UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE

SINALOA
FACULTAD DE MEDICINA
EXTENSIÓN LOS MOCHIS

ONCOLOGÍA CLÍNICA

Resumen: Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Docente: Dr. Rómulo Félix Grijalva

Integrantes equipo 9:
Martínez Flores Juan Daniel
Ruelas Montoya Luis Carlos
Soto Germán Jensy Deaynira
Torres Mondaca María Fernanda
Verdugo Flores Melissa Guadalupe

Grupo: 8-2

Los Mochis, Sinaloa. Febrero 2023

Introducción

Históricamente, el pronóstico para los pacientes con cáncer de pulmón era uniformemente malo. Los
avances recientes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón han llevado a mejorar la
supervivencia y la calidad de vida de un subconjunto de pacientes con todas las etapas del cáncer de
pulmón. El manejo óptimo del cáncer de pulmón requiere equipos multidisciplinarios de profesionales
del cáncer, incluidos cirujanos torácicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, patólogos y
radiólogos, junto con una buena atención de enfermería.

El proceso del cáncer de pulmón es similar al de otros tipos de cáncer. La célula normal que se
transforma en la célula tumoral se encuentra en el epitelio que reviste todo el árbol respiratorio desde
la tráquea hasta el bronquiolo terminal más fino, y las células que se encuentran en los alveolos
pulmonares

Epidemiología

El cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en Estados Unidos. En 2022, se calcula
que se diagnosticarán 236 740 nuevos casos (117 910 en varones y 118 830 en mujeres) de cáncer de
pulmón y bronquial y se calcula que se producirán 130 180 muertes (68 820 en varones y 61 360 en
mujeres) debido a la enfermedad.

El CPNM representa más del 80% de todos los casos de cáncer de pulmón.

Desde 2009 hasta 2018, la incidencia de cáncer de pulmón disminuyó anualmente en casi un 3 % en los
hombres y un 1 % en las mujeres.

Gracias a nuevos tratamientos desde 2015 hasta 2016, la tasa de supervivencia relativa a los 2 años para
el CPNM fue del 42 % en Estados Unidos y del 34 % entre 2009 y 2010.

Desde 1990 hasta 2019, la tasa de mortalidad del cáncer de pulmón disminuyó en un 56 % en los
hombres; desde 2002 hasta 2019, la tasa de mortalidad disminuyó en un 32 % en mujeres.

Los pacientes con cáncer de pulmón metastásico tienen tasas de supervivencia a 5 años van del 15-50 %,
dependiendo del biomarcador.

Anatomía

El pulmón es el órgano esencial del aparato respiratorio, situado en la caja torácica. El espacio que hay
entre los dos pulmones (derecho e izquierdo) se denomina mediastino. El pulmón derecho está
constituido por tres lóbulos y el pulmón izquierdo por dos.

Las dimensiones medias de los pulmones son: altura 25 cm, diámetro antero-posterior 16 cm, diámetro
transverso de la base 10 cm el derecho y 7 cm el izquierdo. El volumen del pulmón derecho siempre
aventaja al izquierdo, y variará según el peso y sexo. El peso suele ser en un adulto de 1.1-1.2 Kg.  Los
pulmones están envueltos por membranas, las pleuras parietal y visceral, que mantienen el pulmón
distendido en contacto con la pared torácica.

El pulmón está constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y
bronquios intrapulmonares, que se unen para formar los dos bronquios principales, y finalmente la
tráquea. También está formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Los
lobulillos pulmonares son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido
conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico. Los lobulillos se dividen en alveolos pulmonares.
Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, está reforzada
exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.

Irrigación funcional: A través de arterias pulmonares derecha e izquierda (pobre en O2) y venas
pulmonares superiores e inferiores derechas e izquierdas (rica en O2).

Irrigación nutricia: arterias bronquiales derecha (rama de la 3 arteria intercostal posterior) y arterias
bronquiales izquierdas (nacen directamente de la aorta)

Inervación: simpática (T4-T6) y parasimpática (NC X; Vago)

Vasos linfáticos: plexo linfático subpleural drena en nódulos linfáticos broncopulmonares al igual que los
nódulos linfáticos profundos, los nódulos linfáticos broncopulmonares drenan en nódulos
traqueobronquiales superior e inferior que a su vez drena en los troncos broncomediastínicos derecho e
izquierdo y terminan en los ángulos venososos.

Vía de diseminación

Los patrones de diseminación que se presentan son:

 Extensión directa, afectando pleura, vasos, ganglios, pared torácica, etc.

 Vía linfática a ganglios bronquiales, hiliares y mediastinales

 Vía hematógena que puede no respetar ningún órgano. Los más afectados son hueso, cerebro,
suprarrenales, hígado y vena cava.

