aplicada en la esfera de la salud y la hace más eficaz a la hora de
resolver un conflicto de valores, lo cual es mucho más difícil de lograr en los marcos de un sistema
ético con pretensiones holísticas. Los intereses básicos en conflicto durante la toma de decisiones
médicas son más dables a un tratamiento metodológico que la compleja gama de intereses
presentes en todos los demás problemas que ponen en peligro la supervivencia del hombre a
escala del planeta.
La metodología de la Bioética Médica se desarrolló con el fin de poder combinar hechos y
valores en la toma de decisiones médicas. La ética médica clásica, imperante hasta el
9
surgimiento de la Bioética, defendió siempre la aplicación de un Código Único por parte de los
profesionales de la salud. Este Código Único nunca llegó a rebasar los preceptos hipocráticos que
envestían al médico de una serie de poderes frente al paciente, con el fin de que pudiera cumplir
10
mejor su cometido de “favorecer y no perjudicar” . Aquí el médico aparecía como “sujeto agente”
frente al enfermo, que siempre fue considerado “sujeto paciente” no sólo en el orden técnico, sino
11
también en el moral, y al cuál le podía imponer sus valores . La deontología médica fue una moral
12
de imposición, de corte naturalista , que operaba con procedimientos cuasi-jurídicos o
13
parajurídicos, con los que se pretendía favorecer el cumplimiento de un ideal de beneficencia .
También tuvo un marcado acento confesional, pues la obligación moral de cumplir con el Código
se sellaba a través de un juramento hecho solemnemente y en el cual se tomaban por testigos a
14
los propios dioses en un inicio – en la antigüedad clásica -, y después, al cobrar auge el proceso
de secularización, a las autoridades terrenales que vienen a suplir el lugar de los antiguos dioses
paganos, pero a las que hay que dirigirse con una devoción cuasi-religiosa.
Los pilares de la ética tradicional fueron puestos por Hipócrates en su célebre juramento.
En este documento son dos los principios rectores de la actividad del médico: beneficencia y no-
maleficencia. El médico debía en él jurar ante los dioses consagrar su vida a su profesión, para
poder cumplir con los mencionados principios. En caso de no poder hacer el bien, el médico de
todas formas quedaba obligado a no hacer el mal. De ahí el clásico apotegma latino: “Primum non
nocere” (primero no hacer le mal).
Se señala que esta ética era naturalista. Los hipocráticos consideraban que la salud era el
estado normal del hombre, su estado natural, y la enfermedad la violación de esta norma y, por

9
Cf. Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en ética clínica, EUDEMA, Madrid, 1991, p. 22.
10
Pedro Laín Entralgo: Historia Universal de la Medicina, Salvat Editores, Madrid, 1982, T II, p. 112.
11
Cf. Diego Gracia Guillén: “Introducción a la Bioética Médica”, en: Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Ob. cit., p.
374.
12
Ibídem.
13
Cf. Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en ética clínica, Ob. cit., p.22.
14
Cf. Diego Gracia Guillén: Fundamentos de Bioética, EUDEMA, Madrid, 1989, pp.45-71.
tanto, algo contra natura. Por naturaleza el hombre es saludable, de ahí que todo lo que fuera
menester hacer para restituir la salud perdida debiera ser éticamente aceptado, y como el médico
era el único que conocía la naturaleza humana y el capacitado para hacer retornar al organismo
15
humano a su estado natural, el enfermo debía obedecerlo en todo, como el hijo a su padre . Por
ello la ética médica hipocrática era paternalista. La justificación de lo anterior recaía en dos
razones fundamentales: la autoridad del médico fundada en su conocimiento y la incapacidad del
paciente debida a su ignorancia. Este era aún el paradigma moral de la medicina en el momento
en que Potter introdujo el término Bioética.
