 1.

INTRODUCCIÓN A SALUD PUBLICA

 2. HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA-HIGIENE
INDIVIDUAL-
 3. Primer Etapa de la S.P.
HIGIENISMO/SANITARISMO
 4. Segunda Etapa de Salud Pública. Estado de Bienestar
 5. Tercer Etapa de la S.P. Crisis del Estado de
Bienestar- Nueva Salud Publica-
 6. Milton Terris “ Tres sistemas mundiales de atención
medica”
 7. APORTES DE LA MEDICINA SOCIAL
 8. SALUD COLECTIVA: FUNDAMENTOS
CONCEPTUALES
 9. MODELO SOCIAL DE PRACTICAS DE SALUD –
M. DE LELLIS

1. INTRODUCCIÓN A SALUD PUBLICA

En el siglo XX, C. Winslow, da una definición  que
posteriormente será utilizada por Milton Terris, “La Salud
Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la
discapacidad, prolongar la vida y fomentar la salud física y
mental y la eficiencia mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para el saneamiento del ambiente, control de
enfermedades infecciosas, no infecciosas , educación del
individuo en principios de higiene personal, organización de
servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
para rehabilitación, y el desarrollo de la maquinaria social
que asegurará a cada individuo en la comunidad un nivel de
vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Mario Testa en 1992, a partir de una reflexión sobre las
políticas sociales, y buscando un redimensionamiento teórico
de la salud como "campo de fuerza" y de aplicación de la
ciencia, reconocía a la salud pública en tanto práctica social,
por lo tanto, como construcción histórica.
El área de la salud, inevitablemente referida al ámbito
colectivo-público-social, ha pasado históricamente por
sucesivos movimientos de recomposición de las prácticas
sanitarias derivadas de las distintas articulaciones entre
sociedad y Estado que definen, en cada coyuntura, las
respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de
salud. Pero si las proposiciones de las políticas de salud y las
prescripciones de la salud pública son contextualizadas en un
"campo de fuerza", otros sentidos y significados pueden ser
extraídos de esa retórica.
En el año 2002, la Organización Panamericana de la Salud
propone la siguiente definición en el contexto de Iniciativa
de Salud Pública de las Américas.
 
La Salud Pública es el esfuerzo organizado de la sociedad,
principalmente a través de sus instituciones de carácter
público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la
salud de las poblaciones por medio de actuaciones de
alcance colectivo.
La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene
como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones
humanas y se le considera como la ciencia encargada de
prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida,
fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos
organizados de la comunidad, para el saneamiento del
ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar
los problemas de salud y mantener un nivel de vida
adecuado.
La Salud Pública: Es la acción colectiva del estado y la
sociedad civil para proteger y mejorar la salud de los
individuos. Va más allá de las intervenciones de base
poblacional o de las comunitarias e incluye la
responsabilidad de asegurar el acceso a cuidados de
salud de calidad. Es una práctica social interdisciplinaria
y que se extiende más allá de las tareas propias del estado
en salud. (Fundamentos conceptuales de Funciones
Esenciales de Salud Pública OPS, noviembre de 2000)
La nueva Salud Pública como campo multidisciplinario de
investigación, puede definirse como “la aplicación de las
ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de
los fenómenos de salud en poblaciones humanas. Aplica el
estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las
poblaciones y el estudio de la respuesta social organizada a
esas condiciones, en particular la forma en que se estructura
a través del sistema de atención a la salud”. (Julio Frenk,
1993)
La SP se considera hoy como una ciencia que cumple con
los preceptos fundamentales de cualquier ciencia, a saber:-
Objeto de Estudio: La salud de la población, la respuesta de
la sociedad a los problemas de salud.
Disciplinas que integra la salud pública: Ingeniería
sanitaria, ciencias de la salud, psicología, sociología,
medicina, antropología, administración, economía,
estadística, epidemiología, ingeniería de sistemas,
demografía, veterinaria, ciencias políticas, ecología.
HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA-HIGIENE
INDIVIDUAL-

Cómo antecedentes históricos de la salud pública pero

que no constituyen  políticas sanitarias, son antecedentes  y
formas de intervención en la salud de la comunidad,  estos
periodos se denominan en la historia de la salud pública, de
higiene individual.
 Podemos tomar la civilización griega, dentro de este
paradigma ambientalista y de acuerdo a los conocimientos
que se tenía se la identifica como una cultura que hacia
mucho hincapié en la cultura del cuerpo.”Mente sana en
cuerpo sano” (frase de poeta romano siglo I AC, Décimo
Juvenal) pero se encuadra dentro del contexto de la filosofía
griega sobre el cultivo de la mente, el cuerpo y el alma
para alcanzar el equilibrio. Para este antiguo pueblo, la
higiene es sinónimo de salud, de limpieza, de curación, por
un lado. Se suman a esto los conocimientos  aportados por 
Hipócrates,  reconocido como el padre de la medicina, y
precursor de la Epidemiologìa. Formulò  la teoría
miasmática , esta se basaba en que por el aire por el agua,
por la tierra venían determinadas partículas que eran
productoras de  las enfermedades . Piensen que lo que más
preocupaba era las epidemias, las fiebres como las llamaban,
entonces  antes eso sí obviamente “los ciudadanos” eran los
que accedían a espacios destinados a baños , al deporte y a
todo lo que tenga que ver con el cuidado del cuerpo.
Podemos ver el entrecruzamiento de creencias religiosas,
conceptos  filosóficos  y los conocimientos que se disponían
ese momento. Promovían que el cuidado del cuerpo y la
mente sea fundamental en la higiene. La diosa Higea es la
diosa justamente de la sanidad, de la limpieza, de la curación
había una veneración muy importante.
 Los romanos  van  a agregar a esta idea de la higiene
personal   un elemento esencial que es el “bien común”, van
a parecer inspectores  en los mercados,  en los comercios.  El
bien común en el derecho romano  prevalece sobre el
individual y de hecho, los romanos son grandes
constructores si de una ingeniería sanitaria impresionante.
Estamos hablando de siglos antes de la era cristiana, 
construyeron grandes  acueductos,  baños públicos,
disecaban los pantanos,  los cementerios se establecían en
zonas  alejadas de la ciudad,  había cremación de  los
cuerpos. Se dedicaba a los aspectos preventivos relacionados
con el ambiente físico, en especial agua y acueductos.
 
