PSICOLOGÍA

TEMA 5. COMUNICACIÓN Y HABILIDADES TERAPÉUTICAS

1. RELACIONES TERAPÉUTICAS
Relación terapeuta-paciente: interacción entre dos personas en un contexto sanitario en condiciones de cordialidad,
respeto mutuo y confidencialidad, que poseen roles muy bien definidos y no intercambiables.
Es una relación asimétrica y dinámica específica.

1.1. IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

“La comunicación no es sólo acerca de hablar con la gente, incluye un número de habilidades que necesitan ser
reconocidas y comprendidas si queremos lograr un cambio de comportamiento y de cultura que mejore la atención
del paciente” (Guiding principles, 2003).
OBJETIVOS: - Co-responsabilidad en éxito y fracaso del tratamiento.
- Compromiso para tratamiento
- Base para comienzo y mantenimiento de tratamiento
- Ejecución de tratamiento
- Participación activa en tratamiento
- Evaluación del progreso de tratamiento
- Estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica
- Obtención y manejo de emociones del cliente (motivación)

BENEFICIOS PARA EL CLIENTE: - Satisfacción

- Bienestar emocional
- Resolución de síntomas
- Mejora de funcionamiento
- Control del dolor y/o cuadro sintomático
- Mayor adherencia al tratamiento

BENEFICIOS PARA EL PROFESIONAL: - Satisfacción

- Bienestar laboral
- Menos síntomas asociados a burnout (estar quemado en/con el trabajo)
- Adherencia al tratamiento
- Disminución de “fuga” de pacientes
- Disminución de demandas por mala praxis

CONSECUENCIAS: - Afecta al funcionamiento del paciente (sonreír ---- mejor funcionamiento)

-Mejor diagnóstico (Por ejemplo un buen contacto visual puede ayudar a reconocer una ansiedad)
- Demandas por mala praxis (con un tono de voz dominante aumenta)
- Satisfacción del cliente asociada a la expresividad del profesional

1.2. DIFICULTADES EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Ejemplo: historia de los dos monjes.
DIFERENCIAS DE INTERESES Y ENFOQUE:
● Profesional: - Tiempo
- Recogida de información
- Comienzo del tratamiento
- Limitaciones de conocimiento
- Síntomas, signos, patología y tratamiento
- Prejuicios
● Paciente: - Gravedad de la patología
- Temas comprometidos
- Tratamiento y consecuencias biopsicosociales
- Afectación de la enfermedad a su vida
- Hacerse entender
- Comprender las pautas
- Deseabilidad social
- Demandas excesivas/inapropiadas al profesional
PROBLEMAS DE EMISIÓN Y RECEPCIÓN
● Emisión: - Información excesiva/insuficiente
- Información errónea/antigua
- Uso de tecnicismos
- Lenguaje no verbal (no usado o mal usado)
 - Considerar intereses y necesidades del receptor
- Prejuicios
● Recepción: - Falta de escucha activa
- No entender o malinterpretar
- Ignorar información
- Juicios sobre la información o sobre el interlocutor
- Interrupciones

OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA

● Culturales: idioma, costumbres, convenciones (normas culturales), religión…
● Sociodemográficos: género, edad, nivel sociocultural, nivel económico…
● Personales: personalidad/estilo, discapacidad, emociones, síntomas de la enfermedad…

1.3. ACTITUDES FAVORECEDORAS DE LA RELACIÓN

● ¿Qué cosas no se deben trasmitir en la primera impresión?: falta de interés, preocupación por uno mismo,
falta de tiempo, despersonalización/deshumanización/falta sensibilidad, falta profesionalidad,
dominancia/superioridad/sumisión.
● Calidez y cordialidad o atención positiva: crear ambiente de confianza y compromiso, mostrar interés por
ayudarle y entender el problema, aceptación incondicional sin juicio global y sin conducta valorativa,
protección y cercanía.
● Autenticidad o genuinidad: expresar de manera abierta y sincera opiniones y emociones, aunque la situación
terapéutica exige diplomacia y oportunidad, conductas de refuerzo no verbales, espontaneidad.
● Comprensión empática: herramienta fundamental sobre todo en primeras sesiones, entender sentimientos y
pensamientos reconociendo su significado y sus implicaciones emocionales y conductuales, actuar en
concordancia a esos sentimientos del cliente/paciente y al ritmo de su propia experiencia, comprender y
expresar comprensión, empatía vs simpatía (saber diferenciarlas).
● Proporcionar contexto seguro: explicación del procedimiento terapéutico y adaptación al interlocutor, respeto
de los tiempos del paciente, mostrar confianza y seguridad.