La Bioética se introduce en los planes de estudio de la facultades norteamericanas de
medicina de forma inmediata, y los profesores fueron tomando conciencia desde un inicio de la
necesidad de un método. Los debates en torno a los procedimientos enfrentaron a los filósofos y a
los médicos. Los primeros siguieron defendiendo el criterio de que la ética médica no era más que
una disciplina eminentemente filosófica, y los segundos planteaban que los filósofos sólo podían
aportar principios éticos externos con respecto al contexto clínico que se estaba analizando. Ya a
fines de los años setenta se comienza a lograr una cierta convergencia entre ambas posiciones
extremas, llegándose al convencimiento de que en la “ética médica los “hechos” clínicos y los
16
“valores” éticos debían considerarse íntimamente relacionados” . Con esto las decisiones médicas
ganarían enormemente en calidad y corrección.
Han sido muchos los métodos desarrollados e introducidos por la Bioética con esta
finalidad. Entre ellos el principalismo, el cuidado solícito, la casuística, la ética basada en la
17 18
virtud , el contextualismo, la hermenéutica, el comunitarismo , etc.. Además de la diversidad de
métodos, la Bioética también ha sido pródiga en cuanto a la variedad de los enfoques filosóficos y
teológicos. Esto ha hecho que la Bioética haya estado caracterizada desde sus inicios por el hecho
de ser una disciplina fundada en la pluralidad de criterios. Pero la pluralidad de enfoques éticos
19
“no es posible sin la aceptación del principio de la tolerancia” . El hombre nace intolerante y se
20
hace tolerante , y esto ha sido debidamente expresado en la historia de la humanidad, pues la
21
“naturaleza no parece haber predispuesto al hombre a la tolerancia, sino más bien a lo contrario” .
La tolerancia es un logro indiscutible de la humanidad. Es un valor fundamental para la
convivencia y la vida de relación. Pero la tolerancia no debe entenderse en el sentido de permitirlo
todo. Desde el punto de vista formal, el principio de la tolerancia debe formar parte de una moral de
mínimos, pero en el orden concreto, en el orden específico de lo que se debe tolerar, casi siempre
se asume en el contexto de a una moral de máximos. Pensamos que se debe tolerar todo lo que

15
Cf. Diego Gracia Guillén: “Introducción a la Bioética Médica”. Ob. cit., p. 374.
16
Cf. Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en ética clínica, Ob. Cit., pp.25-26.
17
Cf. E. D. Pellegrino: “La metamorfosis de la ética médica”, en: Cuadernos del Programa Regional de Bioética, O.P.S.-
O.M.S., 1995; 1: 29-31.
18
Diego Gracia Guillén: “La Bioética hoy: Reflexiones a los 21 años”, en: José Ramón Acosta Sariego (Compilador):
Selección de Lecturas para el Módulo de Fundamentación de la Bioética, Centro Félix Varela, La Habana, 1999, p.8.
19
Ibídem, p. 9.
20
Ibídem.
21
Ibídem.
no atente contra los valores fundamentales desde donde se expresan los derechos humanos, los
valores de mínimos. Desde aquí se debe establecer el accionar axiológico de la Bioética. En este
sentido debe asumirse el siguiente planteamiento: “La disparidad de valores no convierte a los
22
seres humanos en enemigos morales” .
Además de pluralista la Bioética es interdisciplinaria. Su interdisciplinaridad vino a ser el
efecto de la extensión del pluralismo con vistas a ganar un espacio de análisis común en las
mismas fronteras de la división social del trabajo científico en las ciencias de los sistemas vivientes.
La Bioética también se ha caracterizado por ser una disciplina crítica. La Bioética “tiene la
23
capacidad de criticar sus propios fundamentos” . La crítica es una capacidad a la cual la razón no
24
debe renunciar , y toda verdadera razón es crítica o no lo es. Además de crítica, la Bioética es
contextual, es decir, no procede apelando a respuestas preconcebidas para cada ocasión. La
Bioética analiza los conflictos de valor en el lugar específico donde se producen, y aconseja y
asesora las decisiones que se toman por las partes sobre la base de los valores que resulten más
vinculantes. Es propio de la Bioética el abordar los problemas sin acogerse a una posición
preconcebida del bien. La bioética evalúa la corrección moral de los actos a partir del consenso y
del procedimiento conforme a principios, desde donde orienta su solución a los conflictos de valor.

