Asignatura: Bloque III:

Evaluación de la audición, voz y funciones orofaríngeas. Evaluación vocal.

Aspectos relevantes para elaborar la historia clínica de los problemas de voz

La evaluación vocal no puede estar completa ni correcta sin una buena anamnesis. La historia clínica (HªCª)
va a indicar la forma de evaluación que se puede seguir para que el problema vocal se evidencie mejor y
pueda ser bien evaluado. La HªCª sirve para delimitar el método de exploración que mejor se adapte al
problema vocal del paciente (nasofibroscopia, endoscopia laríngea con fibra rígida, electroglotograma,
electromiograma, etc.). Asimismo una buena anamnesis ayuda a saber elegir las tareas vocales que mejor
puedan evidenciar las características de este problema (emitir una vocal sostenida, lectura, habla espontánea,
escalas tonales, series automáticas, diadococinesia silábica, etc.).
Una buena anamnesis requiere una serie de habilidades por parte del clínico. Esquemáticamente se pueden
resumir en que el profesional debe saber valorar la importancia y el significado de cada dato informativo que
nos da el paciente; debe saber mantenerse independiente de la opinión de otros expertos que hayan evaluado
anteriormente al paciente; debe saber cuándo ha de parar y escuchar, y cuándo ha de profundizar para
extraer una información más precisa y detallada.
Los estilos que debe tener el clínico para obtener la información necesaria son tan variados como la actitud y
personalidad de cada paciente. Por un lado, el clínico aporta a la entrevista un conocimiento profundo y
especializado de la patología vocal; por otro, el paciente aporta su experiencia personal respecto a su
problema vocal, las limitaciones funcionales que le impone en la vida diaria y laboral y la influencia que
tiene sobre su personalidad o emociones.
Dado que el problema vocal tiene una repercusión sobre el estado físico del paciente, tanto como sobre su
actividad diaria y su estado emocional, es importante tener en cuenta que todas estas características deben
ser investigadas durante la anamnesis y quedar reflejadas en la información recogida. Durante la HªCª y la
evaluación subsiguiente se deben barajar y diferenciar todas las posibles etiologías del problema. Considerar
que la disfonía sólo tiene una dimensión laríngea puede llevar a errores de diagnóstico; es necesario tener
siempre presente que la disfonía puede ser una manifestación de otro trastorno más generalizado del habla o
de todo el organismo.
A continuación se describirán los aspectos clave del contenido de la anamnesis. No se puede ofrecer un
guión exacto para historiar cada tipo de disfonía, se comentarán los componentes que más frecuentemente
aparecen durante el interrogatorio sobre un problema vocal.
Aspectos clave de la anamnesis
1. Familiarización y elaboración de una buena relación clínico-paciente
Durante el primer contacto, el clínico debe saber establecer un estilo de comunicación tranquilo y
abierto. Para ello ha de ser empático, ha de ser objetivo y no implicarse emocionalmente, pero al
mismo tiempo ha de saber ponerse en el lugar del paciente para entender sus molestias y sus
limitaciones. Sólo así podrá explicarle al paciente la naturaleza de su problema y que éste lo
entienda. El clínico debe saber interpretar los signos de tensión, ansiedad o depresión a través de la
expresión facial, movimientos de cabeza, postura, gestos manuales, tono de voz, ritmo de habla….
Al mismo tiempo el paciente hará su propia valoración del clínico: el interés que se toma, su
seguridad y conocimientos, su relajación y habilidad para establecer contacto interpersonal... Si en
este estadío temprano se establece una confianza mutua, el paciente podrá informar mejor de su
problema y colaborará mejor en la exploración y luego en el tratamiento que el clínico le proponga.