En el siglo II DC  en Roma se establece un medico griego 
Galeno, redacta un código sanitario que tendrá validez y
aceptación durante toda la edad media,  habla de medidas a
ser adoptadas voluntariamente por cada ciudadano  (no
importaban los esclavos ni los pobres)  Se mantuvo como
valor todo aquello  que tenía que ver con la higiene
individual y con la higiene del ambiente .
Dentro del paradigma ambientalista  esta también la vertiente
religiosa donde  la iglesia católica mantuvo una fuertísima
hegemonía de pensamiento y acción durante la llamada edad
media. Dentro de esta concepción  importaba salvar el alma,
no importaba el medio ambiente ni el cuerpo, como
consecuencia de esta forma de pensar la vida, hubo un gran
retroceso  en todo lo que tenga que ver con medidas respecto
a  la higiene del ambiente.  A los enfermos y los pobres se
los recluían en monasterio como una forma de organizar 
todo  el desorden que provocaba justamente  por un lado, por
el crecimiento demográfico y  por otro,  el crecimiento de la
pobreza, guerras.  Había que salvar el alma, en los
monasterios se  recluida o se segregaba a todos los pobres y
a todos los enfermos, y los ricos  pagaban  los médicos
privados. El Cristianismo se ocupo del enfermo, del pobre.
La medicina es una misión de carácter divino, dedicada al
ejercicio de la caridad y del bien al prójimo. Muchos
ingresaban a las congregaciones para redimir su alma a partir
del servicio.
¿Qué es lo que pasó con este abandono de las prácticas de
higiene tanto individuales como del ambiente?  Provocaron
grandísimas epidemias de lepra, de peste bubónica, de fiebre
tifoidea, de cólera. La peste bubónica estuvo trescientos años
en la edad media. El gran brote fue en el siglo XIV, se
estima 25 millones de muertes al menos.  Los estados
iniciaron determinadas  intervenciones públicas que  tenían
mucho que ver con medidas de aislamiento en  los
monasterios y los lazaretos donde  se encerraba a los
leprosos pero también a los que enfermaban con la “peste”.
Frente a las epidemias, las intervenciones se realizaron a
partir de la creación de Consejos de Salud Municipales,
como primeras organizaciones publicas sanitarias,
encargadas de vigilancia y acciones destinadas a evitar las
epidemias, estas acciones tenían que ver con inspecciones,
cordones sanitarios en las fronteras, en las ciudades.
También se cerraban los puertos a los buques, había
inspectores  médicos que realizaban observaciones y
clasificaban los buques antes de que se descienda.  Con
medidas de aislamiento y segregación. Medidas que hoy
siguen vigentes.  En 1383 en el puerto de Marsella se realizó
la primero cuarentena de un barco, se impuso el lapso de 40
días antes de descender la tripulación, algunos historiadores
relacionan el numero con la Biblia (40 días del Diluvio, 40
días de Jesús en el desierto.)
Estas intervenciones  se realizaban a partir de la forma de
organización  de los distintos estados, desde los municipios o
consejo de salud municipales de acuerdo al país o en forma
centralizada, en algunos reinos.  En toda Europa hubo estas
medidas de protección frente a las epidemias.  Los cordones
sanitarios eran terribles porque encerraban a toda la 
población, muchas veces  morían de hambre o  eran
ejecutados aquellos que rompieran el cordón establecido .
Los hospitales también fueron espacios de segregación no
era de cura de enfermedad se crearon muchísimos hospitales
durante la edad media pero era de reclusión, de segregación,
de aislamiento para que los enfermos nos transmitirán no
contagiará a toda la población. Estas son las primeras
medidas que  podemos sacar de estos antecedentes 
históricos de la salud pública.
A finales de la edad media, se produce un movimiento
cultural, filosófico, el Renacimiento se recupera la teoría
miasmática de Hipócrates para explicar el fenómeno
epidémico. Hasta entonces prevaleció la teoría de
Generación espontanea de Aristóteles: esos seres vivos
“serán consecuencia de las enfermedades o epidemias pero
nunca causa”. Tal convicción provoca esta teoría que cuando
en 1658 se tiene el microscopio en el cual se podían observar
organismos pequeños, de ninguna manera eran aceptados
como causas de enfermedades.
Recordemos que la teoría miasmática, propuesta por
Hipócrates entendía que el miasma, son emanaciones
producidas por la descomposición de seres vivos,  poseen
acción a distancia y las favorecen las condiciones
atmosféricas, telúricas o astrológicas.
Con el Renacimiento, la sociedad europea revive los ideales
griegos. Revaloriza al hombre.
Con la caída del poder de la Iglesia Católica, se inician las
necropsias, que permiten un avance en el conocimiento del
funcionamiento y composición del cuerpo humano.
 Dentro de lo que llamamos la modernidad, en el siglo XVI,
en el 1500 es una etapa  de grandes transformaciones  tanto
culturales, porque la mentalidad cristiandad va a
transformarse a partir de la ruptura de la hegemonía de la
Iglesia Católica. También hay transformaciones económicas
y culturales, hay todo un  avance respecto al mercantilismo,
respecto a la riqueza como  un bien superior. El  pensador
inglés Adam Smith se refiere a la  mano invisible del
mercado  y que la riqueza es   la expresión de la capacidad
del individuo de lograr satisfacer sus necesidades .Es el
creador del liberalismo.
Se producen también profundas transformaciones políticas,
se irán conformando los nuevos estados .Las guerras,  las
riquezas y poder acumulados  van consolidando los reinos,
estos gobernantes empiezan a tener determinadas
obligaciones, en especial exigidas por estas transformaciones
sociales, surge la burguesía como una nueva clase social, los
nuevos ricos que  exigen a los gobernantes mejores
condiciones justamente para poder seguir ejerciendo  su
comercio.
 La Revolución Francesa habla del  hombre libre, del
derecho a la libertad, la igualdad. Se produce un
fortalecimiento de esta nueva clase social.
Los avances de la ciencia acompañan estas transformaciones
económicas y sociales, hay una nueva comprensión de la