Creación del principalismo.

En 1974 el Congreso Norteamericano creó la National Commission for the protection of
human subjects of Biomedical and Behavioral Research. Esta Comisión tenía como tarea
“identificar los principios éticos que deberían dirigir la investigación con seres humanos en las
25
ciencias del comportamiento y en la biomedicina” . A los comisionados les pareció que los
Códigos de Ética no eran operativos a la hora de regular decisiones médicas en las decisiones
complejas que es necesario enfrentar durante el desarrollo de una investigación. Por eso, al
comunicar los resultados de su investigación en el Informe de Belmont, en 1978, propusieron un
método auxiliar que se basaba en la aceptación de tres principios éticos que debían estar
26
presentes al realizar cualquier ensayo clínico: respeto por las personas, beneficencia y justicia .
El principio de respeto por las personas lo fundamentaron en dos convicciones éticas: el
deber de tratar a los individuos como entes autónomos y el deber de proteger a las personas cuya
27
autonomía está disminuida . Según el informe, “persona autónoma es un individuo capaz de
28
deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación” . El
informe también se refiere a que para respetar la autonomía debe dársele “valor a las opiniones y

22
Ibídem.
23
Ibídem, p.11.
24
Ibídem.
25
Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en ética clínica. Ob. cit., p. 31.
26
Belmont Report, en: Jesús Gonzáles Cajal: Manual de Bioética: clínica-práctica, FUDEN, Madrid, 1998, pp. 23-33.
27
Ibídem, p. 25
28
Ibídem,
elecciones de las personas así consideradas y abstenerse de obstruir sus acciones a menos que
29
éstas produzcan un claro prejuicio a otros” . Del principio de respeto por las personas se derivan
como procedimientos prácticos el requisito del consentimiento informado y el de tomar decisiones
de sustitución, cuando una persona presente limitaciones que le impidan realizar una acción con
30
autonomía .
El principio de beneficencia es entendido como la obligación de “no hacer daño” y
31
“extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos” . El principio de Justicia nos
refiere el deber de ser imparciales en la distribución de los riesgos y los beneficios o que “los
32
iguales deben ser tratados de un modo igualitario” . Del principio de beneficencia se desprende el
33
procedimiento de evaluación de los riesgos y los beneficios , y del de justicia la selección
34
equitativa de los sujetos de experimentación .
A pesar de su enorme importancia, el informe de Belmont tuvo la limitación de
circunscribirse a cuestiones éticas en el campo de la experimentación con seres humanos. Este no
se refería a los problemas que surgen en la práctica clínica y asistencial. ¿Podría aplicarse el
método ideado por el Informe Belmont para regular la experimentación con seres humanos a la
praxis médico asistencial?
En 1979 Tom L. Beauchamp y James F. Childress publican el libro Principles of Biomedical
Ethics, dando una respuesta afirmativa a la anterior interrogante. En esta obra formulan el
principalismo como método para la solución de los problemas éticos que resultan del ejercicio
práctico de la medicina. Beauchamp y Childress no se limitaron a proclamar la posible aplicación
de los principios éticos destacados por el informe Belmont a la Biomedicina. Ellos hicieron
distinción entre no-maleficencia y beneficencia, alegando que el principio de no-maleficencia es
más imperativo que el de beneficencia, por cuya razón generalmente las personas se sienten más
obligadas a no hacer el mal a los otros que a hacerles el bien.
