A.

Aronson
• Trastorno vocal no orgánicos o funcional.

• Son manifestación de 1 o más desequilibrios emocionales, como

ansiedad, depresión, reacción de conversión o trastorno de la
personalidad, que interfieren sobre el control voluntario de la fonación.
• Sin presencia de patología laríngea o es mínima en comparación con los
síntomas.

• Es factible que el fonoaudiólogo obtenga voz normal en pocas sesiones,

ya sea cuando el paciente expresa sus sentimientos reales o mediante
liberación de la tensión en la manipulación laríngea.

• La musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe es especialmente

sensible al estrés emocional, y su hipercontracción es el común
denominador detrás de la disfonía y afonía en todos los trastornos de voz
psicógenos. (Aronson)
“Teoría del rasgo personal” Roy y cols (2000)

 Base etiopatogénica en disfonías funcionales

 Rasgos de personalidad pueden predisponer y

condicionar respuestas laríngeas a señales
ambientales.

 Neuroticismo + introversión  respuesta inhibitoria

 Neuroticismo + extroversión hiperfunción con

posible daño orgánico secundario
 Estrés
Respuesta Psico-neuro-inmunológica. Dietrich y Verdolini (2005)

“El estrés induce cambios vocales cuando las demandas ambientales

exceden las habilidades del individuo para enfrentar una amenaza o
cambio”.

S. NERVIOSO
S. ENDOCRINO • Tono muscular
S. INMUNOLÓGICO TRASTORNO
• Flujo sanguíneo
S. MUSCULO-ESQUELETICO VOCAL
• Secreciones
S. COGNITIVO-EMOCIONAL
Eventos de vida estresantes y Evento de estrés agudo o de larga data. La ansiedad y tensión física son
ansiedad síntomas muy comunes

Común a las mujeres Aproximadamente 8:1 mujeres a hombres.

Dificultades familiares e
interpersonales Conflictos familiares e interpersonales con dificultades de comunicación.

Dificultades para expresar puntos Dificultad con la asertividad y expresión de sentimientos en situaciones
de vista y emociones específicas “El conflicto por hablar” es una característica común.

Ser incapaz de expresar ira y frustración es el principal conflicto interno. La

Supresión de ira y frustración persona suele ser consiente del conflicto, pero hace frente suprimiendo
emociones y por lo tanto no verbaliza la ira.

Carga de responsabilidad Aceptando responsabilidades personales superiores a la media.

Exceso de compromiso e Sobre-compromiso con responsabilidades, familias y redes sociales.

impotencia Impotencia por no hacer cambio personal o la situación actual.

Ajuste psicológico cerca de lo Tienen problemas psicológicos. Sólo 5% con trastorno de conversión histérica.
normal Vulnerabilidad a la ansiedad y tendencia a somatizar.

P. Butcher. “Understanding and treating Psychogenic Voice Disorder”

Clasificaciones
Trastornos de voz por uso muscular inadecuado

Tipo 1 • Trastorno isométrico laríngeo

Tipo 2 • Contracción lateral glótica y supraglótica

Tipo 3 • Contracción antero-posterior supraglótica

Tipo 4 • Afonía / disfonía de conversión

Tipo 5 • Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas

Tipo 6 • Disfonía de transición del adolescente

Disfonía Músculotensional
Clasificación 1993
Afonía / Disfonía de conversión

• Hipertonicidad generalizada de la
laringe
• Sonido de tono alto, chillón o
susurrante
• Movimiento completo de cuerdas
vocales en tos o risa
• Se detiene movimiento al hablar
Disfonía Músculotensional
Clasificación 1993
Disfonía Psicógena con cuerdas vocales arqueadas

• Glotis arqueada
• También llamada ronquera por habituación
• Aspecto similar a una Presbifonía

Disfonía de transición del adolescente

• Factores psicológicos que inhiben el fenómeno transicional

• Fonación en falsete de manera mantenida
• Laringe traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua
1- Trastornos por tensión muscular

2- Trastornos de voz conversivos

3- Falsete mutacional (Puberfonía)

4- Habla infantil en adultos.

Causas psicógenas: Causas orgánicas:
- Evitar responsabilidades de adultos. - Endocrinas.
- Problemas de identificación sexual. - Auditivas.
- Evitar cambiar tono niños cantantes. - Debilidad generalizada.
Los siguientes movimientos y posturas laríngeas respiratorias son
la base de la voz mutacional en falsete agudo.

