Recomendaciones para la prescripción

inicial de Terapia de Reemplazo Renal

Contínuo (TRRC) en pacientes adultos
Guía para el cálculo de dosis basada en efluente,
anticoagulación regional con citrato al 0.5%, selección
de membranas y soluciones para TRRC

ACCESO VASCULAR
5.4.2: En pacientes con LRA, la escogencia recomendada del sitio de inserción del catéter de diálisis es la siguiente (no calificado):1
5.4.3.: Recomendamos emplear guía ultrasonográfica para la inserción del catéter de diálisis.1 (1A)
5.4.4.: Recomendamos obtener una telerradiografía de tórax inmediatamente después de la colocación y
antes del primer uso de un catéter de diálisis colocado por vía yugular interna o subclavia.1(1B)
a
5.4.5.: En pacientes en UCI con LRA requirente de TRR, sugerimos no emplear antibióticos tópicos en el sitio
b de inserción del catéter de diálisis no tunelizado. (2C)
5.4.6.: En aquellos con LRA requirente de TRR, sugerimos no emplear como medida preventiva de infección
c el sello con antibiótico de los catéteres no tunelizados de diálisis.1 (2C)
Ubicación de la punta2-6
Calibre del catéter según tamaño corporal
a) Catéteres semirrígidos: → Unión entre vena cava superior y aurícula derecha
Diámetro
b) Catéteres suaves: → Aurícula derecha Calibre (Fr) Flujo Peso (Kg)
externo (mm)
c) Catéteres femorales: → Vena cava inferior
7 3.67
Sitio de inserción1-4 / Longitud
8 4.00 3–6
Prioridad Sitio de inserción )Longitud (cm Bajo
Primera opción Yugular interno derecho 12 – 15 9 4.33 6 - 30

Segunda opción Femoral* 19 – 24 10 4.67 > 15

Tercera opción Yugular interno izquierdo 15 – 20 11 3.64 Bajo (CVVHD)7
Última opción Subclavio** 15 – 20 12 3.98 (Qb 100 – 200)
> 30
* El riesgo de infección incrementa en aquellos con IMC > 28 Kg/m2. 1-4
Alto (CVVHF/IHD)7
** Evitar a la medida de lo posible emplear el abordaje subclavio. Puesto que la >13 4.31 (Qb > 200 mL/min)
LRA es un factor de riesgo independiente para enfermedad renal crónica y crónica
Dentro del margen de Qb con que opera la TRRC (100 – 200 mL/min), la disfunción del
terminal, resulta prioritario preservar todo acceso vascular.3,4
acceso y recirculación son menos frecuentes con calibres 11 – 14 Fr.3,5,7

PRESCRIPCIÓN DE TRRC EN PACIENTES ADULTOS

Qe KDIGO 5.3.1.1. Reco-

SUSTITUCIÓN DE Ca2+

1 mL/Kg/h mL/h 4 mendamos utilizar an-

* Multiplicar la dosis seleccionada (25‐30 mL/kg/h) ticoagulación durante
por el peso corporal TRR en LRA si no exis-
MÉTODO DE

te elevado riesgo de

2 Qb mL/min Qp mL/h
sangrado, tendencia
hemorragípara ni anti-
(100 - 200) (Qb x 60) (1 - Hto) coagulación sistémica Infusión externa mL/h
(1B).
Línea de Ca2+ %
Qr MÁXimo
mL/h
ANTICOAGULAR

MAX = Qp X 0.25
Dilución 18 mMol/L
HEPARINA

Dilución UI/mL
CITRATO*

Dosis inicial 3 mMol/L

Continua mL/h
3 Quf Qpbp/Qrpre mL/h
NO

mL/h Bolo mL
Intervalo min * Utilizar líquido de diálisis SIN calcio

5 SCUF CVVHF CVVHDF CVVHD

6 QrPRE mL/h QrPOS mL/h Qd mL/h
Qrpre = QrMAX Qrpos = QrMAX X 0.20 Qd = Qe ⎯ Quf ⎯ Qrpre ⎯ Qrpos

Volumen a prescribir según dosis total de efluente y peso Dosis INICIAL recomendada
Dosis total de efluente Qe (mL/kg/h) Kg Qe
Peso (al ingreso) (mL/kg/h)
20 25 30 35 40 45
30 600 750 900 1,050 1,200 1,350 50 ‒ 69 30
35 700 875 1,050 1,225 1,400 1,575 70 ‒ 99 30
40 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800 ≥ 100 25
45 900 1,125 1,350 1,575 1,800 2,025
Bajo