Factores de riesgo

 Antecedentes de tabaquismo es el principal. Aproximadamente el 85 % al 90 % de los casos

están causados por el consumo voluntario o involuntario (fumadores pasivos) de cigarrillos.

 Antecedentes de cáncer anterior.

 Antecedentes familiares de cáncer de pulmón.

 Exposiciones laborales: arsénico, asbesto, berilio, cadmio, cromo, humos de diésel, níquel y
sílice, también gas radón. Del 3 % al 4 % de los cánceres de pulmón están causados por
exposición a asbesto.

 Otras enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], fibrosis

pulmonar).

 Exposición a agentes infecciosos (p. ej., áreas endémicas de infecciones fúngicas, tuberculosis) o
factores de riesgo o antecedentes sugestivos de infección (p. ej., inmunodepresión, aspiración,
síntomas respiratorios infecciosos).
  El riesgo de cáncer de pulmón parece mayor en pacientes con la enfermedad del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).

 Exposición a la radiación: visto en sobrevivientes de cáncer de mama y linfoma.

El tabaquismo persistente se asocia a segundos cánceres primarios, complicaciones de tratamiento,

interacciones medicamentosas, otros problemas médicos relacionados con el tabaco, disminución de la
calidad de vida y reducción de la supervivencia.

Abandono del tabaquismo

El marco de las 5 A es una herramienta útil, a saber, Preguntar (Ask), Aconsejar (Advise), Evaluar
(Assess), Ayudar (Assist), Disponer (Arrange).

Agentes para promover el abandono: la sustitución de la nicotina (p. ej., chicle, inhalador, pastilla, spray
nasal, parche), bupropión de liberación sostenida y vareniclina.

Citisina es más eficaz que el tratamiento de sustitución de la nicotina, pero tiene efectos secundarios. Y
la vareniclina es mejor que el bupropión o el parche de nicotina para dejar de fumar, aunque se asocia a
síntomas neuropsiquiátricos así como el bupropión.

Cribado del cáncer de pulmón

El National Lung Screening Trial (NLST) fue un estudio aleatorizado, controlado, con más de 53 000
grandes fumadores o exfumadores en el que se evaluaron los riesgos y los beneficios de estudios de TC
de dosis bajas en comparación con radiografías de tórax para detectar el cáncer de pulmón. El cribado
de personas con factores de alto riesgo mediante TC de dosis bajas disminuyó la tasa de mortalidad por
cáncer de pulmón en un 20 %.

El cribado con TC de dosis bajas y el seguimiento no sustituyen al abandono del tabaquismo; se debe
ofrecer a los pacientes consejos sobre abandono del tabaquismo.

Cuadro clínico

Los síntomas de presentación incluyen tos, dolor torácico, hemoptisis, pérdida de peso, fatiga y disnea
(manual de oncología)

Los síntomas más comunes del cáncer de pulmón son:

 Una tos que no desaparece o que empeora

 Tos con sangre o esputo (saliva o flema) del color del metal oxidado
 Dolor en el pecho que a menudo empeora cuando respira profundamente, tose o se ríe
 Ronquera
 Pérdida del apetito
 Pérdida de peso inexplicable
  Dificultad para respirar
 Cansancio o debilidad
 Infecciones como bronquitis y neumonía que no desaparecen o que siguen recurriendo
 Nuevo silbido de pecho

Los pacientes con sintomas tienen mas probabilidad de tener EPOC

Si el cáncer de pulmón se propaga a otras partes del cuerpo, puede causar:

 Dolor en los huesos (como dolor en la espalda o las caderas)

 Alteraciones del sistema nervioso (como dolor de cabeza, debilidad o adormecimiento de un
brazo o una pierna, mareos, problemas con el equilibrio o convulsiones) a causa de la
propagación del cáncer al cerebro
 Coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia) a causa de la propagación del cáncer al
hígado
 Hinchazón de los ganglios linfáticos (grupos de células del sistema inmunitario) como las del
cuello o por encima de la clavícula

Algunos cánceres de pulmón pueden causar síndromes:

Síndrome de Horner: A los cánceres de la parte superior de los pulmones a veces se les llama tumores
de Pancoast. Hay más probabilidad de que estos tumores sean cáncer de pulmón no microcítico que
cáncer de pulmón microcítico. pueden afectar ciertos nervios de los ojos y parte del rostro, causando un
grupo de síntomas llamados síndrome de Horner: Caída o debilidad de un párpado superior, Una pupila
más pequeña en el mismo ojo, Poca o ninguna transpiración en el mismo lado de la cara. En ocasiones,
pueden causar dolor severo del hombro.