realidad, nuevos elementos de intervención. Se amplía la
capacidad de pensar distintas formas de intervenir en
especial sobre las epidemias. Hay un inicio de prácticas
sanitarias organizadas. Se generan formas de control desde la
organización municipal o centralizada en la cual el rey es
responsable de la salud de su pueblo. Se generan nuevas
formas de control desde instituciones públicas a partir de
funcionarios especialmente preparados. Se inician las
estadísticas de mortalidad, que toman 3 datos: sexo, edad y
causa de muerte.
Durante los siglos XVII y XVIII se consolidan los Estados
modernos. En lo que hace a la incipiente salud pública se
configuran dos modelos de intervención: municipal y estatal.
El Municipal se organiza en los países que superan el
modelo feudal (Inglaterra, Suiza, países escandinavos, etc).
La autoridad la tienen los ayuntamientos y el gobierno local.
Esto favorece el pensamiento social reformador. Gran
desarrollo especialmente en Inglaterra, se inician con
estudios descriptivos (Topografías Médicas) de lugares
geográficos concretos y de  sus poblaciones (clima, suelo,
hidrografía, fauna, flora, y su relación con las condiciones de
vida, las enfermedades, los antecedentes históricos), que
permiten establecer la conexión entre ambiente y
enfermedad (procede del ambientalismo hipocrático).
El Estatal: bajo el rasgo del autoritarismo monárquico bajo la
forma de Despotismo  Ilustrado, da lugar a un pensamiento
reformador, con un ámbito de aplicación más amplio. El Rey
es responsable de cuidar a la nación (Francia, España,
Alemania).En España se organiza una estructura sanitaria
pública, se destaca la figura del Inspector de Epidemias,
confección de estadísticas e información sanitaria. Se realiza
el primer estudio sobre el impacto de la industria textil a
partir del análisis de los productos químicos y el medio
ambiente.
En Alemania la práctica médica se subordina a un nivel
planificador superior: el gobierno designa a médicos
funcionarios responsables de las prácticas médicas de una
región. Será un modelo precursor de los actuales servicios
nacionales de salud.
El siglo XVIII es crucial en la historia de la salud pública
europea, 3 factores: el auge económico; la configuración de
una mentalidad “ilustrada” sensible a los problemas
humanos; la casi desaparición de las epidemias (peste
bubónica, viruela, cólera) que permite centrar la atención en
las endemias  (escorbuto, paludismo, fiebre tifoidea, sífilis).
Primer Etapa de la S.P.
HIGIENISMO/SANITARISMO
 En esta primera etapa de Higienismo o Higiene pública  se
consolida la vertiente de la medicina sanitaria. Se inicia  con
Edgar Chadwick,  abogado inglés al que el Parlamento le
pide que realice un informe sobre las condiciones sanitaria 
de la población trabajadora. Tanto Londres como otras
grandes ciudades iniciaban con nuevos brotes de epidemias
(tuberculosis, cólera, tifus, paludismo, alcoholismo, sífilis),
aumentaba la mortalidad y morbilidad de la población. Es  a
partir de este informe que podemos dar por iniciada la Salud
Pública, como generadora de prácticas de intervención, con
acciones de gobierno específicas para mejorar las
condiciones de vida de la población;  pero recordemos que
estamos asistiendo a  la hegemonía de un modelo biomédico,
modelo de la medicina científica donde  se  atiende la
enfermedad y no al enfermo, por tanto las acciones van a
tener que ver con la transformación de la estructura sanitaria 
relacionada con el medio ambiente y hospitalarias. El
hospital ya no es el lugar de aislamiento, si no que se
transforma en el hospital de curación,  de investigación, de
docencia. Los grandes avances tecnológicos  van a permitir
justamente una intervención en el ambiente físico y en el
individuo. Estas acciones logran gran éxito: se reducen  las
grandes epidemias que asolaban a las distintas ciudades. Los
determinantes que condicionan este pensamiento se centran
en el medio ambiente, en  los microbios. Estamos en la
llamada era bacteriológica  donde la causa de la enfermedad
son las bacterias. También con la llamada triada de ecológica
se incorpora el medio ambiente como causa de enfermedad.
El siglo XIX fue de grandes avances en la medicina por la
aparición de equipos médicos y los descubrimientos de la
bacteriología realizados por Pasteur en 1870 y Koch en
1882. Conjuntamente con lo anterior y la aparición de la
medicina social, en la segunda mitad de este siglo, se
incentiva el desarrollo de la SP, ampliándose las medidas
sanitarias por los Estados e iniciándose el desarrollo de los
servicios de salud, como ocurrió en Rusia en 1865 y en
Alemania en 1883.
Los sanitaristas generaron un discurso y una práctica de
salud pública basado en la aplicación de tecnología y en los
principios de organización racional para las actividades de
saneamiento, inmunización y control de vectores destinadas
principalmente a sectores excluidos de la población. Con el
advenimiento del paradigma microbiano, el movimiento
sanitarista prácticamente redefinió las directrices de la teoría
y la práctica en el campo de la salud social en el mundo
occidental.
Los avances en el conocimiento de las enfermedades
transmisibles (tuberculosis, paludismo, fiebre amarilla,
cólera etc.) junto con la necesidad de reducir los riesgos
sanitarios para el comercio internacional y para la élite
nacional, dieron origen a intervenciones contra
enfermedades específicas, así como a mejoras del
saneamiento y la higiene.
La epidemiología avanza como disciplina científica basada
en la microbiología, se la definía como “la ciencia de los
fenómenos masivos de las enfermedades infecciosas” o bien
como aquella capaz de contar la historia natural de las
enfermedades”.
  Por otro lado, determinaron la necesidad de la cooperación
internacional en materia de salud. En  1902 se estableció la
Oficina Sanitaria Panamericana en la primera Conferencia
Sanitaria Panamericana en Washington, D. C., y en 1907, se
creó la Oficina de Higiene y Salud Pública en Europa.
 
