CÁNCER DE PULMÓN

Etiología

El tabaquismo es la causa principal de cáncer broncogeno, cuyo desarrollo está en función,

cuyo desarrollo está en función de:

 El tiempo en que se inició el hábito

 El tipo de tabaco consumido
 Tipo de papel de papel usado en la elaboración del cigarrillo
 La cantidad de aire aspirado con cada inhalación
 El número de cigarrillos consumidos al día

Hay algunos otros factores asociados como cicatrices de enfermedades como la tuberculosis o
de la fibrosis pulmonar bilateral difusa.

El segundo factor de riesgo es el ocupacional, al cual se el atribuye de 9-15% de los casos,

dónde por sustancias como arsénico, asbesto, cromato, uranio, el cloruro de vinilo, silicona y
gases de soldadura.

Diagnóstico oportuno

 Radiografía de tórax
 Examen citológico del esputo de fumadores mayores de 40 años, deben utilizarse
periódicamente cada 6 a 12 meses

Clasificación histopatológica

El estudio se hace por medo de la microscopía óptica. Para mayor precisión utilizamos:

 Estudios de inmunohistoquímica
 Marcadores tumorales
 Citometría de flujo
 Microscopia electrónica
 1. Las metástasis de las principales variedades histológicas son a los ganglios linfáticos
interlobares, hiliares, mediastinales y supraclaviculares.
2. El segundo tipo de metástasis más frecuente es por vía hematógena a hueso, hígado,
SNC y glándulas suprarrenales.
3. El adenocarcinoma es el más frecuente de ambos sexos en un 32% de los casos, +++ en
mujeres en la mucosa de bronquios periféricos.
4. El tipo epidermoide es el más frecuente en hombres fumadores en porción central de
bronquios principales y lobares.

CARCINOMA DE PULMÓN NO MICROCÍTICO (CPNM)

 80-85% de todas las neoplasias pulmonares

 Características morfológicas:
1. Abundante citoplasma, núcleos pleomórficos, cromatina gruesa, nucleólos
prominentes y arquitectura escamosa/glandular

CARCINOMA DE PULMÓN MICROCÍTICO (CPM)

 15-20% de todos los dx de cáncer

 +++ en hombres ancianos y fumadores/ex fumadores
 Características morfológicas:
1. Ovaladas, redondas y fusiformes
2. Citoplasma escaso, bordes ml definidos, cromatina granular fina
3. Nucleólos poco visibles, moldeado nuclear frecuente
DIAGNÓSTICO

Historia clínica completa

 Tabaquismo
 Exposición a contaminantes industriales
 Antecedentes de enfermedades pulmonares previas
 Presencia de anorexia, pérdida de peso, astenia, adinamia, tos, hemoptisis, disfagia y
dolor toracico.

Telerradiografía de PA y lateral de tórax: es el estudio más útil para detectar anormalidades

sugestivas de cáncer. Las más comunes son:

 Nódulo pulmonar solitario: lesión esférica, bordes mal definidos, diámetro aprox 3 cm,
rodeada de tejido pulmonar normal, lejos de la pleura y mediastino, sin adenopatía
hiliar
 Tumor de localización hiliar
 Imagen tumoral: opacidad limitada de aprox 3 cm de diámetro, localización central,
hiliar o periférica, con o sin ensanchamiento mediastinal o localización periférica
asociado a destrucción costal. En los centrales hay parálisis del nervio frénico.
 Atelectasia: opacidad triangular de base periférica, segmentaria, lobar o total.
 Lesión cavitada: se origina por necrosis tumoral.
 Derrame pleural: opacidad basal homogénea, más elevado a pared costal, se ve
separación con costillas.
TAC de tórax

Permite ver las características de la lesión:

 Densidad
 Relación con estructuras vecinas
 Características del tejido pulmonar
 Presencia de adenomegalias hiliares, peritraqueales y subcarinales

Hay características de la TAC que denotan malignidad: lesiones sólidas, homogéneas,

densidades de 60-200 UH, diámetro transversal mayor a 1 cm
CLASIFICACIÓN TNM
TRATAMIENTO

Los lineamientos generales de tratamiento dependen de la etapificación correcta de cada caso