Para fundamentar su método Beauchamp y Childress recurrieron a la filosofía de David
Rosse, filósofo oxoniense representante de la filosofía analítica del lenguaje ético, y
específicamente a su distinción entre los deberes prima facie (prima facie duties) y deberes reales
35
y efectivos (actual duties). Los principios son obligatorios prima facie, lo cual significa que todos
los ellos deben ser respetados por igual hasta tanto no entren en conflicto. Cuando esto sucede

29
Ibídem,
30
Ibídem, pp. 25-26; 28-31.
31
Ibídem, p. 26
32
Ibídem, p. 27
33
Ibídem, pp. 26-27; 31-32.
34
Ibídem, pp. 27-28; 32-33.
35
Expresión latina prima facie quiere decir “a primera vista”. Los deberes prima facie generan obligaciones en principio, que
según las circunstancias pueden pasar a un segundo plano. Este es el caso de las obligaciones de fidelidad, reparación,
beneficencia y gratitud. Las obligaciones al nivel de los deberes reales y efectivos son las que se deben seguir en
situaciones específicas, cuando se toman en cuenta las circunstancias y los principios en vueltos en cada caso. El criterio
de Rosse es que en cada situación hay obligaciones que pesan más que otras. Así, por ejemplo, aunque tenemos la
obligación de mantener las promesas, salvar una vida human tendría prioridad si ambas obligaciones entran en conflicto.( F.
Luna y A. Salles: Decisiones de vida y muerte: eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Editorial Sudamericana,
Buenos Aires, Argentina, 1995, pp.19-20.
cualquiera de ellos puede ceder ante otro, que para la situación concreta resulte más vinculante y,
por tanto, produzca en nosotros una obligación mayor. Desde este punto de vista, los cuatro
36
principios enunciados por Beauchamp y Childress son de un mismo nivel, pudiendo ser
jerarquizados, como excepción, al enfrentar la realidad de un caso concreto.
De esta forma quedaban plasmadas las concepciones morales de estos dos filósofos en
37
una misma metodología. Beauchamp seguía los preceptos del utilitarismo de regla y Childress los
38
de la ética deontológica . El deontologismo se puso de manifiesto en la exigencia de que se
respetaran los cuatro principios prima facie, es decir, al enfrentar la solución de un caso concreto el
médico debe tratar de no hacer el mal, hacer el bien, respetar la autonomía y obrar con justicia,
porque en una primera instancia todos los principios representan un mismo nivel de exigencia
moral. Pero si al cumplir con uno de los principios se tiene que dejar de cumplir con otro, entonces
se debe proceder a la jerarquización de los mismos, estableciendo cual de ellos resulta más
vinculante a la hora de resolver el caso concreto. Esto se hace a partir de la evaluación de las
consecuencias prácticas que se obtengan al cumplir o no con un determinado principio. Esta es la
fase de los principios reales y efectivos, que se elaboró a partir de la concepción utilitarista de
Beauchamp.
Al principalismo hoy se le critica su tendencia excesivamente utilitarista. Si todos los
principios están sujetos a excepciones, se plantea, entonces se podría justifica cualquier cosa. En
este sentido es importante observar que hay situaciones en que excepcionalmente se puede
tolerar el mal, pero estas deben reducirse al mínimo, sin lo cual dejarían de ser lo que son: sólo
39
excepciones .
Sin embargo, creemos que la solución no está en desechar el principalismo como algo
inservible a cuenta del sentido excesivamente utilitarista que se aprecia en su formulación original.
Más bien nos afiliamos a quienes prefieren establecer correcciones racionales para su aplicación
exitosa en la práctica médica. Una de las vías para lograr un equilibrio entre el deontologismo y el
utilitarismo en el principalismo es el del reconocimiento de la existencia de un orden jerárquico
entre los principios.
En este sentido es importante destacar la propuesta del bioeticista español Diego Gracia
Guillén. Según Diego Gracia, no es lo mismo negar el carácter absoluto de los principios que
40
excluir todo tipo de jerarquía . Los principios de no-maleficencia y justicia son jerárquicamente
superiores a los de beneficencia y autonomía. Esto se debe, puntualiza Diego Gracia, a que los

36
Autonomía, Justicia, Beneficencia y No-maleficencia.