5.8.4.: Para TRRC en LRA, recomendamos entre-

50 1,000 1,250 1,500 1,750 2,000 2,250
gar un volumen total de efluente 20 – 25 mL/Kg/h
55 1,100 1,375 1,650 1,925 2,200 2,475
(1A). Para conseguir esto, por lo general se requiere
60 1,200 1,500 1,800 2,100 2,400 2,700
prescribir un mayor volumen de efluente. (No cali-
65 1,300 1,625 1,950 2,275 2,600 2,925
ficado).1
70 1,400 1,750 2,100 2,450 2,800 3,150
75 1,500 1,875 2,250 2,625 3,000 3,375 “... generalmente, es necesario prescribir en el
Intermedio

80 1,600 2,000 2,400 2,800 3,200 3,600 margen de 25 – 30 mL/Kg/h y reducir al máximo las
85 1,700 2,125 2,550 2,975 3,400 3,825 interrupciones durante la TRRC.”1
90 1,800 2,250 2,700 3,150 3,600 4,050
95 1,900 2,375 2,850 3,325 3,800 4,275 Fórmula “general”
100 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500
105 2,100 2,625 3,150 3,675 4,200 4,725
UF Convectivo Difusivo
110 2,200 2,750 3,300 3,850 4,400 4,950 Quf + Qrpre + Qrpos + Qd
Qe =
Elevado

115 2,300 2,875 3,450 4,025 4,600 5,175

120 2,400 3,000 3,600 4,200 4,800 5,400 HF HD
125 2,500 3,125 3,750 4,375 5,000 5,625
SCUF

130 2,600 3,250 3,900 4,550 5,200 5,850 HDF

135 2,700 3,375 4,050 4,725 5,400 6,075

Flujos convectivos: Quf, Qrpos, Qrpre

Flujo convectivo POS filtro (QrPOS)para Fracción de Filtración (FF) de 25%.
Qb Hematócrito
(mL/min)
100
0.20
1,200
0.25
1,125
0.30
1,050
0.35
975
0.40
900
0.45
825
Quf + Qrpos + Qrpre
FF = = 25%
[(Qb X 60) (1 - Hto)] + Qrpre
110 1,320 1,238 1,155 1,073 990 908
120 1,440 1,350 1,260 1,170 1,080 990
Flujos para HDF

130 1,560 1,463 1,365 1,268 1,170 1,073

140 1,680 1,575 1,470 1,365 1,260 1,155
150 1,800 1,688 1,575 1,463 1,350 1,238 Flujo de sangre INICIAL Sangre
160 1,920 1,800 1,680 1,560 1,440 1,320 recomendado
170 2,040 1,913 1,785 1,658 1,530 1,403 Kg (al ingreso) Qb (mL/min))
180 2,160 2,025 1,890 1,755 1,620 1,485 50 ‒ 69 100
190 2,280 2,138 1,995 1,853 1,710 1,568 70 ‒ 99 150 Porción Porción
200 2,400 2,250 2,100 1,950 1,800 1,650 ≥ 100 200 LÍQUIDA SÓLIDA
210 2,520 2,363 2,205 2,048 1,890 1,733 (55%) (45%)
Flujos para HF (pos filtro)

220 2,640 2,475 2,310 2,145 1,980 1,815

230 2,760 2,588 2,415 2,243 2,070 1,898
Eritrocitos
Leucocitos

240 2,880 2,700 2,520 2,340 2,160 1,980

Plaquetas
Proteínas

250 3,000 2,813 2,625 2,438 2,250 2,063

260 3,120 2,925 2,730 2,535 2,340 2,145
Agua

Otros

270 3,240 3,038 2,835 2,633 2,430 2,228

280 3,360 3,150 2,940 2,730 2,520 2,310
290 3,480 3,263 3,045 2,828 2,610 2,393
300 3,600 3,375 3,150 2,925 2,700 2,475 (1 – Hto) Hto

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SOHO 1.0

in ICU patients, Master Class at the 31st Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Paris oct 21st 2018.
et al., Blood Purif. 2012;34(2):194-9. 6. Engstrom, B. I, et al. (2013). J Vasc Interv Radiol, 24(9), 1295-1302. 7. Rimmelé Thomas, Vascular access in Practical aspects of RRT
et al. Ann Intensive Care. 2012 Nov 23;2(1):48. 3. Vijayan, A. (2009). Semin Dial 22(2): 133-136. 4. Girardot T, et al., Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):469-475. 5. Wilson P.,
1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Section 5: Dialysis interventions for Treatment of AKI. Kidney Int. Supplements 2012;2(2):89-115. 2. Mrozek N,
REFERENCIAS

terapia, de acuerdo a la evolución clínica y bioquímica del paciente.

reemplazar por ningún motivo el criterio / juicio médico. Se requiere vigilancia periódica del paciente y hacer los ajustes pertinentes de la
La información aquí contenida forma parte de una herramienta que facilita la toma de decisiones. Las sugerencias hechas NO deben
 ANTICOAGULACIÓN REGIONAL CON CITRATO
5.3.1.1: Recomendamos emplear anticoagulación durante la TRR en LRA a menos que el paciente tenga anticoagulación sistémica,
muestre alteración de la coagulación o tenga elevado riesgo de sangrado. (1B)1
5.3.2.2: Para anticoagulación en TRRC, en aquellos sin contraindicación, sugerimos emplear anticoagulación regional con citrato en
lugar de heparina. (2B)1