 Estadio 0, IA, IB, IIA y IIB: Toracotomía con resección pulmonar: Lobectomía
bilobectomía o neumectomía con linfadenectomía mediastinal, subcarinal y de
ganglios periesofagicos
 Estadio IIIA: En la actualidad se tratan con quimioterapia neoadyuvante, antes de
cirugía y después de tres a cuatro ciclos de quimioterapia se valora los resultados.
 Estadio IIIB y IV: Deben recibir tratamiento paliativo

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS

 Es raro en no fumadores
 Localización central (bronquio proximal)
 70% presentan enfermedad diseminada al momento del diagnóstico
 Duplicación y crecimiento rápido

Comprende el 20% de todos los casos, es raro en no fumadores y su dx diferencial es con el

linfoma.
Clasificación por localización

 Limitada: tumor en hemitoraz que se puede incluir los ganglios supraclaviculares

ipsilaterales
 Diseminada: Se ha dispersado más allá de los límites previamente mencionados, sobre
todo los ganglios hiliares o cervicales contralaterales; metástasis a distancia, derrame
pleural o derrame hemorrágico.

Clasificación según los síntomas

1. Asintomáticos: aquellos en quienes existe lesión pulmonar, descubierta en rx

de tórax y se sospecha cáncer
2. Con síntomas respiratorios: Cuyas manifestaciones clínicas son tos, disnea,
sibilancias, hemoptisis, dolor torácico
 Tos: el más común 40-70% de casos, por tumor de un bronquio que lo
obstruye o irrita.
 Hemoptisis: se aprecian de 29-60% de los casos, debido a metastasis
de tumores intratorácicos, Dx diferencial con TB y linfoma.
3. Sintomas producidos por la invasión del tumor a estructuras vecinas: disfonía,
infecciones pulmonares, Sx de cava superior, disfagia, derrame pleural
4. Síntomas por metastasis extratorácicas como primera manifestación clínica
 Cerebrales: compresión de pares craneales.
 Óseas: dolor persistente e intenso; fractura espontánea de huesos
largos.
 Hepáticas: alteraciones en las pruebas funcionales, hepatomegalia.
 Suprarrenales: trastornos electrolíticos alteraciones en Na y Cl.
 Torácicas: Ganglios supraclaviculares aumentados en tamaño.
5. Síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, pérdida de peso y fiebre por
presencia del tumor por estado avanzado.
6. Síndromes paraneoplásicos y secresión de hormonas

Diagnóstico Tratamiento

 TAC  Quimioterapia
 Fibrobroncoscopia  Radioterapia
Biopsia/Toracocentesis  Cirugía
 Tomografía por emisión de
positrones, Gammagrafia ósea,
Citología de esputo
REHABILITACIÓN PULMONAR RESPIRATORIA
La rehabilitación pulmonar es el uso de ejercicios, educación y cambios de los hábitos para
mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con trastornos respiratorios
crónicos.

La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) han definido la RR
como «una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de
terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la
educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y
psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a
conductas para mejorar la salud a largo plazo.

Composición del equipo de rehabilitación respiratoria

Un equipo de RR estará constituido al menos por un/a médico neumólogo, un/a fisioterapeuta,
un/a enfermero/a entrenado en la patología respiratoria y, si es posible, además, por un/a
médico rehabilitador. Es deseable contar también con un trabajador social, un terapeuta
ocupacional y un psicólogo, o al menos tener una relación fluida con ellos.

Criterios de selección

Para conseguir el beneficio esperado de la RR es necesario realizar una cuidadosa selección de

pacientes.

 Se consideran candidatos a ser incluidos en programas de RR

los pacientes con EPOC y disnea limitante de grado igual o
superior a 2 según la escala modificada del Medical Research
Council (mMRC) (1A).
 También lo son los pacientes hipersecretores con fibrosis
quística o bronquiectasias (1B)
 los pacientes con enfermedad neuromuscular y tos ineficaz
(1C)
 los que precisan cirugía torácica (1C)
 los que presentan otras enfermedades respiratorias crónicas
limitantes, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa o
la hipertensión pulmonar (1B)

Las guías internacionales señalan que la RR debería ser asequible a

todo paciente con enfermedad respiratoria crónica
independientemente de la edad o el grado de enfermedad, siendo fundamental adaptar el
programa a cada paciente de forma individualizada.