- La laringe está elevada en el cuello

- El cuerpo de la laringe está inclinado hacia abajo.
- Cuerdas vocales elongadas y delgadas por contracción de los
músculos cricotiroídeos.
- La respiración para hablar es superficial, y en la exhalación la
presión intraglótica mínima, entonces sólo vibran los bordes
mediales de las cuerdas vocales y con una F0 elevada.
1.- Trastornos vocales por conversión

• Tipo 1: conversión clásica

• Tipo 2: conversión cognitiva-conductual
• Tipo 3: psicógeno habituado.

2.- Trastornos vocales por mal uso muscular

Trastornos de
voz
conversivos
 Características de la Conversión histérica propuesta por Freud.

• La conversión es resultado de los conflictos inconscientes

sexuales o agresivos.
• Conflictos controlados por la represión.
• Conversión en síntomas corporales.
• Respuesta reforzada por ganancias primarias y secundarias

Controversia para su aplicación en voz:

 Son minoría: 4-5% de la población con disfonía psicógena.

 Butcher: El término conversión histérica debiera utilizarse sólo cuando cumple todos
los criterios clasicos.
 Es factible establecer que el paciente es capaz de hacer reacción de conversión, pero
puede ser asociado no solo a conflictos sexuales o agresivos, sino también a la
expresión de sentimientos.
Criterios trastorno de conversión. DSM-IV-TR
• La característica esencial: síntomas o déficit que afectan las funciones
motoras voluntarias o sensoriales que sugieren una enfermedad neurológica u
otra condición médica general.

• Los conflictos u otros estresores preceden al síntoma o déficit.

• El síntoma o déficit no es producido ni fingido intencionalmente y no puede

ser totalmente explicado por una condición médica general.

• El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

en el área social, profesional o de otro tipo de funcionamiento.

Ya no requiere:
 Resolución simbólica: “ganancia primaria”
 Ganancia secundaria
 Bella indiferencia.
 Trastorno tipo 1: Conversión clásica

• Cumple los criterios del DSM para la conversión del estrés psicológico
en síntomas físicos.

• Síntomas como la “bella indiferencia” o la dificultad para acceder

conscientemente a sentimientos inaceptables sugiere la represión de
conflictos emocionales.

• La principal ganancia es que la represión elimina el conflicto o

sentimientos desagradables de la conciencia.

• Una ganancia secundaria, tales como una mayor atención y

preocupación de otros, es probable que actúe como un potente
reforzador de la reacción de conversión.
 Trastorno tipo 1: Conversión clásica

• Poco frecuente: 4-5%

• Psicopatología más severa con trastorno vocal persistente.
• Generalmente afonía o Disfonía con voz tensa y falsete.
• Aceptación pasiva de la condición.
• Mal cumplimiento de tratamiento.
• Negación de la angustia.
• Mal pronóstico: resistente a terapia
• Sugiere necesidad de psicoterapia.
 Trastorno vocal tipo 2: Cognitivo- conductual.

• Cumple los criterios del DSM de la conversión de estrés psicológico en

síntomas físicos.

• Conversión de estrés psicológico en un síntoma físico es el resultado

aparente de tratar de suprimir la ansiedad asociada con conflictos
emocionales.

• La principal ganancia es evitar las temidas consecuencias de actuar

sentimentalmente.

• Es probable que hayan algunas ganancias compensatorias

secundarias.
 Trastorno vocal tipo 2: Cognitivo- conductual.

• Mayoria de los pacientes, 95%

• Se corresponden al grupo de Tr. por tensión muscular según Aronson.
• Disfonía asociada al estrés según Mathieson (2001).
• Interacción proceso psicológico con respuestas Físicas / Conductuales.
• Puede presentar Afonía o Disfonía.
• Inhibe o suprime sentimientos
• Tensos – ansiosos – angustia – sobrecarga emocional por historia de vida.
• Buena respuesta a terapia vocal  logran introspección.
Trastorno vocal Tipo 3: Psicógeno-
habituado

• Subgrupo de tipo 2.
• Debutaron con un desorden de voz psicogénico
• Comparten los patrones musculares hipercinéticos
• Conflictos precipitantes o estresantes han disminuido o se han
resuelto.
• La afonía o disfonía continúan por la habituación a patrones
conductuales musculares inadecuados en el uso de la voz.
• Se explica porque la voz refleja el estado psicológico de la persona y
también el hábito vocal.
• El paciente sólo necesita terapia para recuperar patrón adecuado de
fonación.
 Diagnóstico diferencial:

• Incongruencia del síntoma

Sospecha Confirmación
• Psicogenicidad del síntoma diagnóstica
• Reversibilidad del síntoma