Sanitarismo
 Dentro del paradigma biomédico o paradigma biologista, 
las  prácticas médicas se centran en la curación de la
enfermedad,  hay un gran auge de la clínica, una atención de
los síntomas, de acciones centradas en la curación. En la
comprobación por medio de la ciencia, de verdades
inobjetables.
Hay un estado que también se hace cargo de la investigación,
la docencia y todo lo que tiene que ver con  el cuidado del
ambiente  de la  ciudades  pero recordemos  que  la salud y
enfermedad se hace desde  una mirada individual. Los
pacientes, las personas son responsables de su propia salud y
se van a ir excluyendo otras prácticas, otras formas de pensar
la salud y las causas de las enfermedades. La validez
científica, la constatación a partir de la ciencia excluía y
desvaloriza cualquier otra explicación.  El movimiento de
Medicina Social queda opacado,  subsumido.   Las
características del modelo médico hegemónico como así
denomina esta etapa de la medicina el antropólogo Eduardo
Menéndez, tienen que ver con la medicalización de los
problemas de salud y todo lo que tiene que ver con lo social,
lo histórico, las condiciones de vida, la forma de trabajo,
quedan absolutamente relegadas. No son estudiadas ni
explicadas dentro de las categorías de análisis de este
modelo de la medicina científica.
Durante esta primer etapa de la salud pública, llamada
Sanitarismo las acciones están claramente dirigidas al
saneamiento ambiental,  el medio ambiente,  el control de
vectores, estructura sanitaria, inmunizaciones y todo lo que
tenga que ver con  acciones preventivas de las enfermedades
a la vez hay un gran el caudal económico que se pone en los
hospitales, en la investigación científica, la bacteriológica, la
microbiológica y todo el desarrollo tecnológico y  técnico
para atender la enfermedad . Es  el hospital el centro de las
políticas sanitarias. En la lucha contra las epidemias y las
enfermedades infectocontagiosas se alcanzan grandes éxitos.
Esta primera etapa de la salud pública se produce  en el
contexto de la revolución industrial que trae grandes
transformaciones sociales, políticas, económicas, culturales.
Se produce el desarrollo de movimientos obreros muy
importantes, esta gran reforma a partir del seguro obligatorio
de enfermedad se logra a partir de las luchas obreras y a
partir de causas políticas que se relacionan con poner un
freno  al avance al socialismo. Las condiciones  del
trabajador, del obrero industrial era realmente  paupérrimas:
trabajaban sin descanso donde no había edad para el trabajo,
condiciones de vivienda, de hacinamiento, de falta de acceso
a la educación, a la atención de la salud. Esto en términos
generales, era la realidad en todos los países. Y contrastaban
con una nueva clase social “la burguesía industrial” que se
enriquecía concentrando poder y dinero.
Informe Flexner: En Estados Unidos hay una profunda
división entre la vertiente de la medicina preventiva y la
curativa. para principios del siglo 20 hay una ausencia de
modelos  de seguridad social. existe también una fuerte
represión a los líderes más combatientes del movimiento
obrero, desaparece el partido socialista americano y los
sindicatos dejan de ser movimientos progresistas.   Dentro de
este contexto,  a inicios del siglo 20 se produce el informe
flexner  por el cual se institucionaliza el modelo biológico
asistencial ligado a la práctica privada relegando la medicina
preventiva a tareas públicas con funcionarios de menores
retribuciones.  pasado en el gran desarrollo tecnológico se
inicia la etapa de las especializaciones y una profunda
separación entre lo biológico y lo social.
Podemos contar que en la primera etapa de la salud pública,
también existió la enfermería de salud pública.  Fue
William Rathbone  un comerciante de Liverpool filántropo
que a partir de una experiencia personal decidió formar y
dirigir a un grupo de enfermeras para trabajar en el domicilio
de las personas. Como él no tenía ninguna formación
académica en ciencias de la salud  para esto para pudo
contactar a Florence Nightingale  se colaboró con un plan de
formación diferente al de las enfermeras del hospital. En 
1862 se abrió la primera escuela de enfermería de salud
pública del mundo.  Así es cómo nace un nuevo concepto en
enfermería, la “enfermería para la salud” diferenciado de “la
enfermería para la enfermedad” (para el hospital). Esto
también fue todo un desafío para Nightingale qué evoluciona
esta perspectiva netamente clínica y hospitalaria hacia 
conocimientos para la formación  que tenían que ver con la
visita domiciliaria, la atención del enfermo y  con la
educación sanitaria. 
Segunda Etapa de Salud Pública. Estado de Bienestar
Informe Beveridge:
Mientras tanto en 1942 en Inglaterra hay un informe  que se
hace público en el que se señala la importancia de que cada
ciudadano en edad laboral pague impuestos  de tasa sociales
semanales  para asegurar  una serie de prestaciones en caso
de enfermedad, desempleo, jubilación. Estas iniciativas de
este economista y funcionario  del Gobierno inglés,
W.BEVERIDGE, van a constituir los pilares de nuevas
políticas sanitarias, que se va a conocer como el  estado de
bienestar (Welfare State)  segunda etapa de la salud pública.
Sus políticas se basan en derechos, se cambia la caridad por
el bienestar de la sociedad como responsabilidad  única del
estado, busca garantizar la seguridad “de la cuna a la
tumba” , Todo ciudadano tiene derecho a participar de los
beneficios de la economía y el papel del estado es  proveer el
acceso  a todos los bienes y servicios producidos dentro de
cada nación Así es como comienza esta nueva etapa de la
Salud Pública,  que se prolonga hasta la caída del muro de
Berlín (1989) donde  nuevamente se asiste a transformación
económica política que llevan a la crisis del estado de
bienestar.
 Los estados asumen el compromiso y la responsabilidad de
garantizar derechos  del hombre para poder vivir con
dignidad, para que puedan tener un desarrollo económico
social pleno a partir  de la protección del estado. En 1946 se
funda la OMS   con el conocido  preámbulo  donde se define
la salud desde lo positivo.
En América Latina se experimentó un crecimiento
prolongado, expandiendo su proceso de industrialización y el
papel del Estado en la economía. La planificación del
desarrollo se ponía de moda. Al mismo tiempo, los
regímenes de facto sustituían a las democracias incipientes,
estimulados por la lucha contra del comunismo, una
tendencia agudizada por la Revolución
Cubana.
 Pensemos un poco qué es lo que ocurre en Argentina,
siempre ha sido  muy espejo de lo que va  sucediendo en
Europa.  En Argentina comienza el  primer gobierno
peronista que junto con el primer ministro de salud que  se
crea entonces, siendo  el Dr. Ramón Carrillo el primer
ministro de salud del flamante ministerio. Se genera también
este estado de bienestar.  Hay una  frase  muy importante de
Ramón Carrillo que pronunció en uno de sus que discurso
que dice que
” Frente a las enfermedades que genera la miseria frente a la
tristeza,  la angustia y  el infortunio social de los pueblos, los
microbios como causa de enfermedad son unas pobres
causas” . De hecho se mejoran las condiciones de vida, las
condiciones laborales a partir de leyes de protección al
trabajador,  explotados desde la niñez hasta  la muerte por
estos capitales. Se mejoran las condiciones de vivienda, el
acceso a la atención de la salud, a la educación, al deporte, a
la recreación.
El estado de bienestar se traduce en la construcción y
funcionamiento de múltiples hospitales con tecnologías,
recursos y presupuestos crecientes.  Esto debilita la visión
salubrista de la práctica médica  priorizando la lógica de la
actividad curativa.
 Se crean múltiples servicios nacionales de salud en el
occidente europeo con actividades asistenciales, preventivas
y sociales.
Las nuevas intervenciones en materia de salud pública,
estuvieron, como en el pasado, centradas en la definición de
reglas y en la vigilancia de su imposición y fiscalización
 
