INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA COMO ÁREA DEL

CONOCIMIENTO Y DE LA ACCIÓN

1. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

Este capítulo se basa en el supuesto de que el concepto de salud y su antónimo la

enfermedad han presentado múltiples variaciones a lo largo de la historia. La
concepción de la salud como construcción sociocultural nos obliga a efectuar, de
forma previa a cualquier examen de sus determinantes actuales, un breve recorrido
de las distintas manifestaciones que, a lo largo de la historia, han jalonado las
concepciones hoy presentes en nuestra sociedad.

1.1. Concepto clásico de salud

En la Edad Antigua, hallamos dos perspectivas antagónicas en relación a la salud y la

enfermedad. Siendo la salud una bendición de los dioses y la enfermedad un castigo por
desviarse de las pautas que regulaban los comportamientos relacionados con la salud.
Con Hipócrates (considerado el padre de la medicina) la salud pasa a ser un estado
natural y el más preciado de los bienes, mientras que la enfermedad es concebida como
un desequilibrio y/o una desviación de las normas vinculadas con la dieta, el consumo
de agua, las relaciones con el ambiente. Como una cabal representante de la cultura
helénica clásica, Platón relacionaba a la salud y a la enfermedad con las vicitudes del
cuerpo físico y del alma. La causa de los trastornos residía en un desorden en la
organización de los cuatro elementos constitutivos del mundo material: aire, fuego,
tierra y agua.

Es de destacar que durante el avance de la civilización romana también se efectuaron

sorprendentes aportes a la salud de las poblaciones humanas. En otros lugares del
mundo, como la India, la medicina ayurvédica señalaba, ya desde esta época, que el
origen de las enfermedades se relacionaba también con los cambios de clima, con la
adopción de hábitos relativos a la dieta, con las reglas de higiene, con los factores
materiales vinculados al ambiente y con los modos de vida.
 1.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media

La creciente influencia de la iglesia católica en Europa explica que las enfermedades

fueran asociadas directamente a la intervención de lo sagrado. En el mismo
momento histórico, y en contraposición a lo que acontecía en el continente europeo,
los árabes sustentaban enfoques materialistas para la explicación de las causas que
originaban la salud y/o enfermedad. Desde esta perspectiva, se mantenía la salud o
se manifestaba la enfermedad, de acuerdo al equilibrio o desequilibrio de seis
principios básicos: el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, el
descanso, el trabajo, la vigilia, el sueño, la evacuación de lo superfluo y las
relaciones emocionales.

1.3. Concepciones sobre la salud en la modernidad

La conceptualización de la salud como ausencia de la enfermedad e invalidez comienza

a cobrar relevancia en este momento histórico. Estas concepciones fueron
difundidas a partir de la hegemonía del discurso biomédico desde principios del
siglo XIX. Lo sano fue invisibilizando y la salud era considerada como tal cuando se
perdía. Esta definición de salud como correlato negativo de la enfermedad ha
imposibilitado, durante bastante tiempo, concebir que este constructo pudiera tener
un estatuto propio. Ernest Siferist, fue uno de los representantes más importantes de
este último enfoque, para el cual un individuo sano es aquél que manifiesta un
adecuado equilibrio entre su cuerpo y su mente. Para este autor, la salud no es
simplemente ausencia de enfermedad, sino que es algo positivo, “una actitud gozosa
y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida le impone al individuo”.

1.4. Concepción actual sobre la salud-enfermedad

En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, en su carta

constitutiva, define a la salud por primera vez como: “El estado de completo
bienestar físico, mental, social y no solo la ausencia de enfermedades”. La saludo
comienza a ser concebida en términos positivo, incluyendo aspectos subjetivos
ligados al bienestar e integrando lo mental, lo físico y lo social.
Si bien esta definición marcó un hito histórico destacable en el campo sanitario, a partir
de ella surge un interrogante central: ¿Acaso los individuos “sanos” de diversos
entornos culturales y políticos, presentan siempre un completo y continuo estado de
bienestar físico, mental y social? Esta concepción ya no incluye el término
completo, pues la salud no puede ser entendida en términos ideales o absolutos, sino
que debe ser comprendida como una cuestión relativa a cada contexto social y
momento histórico que implica aspectos subjetivos (la sensación de cada uno de
sentirse bien) y aspectos objetivos (ligados a la realización de las actividades diarias
y al funcionamiento en lo social).