Síndrome de la vena cava superior: Los tumores en esta área pueden hacer presión en la vena cava
superior, lo que puede causar que la sangre se retenga en las venas. Esto puede causar hinchazón en el
rostro, el cuello, los brazos y la parte superior del pecho (algunas veces con una coloración rojo azulada
de la piel). También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si afecta el cerebro, alteraciones del
estado de conciencia. Aunque el síndrome de la vena cava superior puede desarrollarse gradualmente
con el pasar del tiempo, en algunos casos puede poner en peligro la vida, y requerir tratamiento
inmediato.
Síndromes paraneoplásicos: Algunos cánceres de pulmón producen sustancias similares a hormonas que
ingresan en el torrente sanguíneo y causan problemas en tejidos y órganos distantes, aunque el cáncer
no se haya propagado a esos lugares. Algunas veces estos síndromes pueden ser los primeros síntomas
de un cáncer de pulmón. Debido a que los síntomas afectan a otros órganos, primero se puede
sospechar que la causa de los síntomas son una enfermedad distinta al cáncer de pulmón. Con mayor
frecuencia se asocian con el cáncer de pulmón microcítico.
Trabajo de diagnóstico

El establecimiento del diagnóstico y la determinación del subtipo histológico requiere una biopsia
diagnóstica. En la mayoría de los casos el abordaje consiste en una biopsia transtorácica guiada por TC o
una biopsia transbronquial.
Aunque un aspirado con aguja fina suele ser suficiente para la biopsia, no es adecuado para realizar
pruebas moleculares. La citología del líquido pleural o pericárdico también puede conducir al
diagnóstico de cáncer de pulmón, aunque esto podría ser inadecuado para las pruebas moleculares, la
biopsia de las lesiones óseas no es adecuada para las pruebas moleculares y debe realizarse solo con
fines de diagnóstico.

Históricamente, los cánceres de pulmón a menudo se agrupaban en dos categorías: SCLC y NSCLC.

La histología del NSCLC incluye adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y carcinoma

neuroendocrino de células grandes como sus subtipos.

Los resultados del NLST muestran que, de todos los nódulos detectados, ∼El 95 % eran falsos positivos y
no eran cancerosos

Para nódulos más grandes, las características de TC de preocupación por malignidad incluyen: márgenes
irregulares, espículas, invasión de estructuras adyacentes, linfadenopatía y metástasis a distancia.

Estadificación
T Tumor Primario

TX El tumor primario no se puede evaluar o tumor demostrado por la presencia de células malignas en el
esputo o lavados bronquiales pero no visualizado mediante pruebas de imagen o broncoscopia
T0 Sin pruebas de tumor primario

Tis Carcinoma in situ carcinoma de células escamosas in situ (CCEIS) Adenocarcinoma in situ (AIS):
adenocarcinoma con patrón lepídico puro, ≤3 cm en su dimensión máxima
T1 Tumor ≤3 cm en su dimensión máxima, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin signos
broncoscópicas de invasión más proximal que el bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio
principal)
T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasivo: adenocarcinoma (≤3 cm en su dimensión máxima) con un
patrón predominantemente lepídico y ≤5 mm de invasión en su dimensión mayor
T1a Tumor ≤1 cm en su dimensión máxima. Un tumor superficial, que se extiende, de cualquier tamaño,
cuyo componente invasivo está limitado a la pared bronquial y podría extenderse proximal al bronquio
principal se clasifica también como T1a, pero estos tumores son poco frecuentes
T1b Tumor >1 cm, pero ≤2 cm en su dimensión máxima

T1c Tumor >2 cm, pero ≤3 cm en su dimensión máxima

T2 Tumor >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene alguna de las siguientes características: (1) Afecta al bronquio
principal, independientemente de la distancia a la carina, pero sin afectación de la carina; (2) Invade la
pleura visceral (PL1 o PL2); (3) Asociado atelectasia o neumonitis obstructivas que se extiende a la
región hiliar, afectando a parte o a la totalidad del pulmón
T2a Tumor >3 cm, pero ≤4 cm en su dimensión máxima

T2b Tumor >4 cm, pero ≤5 cm en su dimensión máxima

T3 Tumor >5 cm, pero ≤7 cm en su dimensión mayor o que invade directamente cualquiera de los
siguientes: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluidos los tumores del surco superior), nervio
frénico, pericardio parietal; o nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en el mismo lóbulo que el tumor
primario
T4 Tumor >7 cm o tumor de cualquier tamaño que invade uno o más de los siguientes: diafragma,
mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral,
carina; nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lóbulo ipsilateral diferente al del primario
N Ganglios Linfáticos Regionales
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ninguna metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales
ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y ganglios intrapulmonares,
incluida la afectación por extensión directa
N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinianos
N3 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales,
escalenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares
M Metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
 M1a Nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o
pericárdicos o derrame pleural o pericárdico malignoa
M1b Metástasis extratorácicas únicas en un único órgano (incluida la afectación de un único ganglio
no regional)
M1c Múltiples metástasis extratorácicas en un órgano único o en múltiples órganos