37
Concepción ética que estima que el principio de utilidad, consistente en el logro de la mayor felicidad para el mayor
número, debe aplicarse a las reglas morales que se deben luego usar para determinar la moralidad de los actos
particulares. Por ejemplo, si mentir trae más malas consecuencias que buenas para la mayoría de las personas, entonces la
regla correcta debe ser no mentir.
38
Las éticas dontológicas son aquellas que señalan que los seres humanos deben seguir ciertos principios o reglas
independientemente de las consecuencias que esto les pueda traer. Desde este punto de vista existen actos
intrínsecamente malos (mentir, adulterar, robar, matar) e intrínsecamente buenos (amar, ayudar, etc.), por lo cual las reglas
que prohíben los primeros o prescriben los segundos, deben respetarse siempre.
39
Diego Gracia Guillén: “El qué y el porque de la Bioética”, Ob. cit., p. 51.
40
Ibídem.
primeros son los encargados de hacer cumplir el canon de la moralidad, que nos expresa que
41
“todos los seres humanos somos iguales y merecemos igual consideración y respeto” . Por esta
razón, la no-maleficencia y la justicia generan un derecho correlativo, es decir, nos expresan
42
deberes de obligación perfecta, que nos obligan aún en contra de nuestra voluntad . De ahí que
se nos pueda obligar a cumplir con ellos, incluso coactivamente, a través del Derecho Civil y Penal.
A diferencia de los principios anteriores, la autonomía y la beneficencia nos obligan
moralmente, sin originar un derecho correlativo en nosotros. La causa de ello estriba en que la no-
maleficencia y la justicia son exigencias “universales o de bien común”, mientras que la
beneficencia y la autonomía nos obligan en función de un bien particular y concreto. Por eso los
primeros son mínimos morales que todos estamos en la obligación de cumplir, mientras que los
43
segundos pertenecen a una ética de máximos . De esta forma se destacan dos niveles jerárquicos
en el ordenamiento de los principios. El Nivel 1 constituido por los principios de no-maleficencia y
44
justicia, y el Nivel 2 por los de autonomía y beneficencia . El reconocimiento de lo anterior, aclara
Diego Gracia, no significa que los principios no tengan excepciones, sino que unos son
45
jerárquicamente superiores a los otros . Por tanto, la labor de los Comités de Ética no debe
consistir en establecer jerarquía entre los principios, sino en determinar si procede o no su
46
aplicación en el caso concreto .
La jerarquía ya ha quedado establecida prima facie con las prioridades debidas al Nivel 1,
que determinan que ya no todos los principios puedan ser considerados del mismo rango. “Pero el
criterio de jerarquía no sirve para excepciones sino sólo para ordenar los valores, concediendo
47
prioridad a unos sobre otros” , señala Diego Gracia. Además de la jerarquía, tenemos que
atenernos a la urgencia, que nos lleva a hacer excepciones, determinando “que a veces se pueda
actuar en contra de la jerarquía, es decir, eligiendo valores o principios inferiores en vez de los
48
superiores” . Las excepciones sólo pueden ser justificadas, significa Diego Gracia, por la
experiencia, que en el terreno de la moral, y siguiendo a Zubiri, estima que sea sobre todo una
experiencia de “conformación”, o sea, “la experiencia de la propia realidad personal a lo largo de su
decurso biográfico”, la cual no sólo aprueba la jerarquía establecida sino que en ocasiones también
49
la desaprueba . Otros autores dan prioridad jerárquica a otros principios. Por ejemplo, Engelhard
coloca a la autonomía en el primer orden de prioridad, y Thomasma y Pellegrino dan primacía a la
50
beneficencia con confianza .

41
Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en Ética Clínica, Ob. Cit., p. 106.