 Se produce una nueva epidemiología: aplica los conceptos y
metodologías en el estudio de las enfermedades crónicas
(mayor prevalencia de estas en las medidas que disminuye
las infecciones como causa de mortalidad), se estudia el
cáncer el tabaquismo, el alcoholismo, las enfermedades
degenerativas, etcétera. la epidemiología no llega a ser el eje
de la salud pública, fue secundaria la medicina pues
investigó los problemas tanto a nivel individual como clínico
tal cual lo hacía la ciencia médica. Continúa atada al modelo
biomédico, no estudiando, analizando lo social como
condicionante de la enfermedad.
El siglo XX comenzó bajo la influencia de los mismos
paradigmas del siglo anterior, con predominio de la
preocupación sanitaria y del control específico de algunas
enfermedades. La preocupación de la sociedad por la
organización y la gestión de los sistemas de servicios
adquirieron fortaleza después de la Segunda Guerra Mundial.
En la década de los cuarenta, se comenzó una reforma
sectorial de la salud en la mayoría de los países europeos,
con la implantación del Servicio Nacional de Salud en
Inglaterra y otros países con acceso universal.
 En Estados Unidos, por la acción directa del poderoso lobby
de las corporaciones médicas, sólo se propusieron cambios
en la enseñanza médica, incorporándole un énfasis vago en
la prevención.
 