Posibles Diferencias :
Características comunes:
 Tasa de habla aumentada, en
 Habla en staccato
comparación con neurológica.
 Fonación con esfuerzo
 Sin quiebres en vocales
 Flujo interrumpido del habla
 Gran regularidad en patrón de
 Bloqueos intermitentes
habla, generalmente sin voz
 Voz forzada-estrangulada
normal intermitente como en
origen neurológico.
Intervención en Disfonías
de origen Psicógeno
Pocos estudios de efectividad del tratamiento

• 5-10% no muestran mejoras con terapia fonoaudiológica

(Brodnitz, 1969; Kofman & Blalock, 1982)
• 25 – 50% de tasa de recaídas en el Reino Unido (Elias et al., 1989)

Tipo de abordaje

• No hay ninguna técnica psicológica estándar en uso

• 70% de los terapeutas desearían recibir más capacitación
psicológica (Elias et al. 1989)
• Terapia vocal en combinación con métodos psicológicos da un
buen resultado a largo plazo (Andersson & Schalen, 1998)
• Los psicólogos clínicos deben ayudar a desarrollar y contribuir a
la formación de fonoaudiólogos (Scott et al, 1997)
 “Despertar la

Russel Enfermedad mental o

moral
voluntad, y así liberar
el cuerpo de miles de
cosas morbosas”

Aplicación de un
Ward astringente junto con
shock eléctrico
El dolor influenciaría al
paciente a hablar

Goss, “Remedios” dolorosos

Ingalls y (tónicos, amargos,

hierro, quinina,
El dolor influenciaría al
paciente a hablar
arsénico, etc.)
Bach

Existe una necesidad

El engaño no es necesario
inconsciente de tener un
(no es ético)
desorden vocal
 Tratamiento

Dirigido al conocimiento,
Manejo interdisciplinario >
manejo o eliminación de los
Psicólogo, psiquiatra,
factores desencadenantes del
fonoaudiólogo.
trastorno de la voz.

La terapia Flgica. se enfoca en la

Dependiendo del tipo de causa, emisión y en la disminución de la
el tratamiento puede ser a corto tensión corporal producto al
o largo plazo esfuerzo por tratar de producir
voz.
Tareas fonatorias sin habla

• Descripción fisiológica del mecanismo vocal

• Se centra en el mecanismo laríngeo y elimina el sentimiento de
culpa
• Se examina la habilidad para fonar en conductas vegetativas
• Luego se modela hacia sonidos de vocales, sílabas sin sentido,
palabras y frases cortas.
• Cuando la voz está bien, se establece una fonación consistente
bajo condiciones prácticas

Terapia manual circular laríngea (masaje digital)

• Aronson sugirió que todos los pacientes deben ser evaluados por
tensión músculo esqueletal laríngea
• Cambio de la calidad vocal se esperaría en la primera sesión
Técnica de voz en falsete

• Quebrar o modificar la actual postura muscular laríngea inapropiada,

sustituyéndola a través de una postura muscular de voz de falsete y
después gradualmente descender la voz a un tono normal o habitual.

Retroalimentación visual

• Dándole al paciente una explicación fisiológica razonable de cómo se

produce la voz susurrada o con mucha tensión
• Retroalimentación visual directa usando videoendoscopía laríngea.
Mientras el paciente está siendo monitoreado, se le va explicando la
posición de las cuerdas vocales y cómo esa posición se relaciona con sus
actuales problemas vocales.
• Luego se le enseña al paciente a manipular las cuerdas vocales de forma
variada, tales como respiración profunda, un carraspeo ligero, reír, e
intentos para producir sonidos en variados niveles de intensidades y de
tonos.
Ataque vocal duro (AVD) en una vocal.

• Demostrar el AVD
• Cuando se produce correctamente, el tono se quebrará hacia un registro más bajo
• Si el tono no se quiebra, lleve la laringe a una posición más baja en el cuello
mientras se produce la vocal.
• Si después de varios intentos esto falla, baje la lengua con un bajalenguas
mientras el paciente produce el ataque vocal.
• Cuando el tono más bajo es producido, identifique inmediatamente como suena
la voz correcta y haga que el paciente lo repita numerosas veces usando el ataque
vocal.
• Luego produzca diferentes sonidos vocálicos mientras intenta reducir y después
eliminar el esfuerzo.
• Estabilice la voz normal en una vocal sostenida.
• Pase de las vocales a las palabras y a las frases mientras se mantiene el registro
vocal más bajo.
• Intente expandirlo a frases a través de lectura de párrafos y luego en la
conversación.