42
Cf. Diego Gracia Guillén: “El qué y el porque de la Bioética”, Ob. Cit., pp. 42-52; e Ibídem, p 128.
43
Cf. Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en Ética Clínica, Ob. cit., p.129
44
Ibídem.
45
Cf. Diego Gracia Guillén: El qué y el porqué de la Bioética, Ob. Cit., p.52.
46
Gracia Guillén D. Procedimientos de decisión en Ética Clínica, Ob. cit., p.126.
47
Ibídem, p. 134.
48
Ibídem.
49
Ibídem, pp.134-135.
50
Cf. E D Pellegrino: “La metamorfosis de la ética médica”. Ob. cit., pp. 28-29.
 ¿Han sido superados los principios?
Según Pellegrino, no se ven señales de que esto acontezca en un futuro próximo, lo cual
se debe, en primer lugar, a que en cualquier sistema ético hay principios (al menos implícitos). En
segundo lugar, cualquier modelo teórico que se presente como alternativa al de los principios
tendrá también serias limitaciones. Y, en tercer lugar, la necesidad de utilidad de los principios es
cada vez más evidente en la medida en que se tratan de aplicar otras teorías a los casos
51
concretos .
Todos los intentos que se han hecho hasta ahora por superar el sistema de los cuatro
principios no son más que viejas propuestas modernizadas, y por tanto fórmulas ya superadas por
el desarrollo de la ética en general, y de la ética médica en particular. Este es el caso, por ejemplo,
52
de las teorías basadas en la virtud y en la casuística . Y esto hay que entenderlo bien. Superar no
significa destruir o echar a un lado. Esto debe entenderse en el sentido hegeliano de “suprimir y
conservar” al mismo tiempo como fundamento para seguir desarrollando. Cada fórmula ética es un
peldaño en el desarrollo de la moral que, cuando no es suficiente para resolver los nuevos
problemas que depara al hombre el desarrollo histórico social, será sustituida por otra que surge
como resultado de las limitaciones teórico-prácticas de la primera, pero que la contiene aún como
base o substrato. Por eso, vale aclarar que el reconocimiento del principalismo como método no
significa en ningún momento que se haya renunciado a la formación de un médico virtuoso, ni que
se eche a un lado el enfoque casuístico de un caso médico. Sólo que estos métodos hoy hay que
verlos como complementarios al principalismo, pues ya no es suficiente con formar un médico
bueno, con elevadas virtudes morales, ni aplicar la casuística tradicional a un caso para tomar
buenas decisiones morales en la praxis sanitaria. Ese algo nuevo que hoy nos permite tomar
decisiones con la rapidez, calidad y corrección moral requeridas es el principalismo.
Hay situaciones muy puntuales, las llamadas situaciones límites, donde es prácticamente
imposible atenerse solamente a un criterio objetivo, generalmente aceptado del bien. Por ejemplo,
las terapias invalidantez suelen lesionar la integridad del ser humano, de ahí que la máxima
aplicada aquí sea la de ponderar entre dos males, cuál es el menor. Por supuesto, en estos casos
sería necesario precisar siempre para quién. Nos parece que los principios, más que nada, nos
sirven para ayudar a delimitar la esfera objetiva y sujetiva del bien en las decisiones médicas, sin
descartar que hay momentos en que la subjetividad tiene una mayor relevancia a la hora de
precisar el tipo de bien que debemos hacer. En esto la contribución del principalismo ha sido
esencial, pues en él se prevé el respeto a la autonomía del paciente. Si un paciente no deja que
se le aplique un proceder que pudiera salvarle es porque el bien que puede hacerle la medicina ya
no lo es para él. Por supuesto cada caso lleva un análisis específico y no se debe proceder
automáticamente al preferir un principio a los otros para una situación determinada. Hay que entrar
a precisar cuál resulta más vinculante de acuerdo a las consecuencias prácticas que se deriven de

51
Ibídem, p. 29.