Se consolidó una fuerte expansión de la oferta de servicios
personales de atención de salud con una reorganización
significativa de los sistemas sanitarios. La salud pública
amplió sus objetivos, aunque en segundo plano entre las
prioridades de los gobiernos. Sus logros más reconocidos
fueron aún el control de las enfermedades transmisibles y el
saneamiento básico. La región comenzó a convivir con el
aumento de las enfermedades crónicas, mientras todavía
presentaba incidencias altas de enfermedades transmisibles y
carenciales. Las escuelas e institutos de salud pública
aumentaban en número y se articulaban para el intercambio
y la cooperación.
 
MEDICINA PREVENTIVA
 
El "modelo preventista" no logró éxito en Estados Unidos ni
América Latina.  La propuesta de la Medicina Preventiva no
causó mayor impacto ni sobre la enseñanza ni sobre la
organización de la atención de salud en ese país.
Inician las escuelas de Salud Pública, se incorporan cuatro
acciones básicas: promoción de la salud-prevención de las
enfermedades-asistencia  y rehabilitación, tanto a nivel
individual como colectivo.
En 1953, Hugo Rodean Leavell y E. Gurney Clark,  docentes
de epidemiología y salud pública, parten de  los tres factores
explicativos de las causas de la enfermedad: agente-huésped
y ambiente cuyo equilibrio mantiene la relación entre
organismos vivos y el ambiente. Se vale de la imagen de la
balanza donde el medio ambiente sirve de sostén a los
extremos, en donde ubica al huésped y al agente causal, que
se ubican equidistantes. Cualquier circunstancia que irrumpa
ese equilibrio (mayor virulencia del agente causal,
disminución de las defensas del huésped, o un ambiente
inadecuado) producirá la enfermedad.
Se parte de la historia natural de la enfermedad y la
interacción agente-huésped-medio ambiente.  La tríada 
ecológica se basa en el equilibrio entre los factores agente
ambiente y huésped, donde los social como factor
explicativo  queda subsumido, relegado, no se lo da a
estudiar como una categoría analítica  y qué es lo que ocurre
va a ser un mucho hincapié en el cambio de los estilos de
vida y conductas individuales para evitar la enfermedad sin
intervenir en las condiciones de vida de la población.
Este modelo de intervención de la medicina preventiva 
establece tres niveles de prevención con acciones
específicas, prevención primaria, secundaria y terciaria.
 
SALUD COMUNITARIA
 
En los años ´60 apareció el movimiento de Salud
Comunitaria en los EEUU, basándose en una intensa
movilización popular e intelectual en torno de importantes
cuestiones sociales, como los derechos humanos, la guerra
de Vietnam, la pobreza urbana y el racismo. El movimiento
de la Salud Comunitaria también conocido como Medicina
Comunitaria, se basaba en la implantación de centros
comunitarios de salud, en general administrados por
organizaciones no lucrativas y subsidiados por el gobierno
federal, destinados a efectuar acciones preventivas y
proporcionar cuidados básicos de salud a la población
residente en áreas geográficamente delimitadas. Con el
respaldo de la Organización Mundial de la Salud, los
principios de estos programas pasaron a enfatizar la atención
simplificada, procurando la extensión de cobertura de
servicios a poblaciones excluidas del cuidado de salud,
principalmente rurales. Efectivamente,  desde 1953 la
definición de los "servicios básicos de salud" de la OMS,
cubriendo las siguientes actividades: a) atención de salud de
la mujer y el niño; b) control de enfermedades transmisibles;
c) saneamiento ambiental, d) mantenimiento de sistemas de
información; e) educación en salud; f) enfermería de salud
pública; g) atención médica de bajo nivel de complejidad.
Constituyen programas focalizados en la prevención de las
enfermedades, en reducir los factores de riesgo, en grupos
considerados más desprotegidos.
 
 En América Latina, fueron implantados programas de salud
comunitaria en Colombia, Brasil y Chile, bajo el patrocinio
de fundaciones norteamericanas y respaldadas por la OPS. . 
Se prioriza por un lado la salud del niño la salud de la mujer
pero también si es todo lo que tiene que ver con los
conocimientos que pueden tener las poblaciones. Fue un
movimiento que va a dar lugar a la llamada  atención médica
primaria.
 
Una de las grandes experiencias que tiene nuestro país, es la
del Dr. Carlos Alvarado. Se dedicó no sólo a la lucha contra
el paludismo, a la profilaxis del bocio endémico, la
anquilostomiasis, la tuberculosis y la fiebre amarilla
selvática así como la vigilancia epidemiológica de la peste.
Durante la gestión de Ramón Carrillo erradico el paludismo
en Jujuy, entre otros grandes avances en la salud publica
En 1966 le ofrecieron el Ministerio de Salud de la Provincia
de Jujuy. Alvarado vio allí la oportunidad de aplicar su Plan
de Salud Rural. Este plan se basó en el principio de
“trasladar el hospital a la gente, a las casas, familia por
familia, combinando prevención con asistencia, para lo cual
se crearon “los agentes sanitarios”.
El plan de Salud Rural se aplicó también en Salta, y se puede
resumir en la explicación que da el mismo Alvarado:” a la
enfermedad no hay que esperarla en los hospitales sino salir
a buscarla donde vive y trabaja la gente (…) vamos a hacer
la ronda de doctores, queremos saber cuántos son, donde
viven, como viven y cuanto han sufrido el último año (…)
Vamos a buscar a todos los sintomáticos respiratorios
sospechosos de padecer la tuberculosis, casa por casa”.