COMUNICACIÓN NO VERBAL:
● Paciente: - Kinestesias (movimientos corporales)
- Paralingüística (gestos de la cara)
- Proxemia (espacio para sentirnos cómodos, “espacio vital”)
- Tiempo (ritmo que pone el paciente de evolución)
● Profesional sanitario: - Sensibilidad
-Congruencia

ESCUCHA ACTIVA: RESPUESTAS DE ESCUCHA

● Clarificación: tratar de aclarar los posibles mensajes ambiguos o aquellos que creamos que no los hemos
entendido.
● Paráfrasis (recapitular): devolver un resumen de lo que nos ha contado.
● Reflejo (sentimientos): feedback en relación a sus sentimientos.
● Síntesis: paráfrasis + reflejo; es decir, resumen de la información verbal y emocional.
● Refuerzo contingente: reforzar aquellas conductas o informaciones adecuadas (de forma verbal o no verbal).

2. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
“El 60% no entiende suficientemente las explicaciones de los profesionales en el momento de la prescripción del
medicamento” (Prados, 1992).
“El cumplimiento del tratamiento aumenta cuando aumenta la satisfacción del paciente en relación al trato cordial y
comunicación adecuada” (Prados, 1992).

Las habilidades de comunicación son procesos de aprendizaje y entrenamiento, aplicables en muchas situaciones
(una de ellas en salud) y de obligación profesional. Es necesario buscar un lugar y momento adecuados para
comunicarse con el paciente, y entender que el paciente no tiene por qué saber habilidades sociales ni de
comunicación.

2.1. ESTILOS DE COMUNICACIÓN

En torno a la asertividad, se puede establecer un continuo con tres estilos en toda conducta interpersonal:
 ● Estilo agresivo: actitud de agresión a los demás sin tener en cuenta sus sentimientos. Busca el conflicto,
intentar ganarlo y tener la razón.
● Estilo pasivo/sumiso: se produce cuando no se defienden los propios intereses. Siempre ceden ante el resto.
● Estilo asertivo: se defienden los intereses propios pero considerando la forma de pensar y de sentir de otros,
intentando llegar a acuerdos.
● (Estilo pasivo-agresivo: permanece el estilo pasivo hasta que da un salto al agresivo).

2.2. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN ASERTIVA

● AUTORREVELACIÓN: se produce un reforzamiento de la conducta. 3 erres (respuestas reforzadas se
repiten). Se puede hacer de forma verbal o no verbal.
● DISCO RAYADO: ante una manipulación, consiste en repetir serenamente lo que queremos decir. Ejemplo:
una persona del trabajo viene a decirte que pases unos informes al ordenador; tú tienes mucho trabajo que
entregar ese mismo día y no puedes, así que, de forma tranquila y paciente, se le repite mientras insiste que
estás ocupada y no puedes hacerlo.
● OPOSICIÓN ASERTIVA: ante presiones o críticas; se puede hacer de forma directa (sin titubeos, sin rodeos
y sin excusas) o según la Técnica Sandwich. Esta técnica consiste en: decir algo positivo en primer lugar; a
continuación lanzar la crítica principal (concretar lo que no nos gusta en cada momento) y, en último lugar,
volver a citar algo positivo.
● AFRONTAMIENTO DE CRÍTICAS: escuchar los detalles de la crítica (preguntar de forma asertiva y con
preguntas abiertas, convirtiendo al otro en aliado y pensando bien de él); coincidir con la crítica o con parte
de ella (no ponerse a la defensiva y pensar que lo que se dice puede ser parcial o completamente cierto); el
crítico tiene derecho a tener opinión propia.
Consideraciones: pensar que una crítica es una forma de mejorar; permanecer calmado y escuchar y
responder al contenido de la crítica, no a comentarios indirectos o “dobles sentidos”.
● ACUERDO VIABLE: se trata de colaborar uno con el otro, es decir, llegar a una solución válida para ambos.
Los pasos serían: plantear el problema (de forma clara, directa y concisa), comprende de forma activa
(empatía), buscar alternativas, selección de la mejor alternativa y sugerencia de solución, compromiso con la
solución elegida.