No son candidatos a ser incluidos en un programa de RR los pacientes con trastornos

psiquiátricos o de conducta que condicionen la colaboración con el programa, aquellos con
patología cardiovascular aguda o inestable que limite la realización de ejercicio y los pacientes
con enfermedades del aparato locomotor que sean incompatibles con el entrenamiento
muscular
Evaluación de los candidatos

El neumólogo realizará inicialmente una evaluación clínica, radiológica y funcional de los

pacientes candidatos a RR. En el caso de plantear un programa con entrenamiento muscular se
solicitará un electrocardiograma, una prueba de la marcha de los 6min14 y una prueba de
esfuerzo progresiva máxima, ya sea con una prueba de la lanzadera15 o con una prueba
incremental con ergómetro16. Se tendrá en cuenta que los pacientes que desaturan (SpO2≤90%)
en la prueba de la marcha pueden beneficiarse del uso de oxígeno durante el
entrenamiento17,18 (1C).

El equipo de RR definirá el plan de tratamiento y de seguimiento. En caso necesario, se remitirá

al paciente para su valoración por el logopeda, el nutricionista, el cardiólogo, el reumatólogo u
otros especialistas que se consideren.

Programas y componentes

Los programas de RR deben incluir fundamentalmente el entrenamiento muscular (1A), la

educación (1B) y la FR (1B), siendo aconsejable también contemplar la terapia ocupacional (2D),
el soporte psicosocial (2C) y la intervención nutricional (2C).

Se recomienda una duración mínima de los programas de 8semanas o 20 sesiones, con una
frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana2–4 (1A), aunque pueden realizarse programas más
cortos19,20.

Medida de los resultados

La valoración de los resultados de la RR en los pacientes con EPOC está estandarizada. Se trata
de cuantificar los cambios en los aspectos de la enfermedad que son susceptibles de ser
modificados por la RR, fundamentalmente la percepción de la disnea, la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) y la capacidad de esfuerzo.

1. Para evaluar la disnea en las actividades de la vida diaria se pueden utilizar distintas escalas.
La más utilizada es la de Borg (La B)

Los cambios en la capacidad de esfuerzo se determinan mediante la distancia recorrida en la

prueba de marcha de los 6min, considerándose 35m como el cambio mínimo clínicamente
significativo, e incluso 26m si el paciente tiene una EPOC con una obstrucción grave
Componentes de la rehabilitación pulmonar

 Ejercicios físicos
 Entrenamiento de los músculos inspiratorios
 Estimulación eléctrica neuromuscular
 Asesoramiento psicosocial
 Evaluación nutricional y asesoramiento
 Educación, incluyendo el uso adecuado de los fármacos prescritos

Ejercicios físicos

Los ejercicios físicos son la parte más importante de la rehabilitación pulmonar. Reducen los
efectos de la inactividad y el mal estado físico, lo que da como resultado una menor sensación
de dificultad respiratoria (disnea) y un incremento en la capacidad para realizarlos. Sin
embargo, algunas limitaciones físicas restringen el tipo de ejercicios que se pueden practicar.

Tanto el ejercicio aeróbico como el entrenamiento de la fuerza son componentes importantes

del entrenamiento físico en personas con trastornos pulmonares.

 Ejercitar las piernas es la piedra angular del ejercicio físico. Algunas personas prefieren
ejercitarse en una bicicleta estática.
 Los ejercicios para los brazos son también beneficiosos para las personas con
enfermedades pulmonares crónicas que tienen dificultad respiratoria (disnea) u otros
síntomas durante la realización de sus actividades rutinarias, como lavarse la cabeza
o afeitarse.

Entrenamiento de los músculos inspiratorios (EMI)

El entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) suele formar parte de la rehabilitación

pulmonar. Con el EMI, la persona afectada emplea ejercicios y dispositivos respiratorios para
fortalecer los músculos involucrados en la respiración. El EMI se suele emplear junto con el
ejercicio aeróbico tradicional y ayuda a reducir la dificultad para respirar y a aumentar la
capacidad de la persona para hacer ejercicio.