Es fundamental en este punto destacar la diferencia entre la salud pensada como un

estado ideal a alcanzar y el proceso de salud concebido como capacidad de tomar
decisiones, afrontar responsabilidades y vivir con autonomía en el ámbito concreto
de la vida cotidiana.

2. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: SURGIMIENTO HISTÓRICO Y

NOCIONES BÁSICAS
2.1. Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos

Para el desarrollo de este apartado comenzaremos destacando los hitos importantes de la

historia de la salud pública, focalizándolos principalmente en lo ocurrido desde la
revolución industrial a la actualidad. Con el incipiente desarrollo tecnológico acaecido a
partir de mediados del siglo XVIII comenzaron a desplegarse una serie de
transformaciones que impactaron sobre las condiciones de salud-enfermedad, de vida y
de muerte de los seres humanos. Aquellos que emigraron debieron vivir bajo situaciones
de constante explotación laboral, en circunstancias habitacionales precarias, y sin
ningún tipo de normas de higiene o de salubridad. Es a partir de los escritos de Marx y
Engels que comenzó a perfilarse lo que se dio en llamar “la cuestión social”, poniéndose
de relieve las pésimas condiciones de vida de la clase obrera y su impacto diferencial
sobre la salud. Las manifestaciones incipientes de la salud pública, tal como la
conocemos actualmente, se remontan al comienzo del siglo XIX en Francia.

El escenario de profunda vulnerabilidad y explotación social, consecuencia del

industrialismo, explica, en parte las grandes convulsiones sociales y políticas durante
aquella época. En este periodo acontece el proceso revolucionario a partir del cual la
burguesía accede al poder y proclama, a través de la Declaración de los Derechos
Humanos, la libertad e igualdad de los individuos y la soberanía de la Nación, dando
sustento institucional a los Estados Modernos.

Es en esta fase de la salud pública que comienzan a desarrollarse los primeros trabajos
enarcados en la denominada medicina social, cuyos epígonos plantearon, de forma
contundente, que los factores sociales y la posición que el individuo ocupa en la
estructura social determinan la situación de salud.

Pero esta no constituyó la única visión científica e ideológica vigente en la época. Con
la invención del microscopio, el área de microbiología recibió un gran impulso,
posibilitando la investigación e identificación de los agentes causantes de las patologías,
por ejemplo, bacterias, microbio y virus. Estos descubrimientos producidos hacia finales
del siglo XIX, promovieron que investigadores como Pateur, Conh y Koch sienten las
bases para los tratamientos con antibióticos y prevención de las enfermedades
infecciosas mediante las acciones de inmunización masiva destinadas a padecimientos
tales como la viruela, tétanos, gripe y sarampión.

Si bien estas medidas curativas y preventivas ligadas al modelo médico fueron

relevantes, diversos historiadores de la salud pública, han demostrado que las grandes
conquistas en la mejora de la salud se han obtenido gracias a cambios acontecidos en las
condiciones de vida de las poblaciones humanas. Fueron estas grandes victorias a nivel
social, y las políticas de salud orientadas a modificar los entornos y la salubridad del
medio ambiente, las que indujeron variaciones en los perfiles demográficos y de
morbimortalidad de las poblaciones a nivel mundial. Debemos consignar, por otra parte,
que los modos de protección social han estado siempre presentes, aunque en un primer
momento fueron intensamente vinculados a las redes de apoyo de carácter informal.