Nomograma para inicio y ajuste de citrato2 Nomograma para inicio y ajuste de infusión¥ externa o porcentaje de
reposición con Gluconato de Calcio (GluCa2+, 38.75 mMol/L)2
Dosis inicial de citrato (PREfiltro): 3 mMol/L de sangre
procesada2-4 - Inicio: infusión (vía periférica) 60 mL/h (2.31 mMol/h) o porcentaje 100%
- Seguimiento (Ca sérico total c/24h y iCa2+ PACIENTE y POS filtro):
Ca2+ meta1,2,4 POS filtro = 0.25–0.50 mMol/L
i Una hora después de comenzar por 4h y después c/ 6 – 8h
Ajuste de dosis2 Ca2+ meta3 en el PACIENTE = 1.0 – 1.3 mMol/L
i
Ca2+ POS filtro (en el circuito) Acción a tomar
i
Ca2+ en el Gluconato de calcio
> 0.50 mMol/L ↑ Dosis de citrato i
PACIENTE Tasa de infusión Porcentaje
en 0.5 mMol/L
NOTIFICAR y suspender citrato por 30 min.
0.25 – 0.50 mMol/L Sin cambio < 0.8 mMol/L
↑ Infusión en 20 mL/h ↑ En 20%
< 0.25 mMol/L ↓ Dosis de citrato
en 0.5 mMol/L 0.8 – 0.9 mMol/L ↑ Infusión en 10 mL/hora ↑ En 10%
0.9 – 1.3 mMol/L Sin cambio Sin cambio
Cálculo del volumen de citrato* por
infundir (Qrpre) según Qb y dosis de citrato > 1.3 mMol/L ↓ Infusión en 10 mL/hora ↓ En 10%
¥ Gluconato de Calcio 10%, 17 ampolletas + Sol. Salina Normal (0.9%) 830 mL.

Citdosis X (Qb X 60)

= QrPBP (mL/h)
[18mMol/L]
* Para uso con solución diluida de citrato (al 0.5%, 18 mMol/L)

Volumen de solución (mL/h) con citrato por administrar (a través de QrPBP), según Qb y dosis de citrato

Dosis de Citrato
Qb (mL/min)
2.00 2.50 3.00 3.50 4.00
100 667 833 1,000 1,167 1,333
110 733 917 1,100 1,283 1,467
120 800 1,000 1,200 1,400 1,600
Flujos para HDF

130 867 1,083 1,300 1,517 1,733

140 933 1,167 1,400 1,633 1,867
150 1,000 1,250 1,500 1,750 2,000
160 1,067 1,333 1,600 1,867 2,133
170 1,133 1,417 1,700 1,983 2,267
180 1,200 1,500 1,800 2,100 2,400
190 1,267 1,583 1,900 2,217 2,533
200 1,333 1,667 2,000 2,333 2,667
210 1,400 1,750 2,100 2,450 2,800
Flujos para HF (pos filtro)

220 1,467 1,833 2,200 2,567 2,933

230 1,533 1,917 2,300 2,683 3,067
240 1,600 2,000 2,400 2,800 3,200
250 1,667 2,083 2,500 2,917 3,333
260 1,733 2,167 2,600 3,033 3,467
270 1,800 2,250 2,700 3,150 3,600
280 1,867 2,333 2,800 3,267 3,733
290 1,933 2,417 2,900 3,383 3,867
300 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000

Puerto venoso
Retorno

Qe = QrPBP + Quf + Qd + Qrpos i

Ca2+ POS filtro (circuito)
0.25 – 0.50 mMol/L
↓

↓
Hemofiltro
Entrada
Qb
↓

Reposición de iCa2+
QrPBP Qe Quf Qd Qrpos
38.75 mMol/L, 60 mL/h
o Reposición al 100%

Ca2+ PACIENTE
i
0.9 – 1.3 mMol/L
Efluente
Anticoagulación Diálisis Sustitución POS
Citrato 0.5% (18.0 mMol/L) (SIN calcio) (HCO3¯ ≤ 30 mEq/L)
Anticoagulación Sustitución / Reposición o Diálisis
Composición de las soluciones para TRRC

Soluto
Citrato 0.52% Sin Calcio† Sin Potasio Baja en potasio “Fisiológica” Con Fósforo
K+ 0.00 4.00 0.00 2.00 4.00 4.00
Ca2+ 0.00 0.00 3.50 0.00 2.50 2.50
(Volumen de 5 litros)