Estimulación eléctrica neuromuscular

En la estimulación eléctrica neuromuscular se emplea un dispositivo que aplica impulsos

eléctricos a través de la piel a los músculos seleccionados para estimular la contracción y así
fortalecerlos. La estimulación eléctrica neuromuscular puede ser eficaz en personas con
enfermedad pulmonar y/o cardíaca grave porque no causa la falta de aliento que impide con
frecuencia que estas personas participen en un entrenamiento de ejercicio convencional.

Asesoramiento psicosocial

La depresión y la ansiedad son reacciones frecuentes a los cambios vitales que experimenta la
persona afectada de enfermedad pulmonar. Además, la propia dificultad respiratoria (disnea)
puede causar ansiedad y depresión, afectar a la actividad sexual y dificultar el control del
estrés y la relajación.

Evaluación nutricional y asesoramiento

Los programas de rehabilitación pulmonar ayudan a evitar la pérdida de peso y mantener la

masa muscular. Debe enseñarse a la persona a alimentarse de manera que mantenga una
ingestión calórica adecuada, evitando llenarse por completo (hartazgo), porque esto puede
afectar a la respiración. Por el contrario, algunas personas aumentan de peso a causa de la
reducción del nivel de actividad. En este caso, la respiración impone una mayor demanda
sobre un sistema respiratorio ya cargado. En estos casos es beneficiosa una pérdida de peso.

Uso de medicamentos y educación

 Las personas con enfermedad pulmonar grave suelen tomar varios fármacos. A
menudo esta medicación debe tomarse siguiendo unas instrucciones precisas y un
plan terapéutico complejo.
 La educación consiste en la información acerca de la naturaleza de la enfermedad
pulmonar, el papel que desempeñan los medicamentos recetados (incluyendo tanto
los beneficios esperados como los posibles efectos colaterales) y el uso correcto de
los inhaladores.
 Los programas verifican mediante un seguimiento muy atento si se siguen las
instrucciones e instruyen a las personas que sufren la enfermedad y a sus familiares
acerca de la importancia de una utilización correcta de los medicamentos.

A las personas también se les instruye acerca de la necesidad de dejar de fumar y se les
enseñan estrategias de respiración (como la respiración con los labios fruncidos, donde las
exhalaciones comienzan contra los labios cerrados para disminuir la frecuencia respiratoria y
la dificultad para respirar) y los principios de la conservación de la energía física.

Papel de la oxigenoterapia y la ventilación en la rehabilitación respiratoria

Se debe distinguir entre los efectos inmediatos del oxígeno en el desarrollo de un ejercicio y su
utilidad como componente del entrenamiento.

La terapia suplementaria con oxígeno durante el entrenamiento al ejercicio debe ser valorada
en 2 situaciones: pacientes que presentan hipoxemia en reposo o con el ejercicio y pacientes
que no tienen esta hipoxemia. Los pacientes que reciben oxigenoterapia continua a largo plazo
deben utilizarla durante el entrenamiento, generalmente aumentando el flujo de oxígeno
prescrito en reposo.

 Pacientes con hipoxemia. Por razones de seguridad, existe una justificación para
administrar oxígeno suplementario durante la práctica de entrenamiento para
pacientes con hipoxemia en reposo o durante el ejercicio (1C), de forma que se
recomienda que la SpO2 durante el entrenamiento se mantenga por encima del 90%.
Sin embargo, aunque el uso de la oxigenoterapia mejora el rendimiento del ejercicio de
forma aguda, los resultados son inconsistentes en cuanto a su efecto sobre los
parámetros del entrenamiento.
 Pacientes sin hipoxemia. La administración de oxígeno suplementario durante los
programas de entrenamiento de alta intensidad en pacientes sin hipoxemia inducida
por el ejercicio puede provocar ganancias en la resistencia al esfuerzo (2C), aunque en
la actualidad todavía no está claro si esto se traduce en una mejora de los resultados
clínicos
Mantenimiento de los beneficios a largo plazo

Los programas de RR que incluyen de 6 a 12semanas de entrenamiento han demostrado su

capacidad de mejorar la tolerancia al ejercicio y la CVRS, así como de reducir la disnea y el
número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC2-4. Sin embargo, los beneficios
alcanzados se pierden progresivamente a lo largo de 12-18meses