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2. Características, inicio y evolución del problema vocal. Las tres preguntas hipocráticas: ¿qué le
pasa? ¿desde cuándo? ¿Sabe por qué, lo atribuye a algo?
a. Características: ¿qué le pasa? Una buena forma de empezar es obteniendo una descripción
del problema tal y como lo siente el paciente. Ello pondrá de manifiesto no sólo las molestias
que son más importantes para el paciente, sino el nivel de comprensión de su problema, sus
falsas creencias, su motivación hacia el tratamiento y sus temores. Para que la intervención
terapéutica sea efectiva es necesario explicarle los malos entendidos o falsas creencias y
considerar el déficit que sea más relevante para él como una de las prioridades del
tratamiento.
b. Inicio: ¿desde cuándo? Conocer cómo empezó el problema ayuda a realizar un buen
diagnóstico diferencial sobre la causa de la disfonía. A veces el paciente no sabe precisar el
inicio porque fue gradual, en ese caso se le debe ayudar a recordar la época, el mes o incluso
el día y la actividad que estaba realizando cuando sintió los primeros síntomas. Las disfonías
asociadas a tensión muscular, enfermedades neurodegenerativas o mal uso profesional de la
voz, suelen comenzar paulatinamente e ir evolucionando progresivamente a peor. Los
trastornos vocales que son bruscos y repentinos suelen estar causados por fenómenos agudos
como un traumatismo (grito que da lugar a un pólipo hemorrágico), un trastorno neurológico
agudo (ICTUS, espasmo) o un trastorno psicológico (pánico a perder la voz, miedo
escénico…). Los trastornos vocales fluctuantes, que desaparecen y reaparecen, pueden estar
relacionados con estados también inestables, como las alergias o algunos rasgos de
personalidad que causen ansiedad. Las disfonías que comienzan asociadas a trastornos del
habla o la deglución tienen un origen neurológico; en estos casos hay que observar durante la
anamnesis si hay imprecisión fonoarticulatoria, lentitud, hipernasalidad, preguntar por
posibles regurgitaciones, dificultades para beber, masticar, tragar, pérdida de peso, etc. Es
importante encontrar los factores con los que pueda relacionarse el inicio: infección
respiratoria, periodo de mayor estrés emocional, suceso vital importante, malas digestiones,
insomnio… Determinar la posible existencia de estos factores nos permitirá que luego le
sepamos explicar la relación entre estos factores y su disfonía, y por tanto, los medios para
aliviar los síntomas.
c. Evolución: ¿Cómo ha seguido el problema hasta hoy? Es importante especificar el curso
que siguen los síntomas desde el inicio hasta el presente, incluso a lo largo del día.
i. Las disfonías por tensión muscular suelen evolucionar con periodos casi libres de
síntomas, junto a otros de empeoramiento y disfonía.
ii. Cuando existe una lesión laríngea orgánica (una masa glótica o un trastorno
neuromotor) la disfonía suele ser constante y evolucionar manteniéndose estable o
empeorando, a veces gradualmente, a veces rápidamente.
iii. La miastenia gravis se caracteriza por un deterioro progresivo y aparición precoz de
fatiga o fonastenia, que va aumentando durante la conversación mantenida y puede
llegar hasta la afonía.
iv. El reflujo gastroesofágico puede manifestarse por una disfonía crónica, más o menos
estable, a veces en personas que no gritan ni hablan mucho, y que presentan periodos
de mayor disfonía, por ejemplo al levantarse por la mañana o después de la siesta, que
carraspean frecuentemente...
d. Factores asociados al problema vocal: ¿Lo atribuye a alguna causa? Es preciso averiguar
si hay factores que tiendan a empeorar o a mejorar los síntomas.
i. Los factores que suelen referirse como agravantes son la fatiga generalizada, el
aumento de las exigencias vocales, los viajes, cambios de puesto laboral o de
domicilio, factores climáticos, alergias, cambios de alimentación, alteración del ritmo
del sueño, etc. (Consultar documento: “Factores de riesgo vocal”).

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ii. El reposo vocal relativo (hablar con calma y descansos frecuentes, a intensidad media
y tono cómodo) suele mejorar a todos los problemas de voz que están originados
sobreesfuerzo e hiperfunción laríngea.
iii. Cuando el reposo vocal absoluto empeore la voz, es probable que exista un estado
avanzado de insuficiencia glótica e hipofunción laríngea. Los síntomas que suelen ir
asociados al problema de voz suelen localizarse en garganta/cuello y aparecer al
hablar, por ejemplo: fonastenia, sensación de tener un cuerpo extraño o mucosidad en
faringe; ardor, picor, sequedad de garganta; necesidad de carraspear; sensación de
falta de aire al hablar; sensación de opresión en cuello, etc.

3. Enfermedades asociadas al problema vocal. Las enfermedades que más repercuten sobre la voz
son las que afectan al:
a. Sistema respiratorio: asma, bronquitis crónica, trastornos que reduzcan la capacidad vital
como tabaquismo…
b. Alergias: rinitis, sinusitis, etc.
c. Sist. Gastrointestinal: reflujo gastro-esofáfico-faríngeo,
d. Sist. Nervioso: accidentes cerebro-vasculares (isquemia, ictus, infarto), traumatismos cráneo-
encefálicos, enf. Neurodegenerativas (esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple,
Parkinson, distonías, distrofias musculares progresivas…),
e. Sist. Autoinmune: artritis reumaotide, lupus eritematoide, enfs. que cursen con disminución
de saliva (sd. Sjörgen)…
f. Sist. Endocrino: hiper- o hipotioridismo
g. Trastornos psicológicos y enfs. Psquiátricas: ansiedad, depresión, esquizofrenia…
h. Hipoacusia: por falta de feedback aditivo se eleva la intensidad y el tono de voz, puede
realizarse una vocalización con excesiva tensión muscular, etc.
i. Sist. Cardiovascular: tensión arterial alta, problemas de la circulaciónvenosa…