52
Ibídem, pp. 29-31.
su observancia o no observancia, partiendo siempre de la jerarquía que hemos preestablecido
prima facie.
Si, como señala Diego Gracia, no-maleficencia y justicia son principios de Nivel 1, esto
significa que deben ser observados, como norma, con cierta prioridad, aunque esto por supuesto
no excluya que puedan justificarse excepciones en que se considere como más vinculante a un
principio del Nivel 2, que para una situación concreta pueda resultar más obligatorio. Cada caso
debe ser analizado en sus particularidades, por eso el casuismo es un complemento necesario del
principalismo.
Lo que hoy se ha descuidado por muchos autores es el trabajo de fundamentación. No se
deben renunciar a las grandes tradiciones morales y a su afán de explicar el porqué de las
propuestas éticas. Las decisiones deben fundamentarse porque debemos tratar de que sean
siempre lo más racionales posibles. El clínico es primariamente un decisor, y “su problema básico
es como tomar decisiones que merezcan el calificativo de racionales, aun careciendo de certeza, o
53
incluso poseyendo un elevado coeficiente de incertidumbre” . Lo mismo ocurre con las decisiones
que en el orden moral debe tomar el médico en ciertos casos o situaciones, llamados límites, en los
que no se tiene toda la certeza de que la decisión tomada será la correcta, pero donde se debe
tratar al menos que ésta sea lo más racional posible.

Concreciones finales, desde una perspectiva latinoamericana.

El principalismo es sólo un método, y como tal incapaz de resolver por sí mismo los
complejos problemas de salud que hoy padece la inmensa mayoría del planeta. Por eso su
importancia no puede evaluarse fuera del marco social concreto en que se utilice, y de las
finalidades con que esto se haga. Las propuestas de fundamentación anterior son formulaciones
teóricas formales y abstractas, y por tanto estériles fuera de un análisis de contexto dentro del cual
pudieran cobrar validez.
En este sentido conviene precisar que la hipertecnificación y los problemas sociales que
dieron origen a la Bioética norteamericana no son los mismos que aquejan a la realidad
54
latinoamericana . La situación de los países de América Latina hace necesario encontrar un
principalismo que actúe como instrumento metodológico de sus realidades.
¿Qué significa "consentimiento informado" para poblaciones analfabetas? ¿No será más
preciso hablar en determinados casos de consentimiento ilustrado o educado? ¿Qué significa
"autonomía" cuando en las condiciones de muchos de nuestros pueblos equivale a libertad de
55
morir o cuando menos de escoger la forma de sufrir? . No se puede estimular el respeto a valores
de una moral de máximos cuando los derechos que expresan los valores de una ética de mínimos

53
Diego Gracia Guillén: Procedimientos de decisión en Ética Clínica, Ob. cit, p. 10.
54
Fernando Lolas Stepke: “Bioética y salud mental: Reflexiones para Latinoamericanos”, en: Acta Psiquiátrica y Psicológica
de América Latina, marzo 1991; 37 (1): 11 -12.
55
Ibídem; G. R. Araujo: “Hacia una bioética latinoamericana”, en: José R. Acosta Sariego (Editor): Bioética desde una
perspectiva cubana, Primera Edición, Centro "Félix Várela", La Habana 1997, pp. 27 - 31.
están tan desproporcionalmente distribuidos. Quien no puede pagar un servicio de salud que le
podría salvar la vida, aún a costa de limitar su calidad, no se encuentra ante un conflicto de
autonomía versus beneficencia, sino de beneficencia versus justicia social. En América Latina la
beneficencia debe ir de la mano con la justicia social. Sin la segunda la primera no sólo no podrá
ser una opción de máximos, sino que no será en general opción para los más necesitados, que
tendrán que contentarse con los asares con que el bien se presenta cuando está sujeto a obras de
caridad o a los remedios “caseros” de la medicina popular.