2.3. MANEJO DE SITUACIONES

INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
● Tasas de incumplimiento terapéutico:
- El 54% no sigue tratamiento en ningún momento de su proceso asistencial
- El 20% no llegar a conocer medicación prescrita
- El 50% no toma medicación prescrita según las instrucciones facilitadas
- El 30-70% incumplimiento de pautas dietéticas
- El 20-50% no acude a la primera visita concertada
- El 9-40% no acude después de la primera visita
● Enfermedades: el 20% son enfermedades agudas, el 45% crónicas; la mayor parte de tratamientos están
relacionados con cambios de hábitos o estilos de vida.
● Estrategias de cumplimiento terapéutico:
- Preocupación y motivación del enfermo para iniciar tto
- Analizar posibles cuadros psicopatológicos
- Repetición de nombre de medicación, cuándo y cómo tomarla
- Explicar y anticipar efectos indeseables (no asustar)
- Colaboración familiar
- Detectar emociones dificultadoras (apatía, frustración)
- Aparición de efectos secundarios y reacciones que provocan
- Satisfacción enfermo respecto a relación terapéutica

● Preguntas facilitadoras del cumplimiento terapéutico:

- ¿Qué es lo que más le preocupa?
- ¿Cuánto de grave le parece?
- ¿Causa?
- ¿Conoce casos similares?, ¿qué ocurrió?, ¿cómo lo resolvió?
- ¿Considera eficaz el tratamiento?, ¿de qué manera?
- ¿Dificultades en el tratamiento?
- ¿Consecuencias de incumplimiento?
 - ¿Incumplimientos previos?
- ¿Preocupaciones para seguir tratamiento?,¿efectos secundarios?
- ¿preguntas?, ¿dudas?

EL PACIENTE AGRESIVO
Agresividad: defensa de los seres vivos antes percepción de peligro o amenaza.
Hay algunas justificadas y otras desproporcionadas. Puede darse la agresión de forma física o verbal.
● Causas de agresividad en el ámbito sanitario:
- Aspectos relacionados con la organización o el sistema sanitario
- Características personales del profesional sanitario
- Características personales del paciente
● Curva de hostilidad:

1. Estado basal de racionalidad

2. Disparo de sentimientos agresivos
3. Ralentización. Grado máximo
4. Afrontamiento
5. Estado basal
Dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente, actuaremos de un modo u otro.
Si el paciente se encuentra en la fase 2:
- Una intervención incrementará más aún su agresividad
- Es conveniente poner interés y escuchar lo que está diciendo
- Contrabalanceo emocional: consiste en mostrarse de forma opuesta al sentimiento del paciente, y
tratar de escuchar hasta que se calme.
● Estrategias de afrontamiento:
- Prevenirla: antes de que se haya dado el momento agresivo.
- Ignorarla: no prestar atención a aquel contenido que pueda hacernos daño o sea irrelevante.
- Señalarla: ante el menor signo para evitar que se acumule más agresividad (“Me estoy dando
cuenta de que te estás poniendo agresivo”)
- Evitarla
- Admitirla
- Reconducirla
- Pararla (“tiempo fuera”)
- Pedir ayuda
- Reflexionar
● Significado que le da el sanitario a la conducta agresiva:
- Insultos personales
- Comprensión de motivos racionales (personales, educacionales, culturales, sociales, monetarios,
etc) no implica estar de acuerdo.

MALAS NOTICIAS
Definición: cualquier diagnóstico o valoración sobre la salud que produce un impacto emocional negativo en el
paciente.
● ¿Cómo dar malas noticias? (válido tanto para el paciente como para los familiares):
1. Entrevista interdisciplinar: se lleva a cabo con un equipo interdisciplinar, con el que se debate
el diagnóstico y el tratamiento, y con la posibilidad de que haya otras personas significativas para el
paciente a parte de él mismo. Se debe llevar a cabo en un espacio adecuado (ni pasillos ni por
teléfono…), con discreción, sin interrupciones y en un ambiente cómodo, tranquilo, iluminado y sin
barreras.
 2. Exploración del conocimiento: se pretende potenciar la percepción de control por su parte.
¿Qué sabe el paciente de lo que le ocurre?: a través de preguntas abiertas (¿qué cree que le
sucede?, ¿han hablado con usted de lo que le ocurre?, ¿quién?// ¿cómo describiría lo que le
ocurre? En esta pregunta, es conveniente ajustar la explicación a la respuesta que dé el paciente).
¿Qué desea conocer?: también con preguntas abiertas, qué quiere conocer y por qué, y sin
presuponer nada (¿le gustaría que hablásemos de su enfermedad?, ¿preferiría no haber sabido lo
que le han dicho de su enfermedad?// Algunos pacientes quieren saber qué les está ocurriendo, sin
embargo otros prefieren que se lo contemos a sus familiares, ¿qué preferiría?// Si las cosas
empeorasen, ¿querría saberlo?// ¿Quién le gustaría que le informase?, ¿le gustaría que le
expliquemos lo que le está ocurriendo?).
3. Facilitación de la información:
“Warning shot” (siento que…, temo comunicarte…): de modo empático y directo, transmitiendo
seguridad y asertividad, con expresiones neutras (no utilizar palabras de alto contenido emocional),
respetar ritmo de asimilación, escucha activa, respetar silencios y tiempo de reacción, asegurarnos
de que lo ha comprendido, no dar falsas esperanzas, graduar la información negativa.
En general: hay que ajustarse a su conocimiento, decir las cosas en dosis pequeñas (efecto de
primacía), evitar tecnicismos y proporcionar la información de forma gradual, dar la información a
medida que el paciente la pida, dar alternativas terapéuticas, no mentir y canalizar la expresión de
emociones.
4. Acoger reacciones y emociones: existe gran variabilidad de emociones que puedan expresar
y hay que tenerlas en cuenta (llanto, ira, miedo, preocupación, shock…); hay que escuchar y
respetar las objeciones; atender a lo que se dice y a lo que no se dice (a lo que se expresa); y
respetar los mecanismos de negación adaptativos.
5. Identificar preocupaciones: comprender que son diferentes a las de los profesionales, separar
las preocupaciones y priorizarlas, ayudarle a tomar sus propias decisiones, explorar (¿qué es lo
que más le preocupa?, ¿qué cree que puede ayudarle más en esta situación?, ¿cómo le gustaría
que le ayudásemos?). Consiste en potenciar su percepción de control también.
6. Planificar y facilitar apoyo: plan de tratamiento y seguimiento (¿qué podemos y qué no
podemos resolver?), con detalle (en varios momentos si fuera necesario), evitar la sensación de
abandono, buscar apoyos y finalizar estableciendo un plan o dirección.