Definiciones de T, N, M

T N M T2a N1 M0
Carcinoma oculto TX N0 M0 T2b N1 M0
Fase 0 Tis N0 M0 T3 N0 M0
Estadio IA1 T1mi N0 M0 Estadio IIIA T1a N2 M0
Estadio IA2 T1b N0 M0 T1b N2 M0
Estadio IA3 T1c N0 M0 T1c N2 M0
Estadio IB T2a N0 M0 T2a N2 M0
Estadio IIA T2b N0 M0 T2b N2 M0
Estadio IIB T1a N1 M0 T3 N1 M0
T1b N1 M0
T4 N0 M0
T1c N1 M0
T4 N1 M0
Estadio IIIB T1a N3 M0
T1b N3 M0
T1c N3 M0
T2a N3 M0
T2b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0
Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a
Cualquier T Cualquier N M1b
Cualquier T Cuaqluier N M1c
Estrategias de tratamiento

En general, qx, rt, y ts.

- qx -

Mayor probabilidad de curación en estadíos I y II, y podría se adecuada para px con tipos poco
frecuentes(del surco superior, afectación de la pared torácica), valoración preoperatoria e
intraoperatoria.

Conservadora sí es posible conseguir márgenes negativos; reseción sublobular en quienes no son

elegibles para lobectomía, y los que tinene un nódulo periférico de 2 cm o menos con características de
muy bajo riesgo.

Lobectomía toracoscópica: Dolor agudo y crónico mínimos, estancia intrahospitalaria más corta, baja
morbimortalidad posoperatorias, riesgo mínimo de sangrado intraoperatorio o mínimas recidivas
locorregionales, menos complicaciones y recuperación más rápida.

Enfermedad en estadío IIIA N2

Revisión en equipo multidisciplinario. La resección es adecuada para los px con cambios mediastínicos
preoperatorios negativos y con un único ganglio positivo (<3 cm) encontrado en la toracotomía, se
recomienda terapia neoadyuvante (solo quimio).

- RT -

Recomendaciones:

Tratamiento definitivo para el NSCLC localmente avanzado, generalmente combinado con

quimioterapia.

Tratamiento definitivo para el NSCLC en estadio precoz en px con contraindicaciones para la cirugía.

Tratamiento neoadyuvante o adyuvante para px seleccionados tratados con cirugía.

Tratamiento para recidivas y metástasis limitadas.

Tratamiento paliativo para px con NSCLC incurable.

Objetivos: Aumentar al máximo el control tumoral y reducir al mínimo la toxicidad del tratamiento.

CRT en 4D, IMRT/VMAT (menos complicaciones que CRT en 3D) e IGRT.

Simulación, planificación y administración: TC contrastada, limitar dosis a órganos en riesgo

(principalmente postoperatoria),
I-II, N0 inoperables - RT definitiva, SABR (también en px con alto riesgo quirúrgico).

II-III inoperables - QT/RT definitiva

IIIA N2 - QT/RT controvertida, negada por mayoría de cirujanos, evaluación y planificación completa
previa.

IV con metástasis extensas - Tx sistémico, RT local paliativa, dosis menores en px con mal PS y/o EV baja.

Oligometástasis - Usted dele, tx local alto aumenta supervivencia, SABR de preferencia.

Se recomienda la SRS sola en pacientes con metástasis (a cerebro) de volumen limitado.

Tratamiento de modalidad combinada

II o IIIA, QT de inducción.

QT concurrente más eficaz en III irresecable.

IV con buen PS, QT basa en platino es beneficiosa; rara vez se recomienda la cirugía pero sí son
metástasis a cerebro limitadas se podría mejorar la supervivencia, y Qx o RT en limitadas de órganos
únicos fuera del cerebro.

Qx seguida de tx adyuvante:

Cisplatino/pemetrexed preferido para no escamoso; sí no tolera el cisplatino carboplatino/paclitaxel,

carboplatino/gemcitabina o carboplatino/pemetrexed.

Cisplatino/gemcitabina preferido para escamoso.

Osimertinib, en IB a IIIA completamente resecado, mutación del RFCE.

QT neoadyuvante seguida de cirugía:

QT o QT + InT neoadyuvante en px susceptibles de recibir QT adyuvante.

QT/RT:

Concurrente más eficaz que secuencial (I y II), pero mayor tasa de esofagitis de grado 3 o 4.

Tx inicial independiente de histología incluyen cisplatino/etopósido y carboplatino/paclitaxel.

Solamente no escamosos: Carboplatino/pemetrexed y cisplatino/pemetrexed.

Durvalumab en px elegibles de estadio II y III irresecable y sin progresión de enfermedad después de
QT/RT.