Tercer Etapa de la S.P. Crisis del Estado de Bienestar-

Nueva Salud Publica-
Los Sistemas de Salud, basados en la atención de la
enfermedad, con altas tecnologías, hospitales
especializados,  una industria farmacéutica poderosa, no
habían dado respuesta a las necesidades de salud, del
conjunto de las poblaciones. La nueva lógica será la
eficiencia economicista de los servicios de salud, en
contraposición a la dimensión curativa y asistencial de la
etapa anterior.
La impronta tecnologicista no le daba tanta importancia a la
construcción de sistemas sanitarios articulados ni a la
participación comunitaria en el diseño y ejecución de los
programas de salud. el objetivo de las campañas podía
alcanzarse sin intervenir en la mejora de las condiciones de
vida de los más pobres, una intervención percibida por
muchos políticos como parte de un proceso más prolongado
y difícil. Se pensaba que el deber de los servicios de salud
era principalmente el control de enfermedades, un poco
menos la promoción de la salud pero que estos no tenían
relevancia en relación a la resolución del problema de la
pobreza como causa de enfermedades.
 La salud pública es entendida como un parche a las
emergencias, con intervenciones puntuales y costo-efectivas
que acabaron presentando como  un falso dilema – el control
de las enfermedades versus la promoción de mejoras en las
condiciones de vida y la construcción de infraestructura
sanitaria. La salud pública  se convirtió frecuentemente en
una respuesta temporal a las emergencias, dirigida a evitar
brotes epidémicos.
La salud pública renunció a ser una actividad que asegurase
lo que se esperaba de ella en el liberalismo; es decir, que
junto con otros servicios sociales, como la educación pública
de calidad, garantizara la igualdad de oportunidades,
contribuyera al desarrollo social y permitiera el ejercicio de
la ciudadanía y el progreso individual; independientemente
de las características de nacimiento (como lugar, clase social,
género o etnicidad) (Fiori, 1997; Laurell, 1998).
El informa Lalonde del gobierno de Canadá en 1974 es un
punto de inflexión y una herramienta de cambio para el
trabajo en salud pública. Es la primera declaración pública
global de los países occidentales desarrollados, surge del
análisis del campo de la salud, de identificar cuáles son sus
componentes. Estos se identificaron mediante el examen de
las causas y los factores básicos de la morbilidad y
mortalidad en Canadá, y cómo cada elemento afecta el grado
de salud de la población. Señala que en lugar de gastar tanto
en acciones asistenciales, la atención debe dirigirse hacia los
factores  que inciden en la aparición de las enfermedades.
Marc Lalonde en si informe “El concepto de “Campo de
salud”: una perspectiva canadiense” descompone el campo
de la salud en cuatro amplios componentes: biología
humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de
la atención de la salud. Y como interactúan impactando en la
salud de la población. La noción de “campo” es un concepto
que implica la capacidad de abarcar todos los aspectos de la
salud. Permite el análisis de los problemas de salud, la
determinación de las necesidades y la selección de los
medios para satisfacer esas necesidades. Además de dar a los
tres componentes un grado comparable al cuarto, la
organización de la atención de la salud.

La OMS propone “Salud para todos en el año

2000”, conferencia que tuvo lugar en Alma-Ata en 1978.
Que propone un cambio de paradigma de la Salud Publica;
declara a la Salud como un derecho. Se basa los principios
de solidaridad, equidad y justicia social. En la participación
plena de la comunidad, planificada a partir de las
necesidades de la población; reorientación del
financiamiento  y en un compromiso de todos los sectores
que conforman una nación.
El abordaje integral y basado en la participación comunitaria
resultaba demasiado idealista a los ojos de muchos. Raras
veces se reportaron descensos tangibles en las cifras de
morbilidad y mortalidad, y fueron muy pocas las historias de
éxito de atención primaria, comparables por ejemplo con la
erradicación de la viruela.
 
En vista de estas limitaciones, se desarrollaron nuevas
estrategias para la prestación de servicios de salud y se
introdujo la idea de la "atención primaria a la salud
selectiva". El razonamiento básico en apoyo a esta estrategia
era el siguiente: los recursos para la atención a la salud son
escasos, y estos fondos limitados deben ubicarse en aquellos
programas que proporcionan la máxima mejoría en términos
de salud. En conclusión, se sugería concentrar los recursos y
las energías en aquellos padecimientos con la más alta
prevalencia, las tasas más altas de morbilidad y mortalidad, y
susceptibles de control en términos de eficacia y costo de la
intervención
Esta nueva estrategia resultó  atractiva para las agencias
financiadoras por varias razones: producía resultados
registrables, estimulaba la participación del sector privado en
la provisión de servicios de salud a las poblaciones,
promovía el uso de tecnologías avanzadas que beneficiaba a
las multinacionales, y mantenía el status quo financiero e
institucional.
 La atención primaria a la salud selectiva negaba el concepto
de participación comunitaria al introducir programas
planeados desde las cúspides; ofrecía recursos sólo a las
poblaciones con padecimientos prioritarios dejando
abandonadas a las demás, y reforzaba las actitudes
autoritarias, además su despreocupación por los problemas
económicos y sociales asociados con la falta de salud y su
falta de responsabilidad al evitarlos. La principal crítica, sin
embargo, fue que la atención primaria a la salud selectiva
había estrechado el significado de salud al reducirla a la
ausencia de enfermedad y estaba una vez más limitando el
rango de las intervenciones de salud.
En la década de los ochenta se desarrolló y surgieron nuevos
programas verticales con el apoyo de las agencias
internacionales. En su informe de 1982-83 sobre "El estado
de los niños del mundo", la UNICEF delineó lo que llamó la
"Revolución en la sobrevivencia en la infancia". Esta
revolución, que todavía se promueve e implementa, está
basada en la adopción amplia de un pequeño número de
tecnologías baratas, accesibles y simples: el monitoreo del
crecimiento y desarrollo, la rehidratación oral, la
alimentación al seno materno y las inmunizaciones. Unos
años más tarde se agregaron la educación materna, los
suplementos nutricionales y la planificación familiar. Los
argumentos presentados por la UNICEF en apoyo a esta
campaña tenían mucho en común con los argumentos
presentados por los defensores de la atención primaria a la
salud selectiva: 1) los recursos financieros y humanos para la
APS en el mundo desarrollado son limitados; 2) las
tecnologías simples, de bajo costo y accesibles para salvar la
vida de los niños ya existen; 3) también existen los medios
para popularizar su uso a un costo muy bajo. Por lo tanto, la
estrategia GOBI debía implementarse como una prioridad.
 
