ENTREVISTA/RELACION.

ENFERMERA-PACIENTE

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración es proceso de obtención de información sobre la persona en su conjunto,

no solo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino también sobre
aspectos físicos, intelectuales, sociales y espirituales.

En el proceso de valoración es importante tener en cuenta la fase de recogida de

datos y los diferentes tipos de datos.

Recogida de datos:

Los datos de valoración se derivan de la recogida de información realiza a través de la

entrevista y de la observación y del comportamiento de la persona. Las fuentes de datos
pueden ser:

 Primarias (del propio paciente)

 Secundarias ( familia, amigos e historia clínica)
Siempre que sea posible, los datos obtenidos deben ser validados – contrastados.

ENTREVISTA CLINICA

Es la parte esencial para reunir datos sobre el paciente, con esta interacción se
llega a establecer un clima de confianza y empatía que servirá como referente
durante todo el tiempo que nos ocupemos de sus cuidados. En la mayoría de los casos
la relación que seamos capaces de establecer va a favorecer el avance de los pacientes

OBJETIVOS:
 Obtener información necesaria para identificar problemas y elaborar un plan de
actuación y tratamiento.
 Establecer una buena relación profesional-paciente.

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A partir de aquí elaboraremos la historia clínica psiquiatra que nos permitirá:

- atención integral del paciente.

- Garantizar la continuidad de la atención.

- Asegurar la calidad de la asistencia.

- Sirve como base de datos sanitarios.

Aunque la habilidad para establecer una relación terapéutica, observar, escuchar y

preguntar se adquiere con la práctica, recordaremos una serie de normas básicas:

COMUNICACIÓN VERBAL

 Asegurar la intimidad. Crear un entorno íntimo y tranquilo, sin interrupciones

ni distracciones.
 Llamar al paciente por su nombre, debemos presentarnos mostrando interés
por su bienestar.
 Explicar la finalidad de nuestra intervención. Se trata de conocer mejor su
Situación personal y familiar para poder ayudarle.
 Mantener un buen contacto visual. Debemos prestar plena atención al
Paciente, que éste se sienta escuchado.
 No debemos manifestar prisa o impaciencia. Son aspectos que distorsiona la
comunicación, ya que el interlocutor no se siente atendido
 Escuchar con empatía, concentración y respeto.
 Hablar de forma asertiva, persuasiva y eficaz.

COMUNICACIÓN NO VERBAL:

 Prestar atención al aspecto general. Podremos identificar aspectos de su

Nutrición, higiene, pertinencia en el vestuario, etc.

 Observación del lenguaje corporal. Descubriremos si el paciente se siente

Cómodo, si está retraído, si está nervioso, angustiado, etc.

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  Kinésica: expresiones faciales, gestos.
 Paralenguaje: tono, timbre e intensidad de la voz.
 Proxémica: elementos comunicativos relacionados con el orden y la distancia
entre el profesional y el paciente.
La comunicación no verbal puede ser muy importante en un estado de crisis, donde la
comunicación verbal puede fallar por completo.

Cómo formular las preguntas

• Preguntar en primer lugar los motivos de su consulta. Esto nos dará información
del nivel de conocimiento sobre su situación, conciencia de enfermedad, etc. Nos
permite aclarar inicialmente algún nivel de demanda por su parte y por tanto nuestra
respuesta profesional.
• Usar una terminología que sea comprensible.
• Utilizar preguntas abiertas. No formular las preguntas para que responda sí o no,
favorece respuestas con explicaciones. Ejemplos: cuénteme qué dieta lleva, cómo
duerme.
• No comenzar la entrevista con preguntas personales o delicadas. Crear un clima de
confianza.
• Aplazar las preguntas. Si observamos que el paciente se siente incomodo o no es el
momento, debe aplazarse la entrevista hasta otros momentos más adecuados.
• Usar siempre el protocolo para hacer la entrevista. Esto hará que la entrevista
esté más estructurada y no nos olvidemos de detalles importantes.

Técnicas útiles:

 Realizar preguntas abiertas para que se puedan expresar.

 Re exposición, repetir la idea principal.
 Clarificación, centrar la conversación.
 Concentración, ayudar al paciente a centrarse en una idea.
 Informar, no engañar ni ocultar información.
 Sugerencias, ayudar al pacientes a buscar otras alternativas.

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Cómo escuchar

• Adoptar una actitud de escucha activa. Mirar al paciente a la cara cuando

nos habla, no responder inmediatamente, esperar unos segundos, no tener
una actitud desafiante, ni que parezca que juzgamos lo que nos está
diciendo.
• Debemos permitir que el paciente acabe las frases. No debemos mostrarnos
impacientes y cortar al paciente mientras nos está dando explicaciones, no
debemos agobiar con preguntas muy seguidas, darle el tiempo que necesite.
• Debemos mostrar paciencia si el paciente presenta un bloqueo de pensamiento..
Podemos ayudarle reformulando la pregunta o dando explicaciones de lo que
queremos preguntarle.

Técnicas útiles:

 Escuchar atentamente para desarrollar empatía.

 Guardar silencio, ayudando al paciente a seguir hablando.
 Sinceridad, respeto y honestidad, evitando que el paciente te sienta agredido.
 Cuidar la expresión facial y el movimiento corporal

DATOS Y PARAMETROS A RECOGER EN LA HISTORIA

CLÍNICA.

Datos de filiación:

 Nombre, apellidos.
 Edad, estado civil, profesión.
 Situación familiar.
 Personas de convivencia habitual.
 Teléfono.
 Fecha y hora de ingreso.
 Persona que le acompaña.
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 Procedencia: consultas, urgencias, traslado de otro hospital u otra unidad, derivado
del CSM ...
 Tipo de ingreso: Nuevo, reingreso, orden judicial, voluntario o involuntario.
 Psiquiatra habitual.
Motivo de ingreso:

 Auto agresividad
 Hetero agresividad
 Intoxicación.
 Trastornos de conducta.
 Brote psicótico.
 Alcoholismo.
 Depresión.
 Otros
Valoración física:

Además de dejar reflejado lo habitual en la exploración física, tratamiento habitual,

constantes, alergias, enfermedades somáticas, lesiones… es importante reflejar el
estado de nutrición (desnutrido) y grado de auto cuidado (desaseado).

Valoración psíquica:

 Estado de ánimo: lábil, normal, alegre, eufórico, triste.

 Cuidado personal: aseado-desaseado.
 Psicomotricidad: normal, agitado, inhibido, hipoactivo o hiperactivo.
 Orientación: tiempo, espacio y persona.
 Conducta: autoagresiva, heteroagresiva, ambas.
 Percepción: despersonalizción, desrealización, ilusiones, alucinaciones visuales,
 Actitud hacia el equipo: Confiado - desconfiado, hostil, reivindicativo,
manipulador, colabora-no colabora
 Conciencia de enfermedad.
 Atención: distraído, absorto, exagerada.
 Afecto : Normal, ansioso, culpable, hostil, temeroso, decaído

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 Pensamiento /Lenguaje/ Forma: Espontáneo, normal, bloqueos, ecolalia,
mutismo, monosílabos , verborrea , incoherente …
 Pensamiento /Lenguaje/ Contenido : Fobias, obsesiones, ideas delirantes.
 Alteración del sueño.
 Alteración de la memoria.
Valoración social:

 Ingresos económicos.
 Ayudas sociales.
 Soporte social y familiar.
 Lugar de residencia y personas con la que convive.