Mg2+ 0.00 0.75 1.00 1.00 1.50 1.2

Na+ 140.00 140.00 140.00 140.00 140.00 140.00
Cl– 86.00 120.50 109.50 108.00 113.00 115.90
HCO3– 0 22 32 32 32 30
Lactato 0 3 3 3 3 0
Dextrosa (mg/dL) 0 110 0 110 110 0
Osmolaridad (mOsm/L) 244.0 296.4 287.0 292.0 300.0 293.0
HPO42– 0 0 0 0 0 2.4
Citrato (mMol/L) 18 0 0 0 0 0
* Valores en mMol/L, †La solución sin Ca2+ y baja en HCO3‒ es útil como líquido de diálisis cuando se administra anticoagulación regional con citrato en HDFVVC.

Anticoagulación Regional con Citrato, complicaciones potenciales y su manejo

Diagnóstico i
Ca2+ POS filtro i
Ca Paciente Total
Ca Paciente Acción

Hipercalcemia En meta Elevado Elevado Reducir la tasa infusión de Calcio

Hipocalcemia En meta Bajo En meta Aumentar tasa de infusión de Calcio
Anticoagulación inadecuada Elevado En meta En meta Elevar la tasa de infusión de Citrato
Sobrecarga de citrato En meta Bajo Elevado Suspender el Citrato y ↑ Qd / Qr

Parámetros bioquímicos a vigilar durante anticoagulación regional con citrato

Antes de iniciar A la hora de iniciar c/ 6 – 8h c/12 – 24h
Ca2+ POS filtro
i
X X
Ca2+ PACIENTE
i
X X X

Total
Ca PACIENTE X
pHa /HCO3‒ X X X
Lactato X X
Mg2+ X
Na+ / Cl‒ / K+ X

Características de las diferentes membranas y circuitos asociados (sets)

AN69 (poli Acrilo Nitrilo)
PAES (Poli Aril Eter Sulfona)
Parámetros Superficie Tratada c/heparina
Bajo flujo Alto flujo Bajo flujo Alto flujo
Área de superficie (m²) 0.2 1.2 1.4 0.6 1.0 1.5 1.5
Peso mínimo aplicable ≥ 8kg > 30 kg > 30 kg > 11 kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg
Volumen de cebado (mL) 500 1,000 2,000 1,000 1,000 2,000 2,000
Volumen de sangre en el circuito (mL) 60 165 186 93 152 189 189
Perdida / ganancia de líquido (mL/3h) 60 – 150 100 – 400 100 – 400 60 – 200 100 – 400 100 – 400 100 – 400
Flujos
Qb (de sangre, mL/min) 20 – 100 80 – 400 100 – 450 50 – 180 80 – 400 100 – 450 100 – 450
Incrementos (escalonado) 2 10 10 5 10 10 10
Qd (de diálisis, mL/h) 2,500 8,000 8,000 4,000 8,000 8,000 8,000
Incrementos (escalonado) 50 50 50 50 50 50 50
Qpbp (Pre Blood Pump, mL/h) 1,000 4,000 4,000 2,000 4,000 4,000 4,000
Incrementos (escalonado) Varía según el flujo de la PBP
Qr Pre (de reemplazo pre, mL/h) 2,500 8,000 8,000 4,000 8,000 8,000 8,000
Qr Pos (de reemplazo pos, mL/h) 2,000 8,000 8,000 3,000 6,000 8,000 8,000
Incrementos (escalonado) 20 50 50 50 50 50 50
Quf (de extracción, mL/h) 500 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
Incrementos (escalonado) 5 10 10 5 10 10 10

Presiones dentro del circuito extracorpóreo

Indicador Transductor de presión Parámetro que evalúa Valores aceptables Polaridad
P1 Entrada Fuljo a través del catéter y Qb – 10 a – 250 Negativo / Positivo
P2 Ingreso al hemofiltro Qb a lo largo del filtro 100 a 250 Positivo
P3 Efluente Movimiento de líquido a través de la membrana 50 a 150 Negativo / Positivo
P4 Retorno Fuljo del catéter y Qb 10 a 250 Positivo
250

200
(‒10 a ‒250)
150
+/–
100
P1 Qb P2 P4 QrPOS
50

+
Hemofiltro

0
QrPRE (PBP)
+ +/–
+10 a +250
-50 +100 a +250 +50 a –150 Qd
Qe
-100 P3
-150
Inicio del Bomba Hemofiltro Cámara Fin del
↑

circuito de sangre venosa circuito

Presión de entrada muy negativa (↑ Succión de bomba de sangre): Presión de retorno muy positiva (Obstrucción del flujo hacia el catéter):
a) Acceso vascular (acodamiento / pinzamiento / coágulo) a) Acceso vascular (acodamiento / pinzamiento / coágulo)
b) Elevado Qb b) Elevado Qb