4. Los tratamientos recibidos. Debe interrogarse sobre cirugías previas que hayan sido realizadas en
cuello, tiroides, laringe, columna vertebral, corazón o tórax. La intubación traqueal durante la cirugía
también es importante de considerar porque si fue dificultosa pudo producir un granuloma de
contacto que se manifestará por disfonía postoperatoria.
La hemodiálisis (por enfermedad renal) produce un estado de fatiga generalizada que también se
refleja en la voz (fonastenia precoz al hablar, tono agravado, escapes de aire…).
La radioterapia, sobre todo en la zona de cabeza y cello, puede producir disminución de la secreción
de saliva, lesiones fibrosas en laringe y musculatura perilaríngea
Los medicamentos que tienen efectos secundarios sobre la voz actúan básicamente mediante dos
tipos de mecanismos: a) produciendo sequedad de la mucosa laríngea, que al disminuir su
lubrificación aumenta su fragilidad frente a los esfuerzos fonatorios; o b) disminuyendo la
coagulación de la sangre y produciendo una mayor facilidad para las hemorragias submucosas.
Algunos ejemplos: el ácido acetil salicílico y otros anticoagulantes favorecen la aparición de
hemorragias submucosas en laringe; los relajantes musculares pueden favorecer la sequedad de
mucosa y fonastenia por exceso de relajación muscular; los anovulatorios pueden favorecer el edema
y la congestión de la mucosa laríngea; los antihistamínicos y los corticoides inhalados favorecen la
deshidratación de mucosa laríngea y la aparición de lesiones mucosas. En cada caso habrá que
valorar los posibles efectos secundarios que el medicamento pueda tener sobre la voz.
El abuso de la cafeína, teína y sustancias estimulantes aumentan la sequedad de mucosa. El uso
combinado de alcohol y tabaco multiplica el efecto pernicioso sobre laringe, el sistema respiratorio y
el sistema digestivo.

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Respecto a la ingesta de sustancias (ya sean medicamentos, hierbas o alimentos), se debe precisar en
la anamnesis: la frecuencia con que se toma (diaria, semanal) y el tiempo que lleva tomándolo.
Respecto a todos los tratamientos que realice el paciente se debe preguntar sobre la fecha de inicio, la
frecuencia o pauta de administración y la duración o fecha de finalización. Asimismo se deberá
interrogar acerca de si ha notado que el tratamiento coincida con algún cambio de voz.

5. Uso vocal del paciente. Es determinante en la aparición del problema y en el empeoramiento del
problema vocal. El clínico debe conocer cómo usa la voz el paciente a lo largo de su jornada diaria y
en sus actividades de tiempo libre (la duración e intensidad de la voz, sobre todo).
Actividades que pueden ocasionar sobresfuerzo fonatorio: el uso profesional de la voz, uso
prolongado de la voz fuera del trabajo, deportes que aumenten la tensión muscular en cuello,
excesivo uso del teléfono, uso de la voz al aire libre o en lugares ruidosos, uso de la voz mientras se
levanta peso…
En caso de que sea un profesional de la voz hablada o cantada: especificar nº de horas de uso
continuado, tipo de medioambiente en el que se usa la voz, tipo de público al que va dirigida, si se
usa amplificación… Asimismo se debe conocer el tipo de entrenamiento y formación vocal que
posee.

6. Evaluación del impacto psicosocial el problema vocal. Es importante calcular el impacto

psicosocial que tiene el problema de voz, esto es, su repercusión sobra la calidad de vida y las
emociones del paciente. Es lógico pensar que este impacto va a depender de las demandas vocales
que a cada persona le haga su trabajo, sus actividades diarias y su vida social. Asimismo el impacto
será mayor cuanto mayor sea la influencia que tiene la voz sobre la personalidad y la imagen de sí
mismo que tenga el individuo
Igualmente es necesario evaluar la repercusión del tratamiento (farmacológico, quirúrgico o vocal)
sobre la calidad de voz y sobre la calidad de vida.
Para valorar la repercusión del problema vocal sobre la calidad de vida asís como los resultados
derivados del tratamiento, se han elaborado diversos tipos de instrumentos en forma de cuestionarios.
La mayoría de ellos están basados sobre la última “Clasificación de la Funcionalidad, la
Discapacidad y la Salud” de la OMS (CIF, 2001). Las encuestas de calidad de vida basada en la voz
que vamos a emplear en este curso son el VHI (Voice Handicap Index traducido al castellano) y el
VAPP (Voice Activity and Participation Profile, traducido al castellano).

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