Es necesario profundizar en nuestras raíces. El desarrollo de una perspectiva
latinoamericana en Bioética destacaría seguramente aspectos poco enfatizados por el
pensamiento anglosajón como el rol de la familia en salud y la solidaridad como un valor básico en
56
la organización social . La fundamentación anglosajona del principalismo se orienta en una
dirección decisionista en la que se eclipsa o se pierde de vista el bien moral como valor
fundamental de la ética, y la proyección social con que éste debe ser visto aún en el caso en que
se cumpla con el principio de respeto a la autonomía.
En Cuba se produce una situación particular al coexistir elementos propios del Tercer
57
Mundo con situaciones que confronta la atención de salud en países desarrollados . El principio
de la "justicia distributiva" se ha mantenido como una de las premisas fundamentales del sistema
de salud cubano. De igual forma, los logros alcanzados por el sistema de educación en nuestro
país permiten contar con una población con un nivel de escolaridad alto, lo cual facilita la aplicación
del proceder del consentimiento informado. Por eso a nuestra realidad le es ajena una
fundamentación excesivamente autonomista de la Bioética. Nuestros patrones socioculturales son
otros. Las decisiones personales que se toman a despecho o sin tomar en cuenta lo que piensa el
otro (miembro de la familia, amigos, comunidad, etc.), son rechazadas o tenidas como inmorales
por el cubano medio. De ahí que el desarrollo del enfoque principalista en nuestro contexto social
58
deba hacerse en una perspectiva cercana a lo que Pellegrino llama beneficencia con confianza ,
en la que se trate de lograr un equilibrio entre “paternalismo” y autonomismo.
Este enfoque enmarca la relación médico-paciente como una relación fiduciaria, es decir,
59 .
una relación marcada por la confianza de la que el médico debe ser garante De acuerdo con esta
concepción, el paciente podrá contar siempre con la ayuda del médico al tomar decisiones, y este
último no deberá renunciar a tratar de cumplir con el principio de beneficencia, aunque
desarrollando siempre, salvo excepciones, una comunicación con el paciente fundada en la

56
Juan Pablo Beca: “Prioridades temáticas de Bioética en América Latina y el Caribe”, en: Cuadernos del Programa
Regional de Bioética. OPS/OMS. Primera Edición, septiembre de 1995; 1: 11 – 18.
57
José R. Acosta Sariego y María cristina González: “El escenario postmoderno de la Bioética”, en: José R. Acosta Sariego
(Editor): Bioética desde una perspectiva cubana. Primera Edición, Centro ''Félix Várela", La Habana, 1997, pp. 21 - 23.
58
E. D. Pellegrino y D. C. Thomasma: For the patient's good: the Restoration of Beneficence in Health Care, Oxford
University Press, Nueva York, 1988.
59
Alisa L. Carse: “Particularismo Calificado y Virtud Asociativa: Énfasis en una tendencia reciente en ética”, en: Cuadernos
del Programa Regional de Bioética. OPS/OMS abril 1996; 2: 64 -75.
verdad, sin manipulación y coacción exterior. Esta posición está más cerca de nuestra tradición
60
latina, más concentrada en la virtud de la benevolencia que en el respeto a la autonomía como un
derecho. Además, permitiría cerrar filas contra el enfoque neoliberal en las políticas sanitarias,
tendiente siempre a responsabilizar al individuo - a tenor de su condición de sujeto autónomo- por
su situación de salud e incluso por la carencia de medios con que costear la atención médica,
cuando de hecho lo que se intenta es justificar las políticas discriminatorias y excluyentes con que
la mayoría de los gobiernos del área sirven a los intereses del capital nacional e internacional.

60
Diego Gracia: “The intellectual basis of bioethics in Southern European Countries”, en: Bioethics 1993; 7: 97 - 107, citado
por Miguel Kottow: “Esbozo multicultural del principalismo bioético”, en Cuadernos del Programa Regional de Bioética.
OPS/OMS abril de 1996; 2: 37.