Otros programas verticales fueron organizados por diversas
agencias internacionales. La OMS intensificó su "Programa
Extendido de Inmunizaciones" cuyo objetivo es proporcionar
inmunizaciones a todos los niños del mundo para 1990
contra seis padecimientos: difteria, tos ferina, tétanos,
sarampión y tuberculosis. La OMS también está intentando
erradicar la poliomielitis para el año 2000 y eventualmente la
hepatitis B. Esta organización también está apoyando un
programa especial contra las diarreas y otro contra las
enfermedades respiratorias. El Banco Mundial promueve el
uso de servicios prenatales y obstétricos a través de una
campaña de maternidad segura, y el Consejo de Población y
otras agencias financiaron y apoyaron un programa de mejor
salud a través de la planificación familiar. 
En 1986 se firma la Carta de Ottawa en el marco de la 1°
Conferencia sobre Promoción de la Salud en Canadá, sobre
la base de una nueva concepción de la Salud Pública, es una
estrategia que pretende enfrentar los desafíos de reducir la
inequidad, fortalecer la capacidad de la población a través de
una concreta y efectiva acción de la comunidad
estableciendo prioridades, toma de decisiones, planificación
y aplicación de estrategias. Solo así existe una adecuada
Salud Publica. Los estados deben estar comprometidos en
alcanzar la equidad sanitaria, asegurar la igualdad de
oportunidades y proporcionar medios que permitan a toda la
población desarrollar al máximo su salud potencial. La
promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de
vida gratificantes. La promoción de la Salud  constituye una
herramienta de transformación política y social. Fortalece el
objetivo de “Salud para todos”.
En América Latina, en la década de los ´70, es retomada la
salud como problema social, época en que la mayoría de los
países pasaron por dictaduras, que provocaron el deterioro
progresivo de las condiciones de vida, llevando adelante
políticas neoliberales, de concentración de capitales. Se
producen Movimientos de Salud Comunitaria que incluyen
la participación de la comunidad y revaloriza los saberes de
la población. Y en especial el movimiento de Medicina
Social que basan sus acciones en el carácter histórico-social
del proceso salud enfermedad, entendiendo que se deben
producir transformaciones en las formas de vida y trabajo de
la población.
El Movimiento de Salud Colectiva, principalmente en Brasil,
como campo de conocimiento y de prácticas en salud, y
como forma de lucha para defender las igualdades sociales y
de salud. Su objeto son las necesidades sociales de salud de
los grupos sociales y no solos los problemas de salud que se
limitan a riesgos de enfermar o morir. La consideración de
que el proceso salud-enfermedad es socialmente determinado
permite ampliar el concepto de necesidades de salud a todas
las cuestiones que se refieren al desarrollo de la vida y que
deben conducir al disfrute de la vida digna.

La creación de la Comisión sobre Determinantes Sociales de

la Salud (CDSS), en el marco de la OMS, propuesta en 2004
por el entonces Director General de la OMS, Dr. Lee Jong-
wook, le da un fuerte impulso a esta mirada social sobre la
salud. Sin embargo, en América latina el llamado
Pensamiento Social sobre la Salud reconoce antecedentes de
más de 20 años antes de la creación de la mencionada
comisión.
 Las particularidades socio históricas de América latina
posibilitaron en los años setentas del siglo XX el desarrollo
de un pensamiento innovador, crítico y con base social en
salud, que se refleja en la conformación de una corriente
teórica con raíces sociales profundas. Esta corriente
reivindica un quehacer científico comprometido con la
transformación de las condiciones de vida y trabajo de las
poblaciones y con la solución de los problemas de salud de
las clases populares. Desde sus inicios, esa corriente de
pensamiento médico-social, reconoce dos grandes objetos en
el estudio de la salud colectiva: Se propone entender a la
salud y a la enfermedad (en adelante: s/e) como momentos
diferenciados del proceso vital humano, en constante
cambio. La s/e se expresa en la corporeidad humana
de acuerdo a múltiples relaciones determinantes entre: 
 - formas o modos de apropiación de la naturaleza 
  - formas de relación y organización social
  relaciones situadas en un tiempo y lugar concreto.
 Se desarrolla una posición crítica frente a las visiones
biomédicas y epidemiológicas convencionales que
desarticulan a la s/e de los procesos sociales, naturalizan lo
social e individualizan los fenómenos y cuyo proceder
metodológico es propio de las ciencias naturales.
 
Para concluir,  la Organización Panamericana de la Salud 
impulsar la iniciativa "Salud Pública en las Américas"
(2002) :
 Promover la construcción de una cultura de la vida y la
salud;
 Contribuir a generar condiciones, espacios, ambientes
y hábitos saludables.
 Controlar los riesgos y las amenazas a la salud pública,
para mejorar la calidad de vida y crear mayores
oportunidades a nuestros ciudadanos.
  Dar respuesta eficaz y oportuna a las necesidades de
salud de la población.
 Apoyar y contribuir a la organización de los defensores
y promotores de la salud.
 Asumir la defensa de la salud como tarea fundamental.
Estos componentes se expresan en cuatro grandes conceptos
y estrategias: atención primaria en salud, promoción de la
salud, la salud como derecho humano y social fundamental y
como bien público global y la extensión de protección social
de salud.
 
Sintetizando, 
Funciones directas de Salud Pública: 

Funciones indirectas: 

          

 
Funciones esenciales de Salud Pública- FESP
 
 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la
población
 2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de
riesgos y daños en salud pública
 3: Promoción de la salud
 4: Participación social y refuerzo del poder de los
ciudadanos sanitaria nacional en salud
 5: Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que
apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la
rectoría
 6: Regulación y fiscalización en salud pública
 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la
población a los servicios de salud necesarios
 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud
pública
 9: Garantía de calidad de los servicios de salud individual y
colectivos
 10: Investigación, desarrollo e implementación de
soluciones innovadoras en salud pública
 11: Reducción del impacto de emergencias y desastres en
salud