2.4. POBLACIONES ESPECIALES

PACIENTES PEDIÁTRICOS
- Saber que hay diferencias en el tratamiento con los adultos
- Triángulo de tratamiento terapéutico: paciente + profesionales + padres
- Tener en cuenta el desarrollo cognitivo y físico del niño
- Variables que influyen en su conducta: ansiedad maternal, historia médica, conciencia del problema.
- Estrategias del equipo profesional: modificación de la conducta en la pre-cita (que se acostumbre al hospital, a las
batas, a los utensilios, que le sea familiar el contexto…), manejar su conducta, la actitud del equipo, la organización,
la aproximación positiva, sinceridad, tolerancia, flexibilidad.

PACIENTES MAYORES
- Elegir un lugar y momento adecuado para hablar y dar instrucciones
- Escucha activa
- Observar a la persona mayor
- No tener miedo a conversar
- Aceptar un no por respuesta
- Evitar generalizar (mitos): el ser mayor no implica déficits
- Darle más tiempo para responder
- No dar mucha información seguida
- Asegurarnos de que ha entendido la información
* Estas tres últimas instrucciones son, fundamentalmente, porque pueda tener discapacidad sensorial.

PACIENTES CON PROBLEMAS DE VISIÓN

● Limitaciones: - La posibilidad de utilizar señales no verbales se reduce (sonrisa, gestos…)
- Lectura y escritura muy difícil
- Más posibilidad de malinterpretación de mensajes
- Mayor dificultad al entender mensajes complejos
- Aislamiento de la persona
● Pautas: - Asegurar iluminación adecuada
 - Situarse de manera estratégica
- Indique que está escuchando (verbal/no verbal)
- Avisar al salir y al entrar
- Indicar quién está presente
- Ayudas ópticas

PACIENTES CON PROBLEMAS AUDITIVOS

● Limitaciones: - Peor sonidos agudos
- Mayor posibilidad de malinterpretación de mensajes
- Mayor dificultad en comunicación no verbal (porque están pendientes de escucharte)
- Pueden ser recelosos
- Tienden a estar de mal humor
- Aislamiento de la persona
● Pautas: - Captar la atención antes de hablar
- Ambiente silencioso
- Iluminación del rostro del interlocutor
- Hablar despacio, de manera sencilla y no muy alto
- Indique que está escuchando (verbal/no verbal)
- No cambiar rápidamente de tema
- Ayudas auditivas

PACIENTES MAYORES CON DEMENCIA

● Limitaciones: - Dificultad para expresarse y comprender
- Olvido rápido
- Repetición
- Historias que no tienen lógica
- Pueden no recordar
- Pueden describir un objeto, pero no saber su nombre
● Pautas: - Captar la atención
- Llamar por nombre
- Decir lo que debe hacer y no lo que no debe hacer
- Preguntas sencillas, cerradas
- Simplificar mensaje
- Escuchar, ser paciente, mantener calma
- No intentar razonar ni aplicar lógica
- Evitar la utilización de la expresión:”¿no recuerdas?”
- Dar oportunidad para responder
- Posibilidad de utilizar otros recursos: lectura