A partir de ese momento, el sistema de seguridad social asegurará un mayor grado de

protección a los trabajadores y sus familias, mediante una serie de medidas que, de no
existir, ocasionarían la desaparición, o una fuerte reducción de los ingresos, por causa
de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo, patologías laborales, desempleo,
invalidez, vejez y muerte. Al mismo tiempo, el sistema de protección social también ha
tenido como objeto ofrecer resguardo en forma de asistencia médica y social y/o
pecuniaria directa a las familias con hijos. Durante el siglo XX, se comenzaron a crear
en Europa redes de dispensarios para asistencia integral de la tuberculosis, las
enfermedades venéreas y las materno-infantiles, incorporándose la figura de la
visitadora social y los fichajes familiares. La profunda crisis social y económica, que
sobrevino a las dos guerras mundiales, planteó la necesidad de fortalecer estrategias
orientadas a garantizar los derechos básicos de los ciudadanos.

También como parte de la reconstrucción de la estructura institucional que liga a las

naciones en el orden internacional, se crean la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) y, en dicho marco, la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta entidad de
la ONU, especializada en proponer políticas de salud a nivel mundial, cobró gran
relevancia y formuló iniciativas altamente importantes como la Atención Primaria de la
Salud, que ha sido la principal estrategia rectora de la organización de los sistemas de
salud desde aproximadamente cuatro décadas.

A principios de los ´70, la mayoría de los países comenzaron a experimentar una

escalada en los costos de la asistencia sanitaria, como consecuencia de las constantes
innovaciones en las tecnologías médicas y de una sobredemanda de asistencia
individual, vinculada, en parte, al aumento de la población envejecida de salud que
debían ser abordados prioritariamente por quienes adoptaban decisiones en los diversos
contextos sociales.

Se propone, para valorar el grado de salud de las poblaciones, el modelo de campo de

salud (OPS/OMS), compuesto por cuatro componentes:

a) Biología humana: Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto
física como mental, que se manifiesta en el organismo como consecuencia de los
componentes biológicos fundamentales del ser humano y la constitución
orgánica de cada individuo.
b) Medio ambiente: En un primer momento se define como todos aquellos factores
que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o
ningún control.
 Por ejemplo: La contaminación ambiental o la inocuidad y la pureza de los
alimentos o del agua.

c) Estilo de vida: Históricamente, este componente implicaba el conjunto de

decisiones que adoptaba el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales
ejercía cierto grado de control.
d) Organización de la atención de la salud: La cuarta categoría que comprende al
campo es la organización que comprende el campo es la organización de la
atención primaria de la salud y consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y
relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de la
salud. Incluye la práctica de la medicina, la enfermería, la psicología y la
odontología, la atención dispensada en los hospitales, hogar de ancianos, centros
de atención primaria de la salud, proveedores de fármacos, atención de
emergencias y también otros servicios sanitarios de apoyo.

Los esfuerzos encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte de gastos directos en

materia de atención, se habían encerrado, a lo largo de las épocas, en la organización
de la atención sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de
enfermedad y muerte actuales, se llega a la conclusión de que los determinantes más
relevantes se hallan comprendidos en los otros tres componentes del concepto, es
decir, la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida.

En los finales de la década 70, ligado a los avances que logra este enfoque, acontece un
hecho de gran transcendencia: la Atención Primaria de la Salud comienza a ser
adoptada como la principal estrategia para lograr la equidad y la reducción de las
desigualdades en cuanto al acceso a la salud de las poblaciones. En el año 1978, la
meta salud para todos en el año 2000 es fijada como objetivo mundial de la
Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud, en la Conferencia
llevada a cabo en dicha ciudad.

Desde aquel momento hasta la actualidad se ha concretado un largo recorrido, y se ha

logrado ampliar el alcance de la salud pública incluyendo en este campo acciones
que no guardan relación sólo con el tratamiento de las enfermedades ya instaladas o
 con su prevención específica, sino que procuran también lograr una mejor salud y
calidad de vida para toda la población.

En la década de los 90 se manifiesta, en forma aguda, una crisis en los sistemas de salud
y en el campo de la seguridad social que no ha dejado de profundizarse aún más en
los últimos años. Al ser cada vez mayores las brechas distributivas entre los sectores
más acomodados y aquellos que captan menores recursos, el acceso equitativo a la
salud para todos se obstaculiza., colocando permanentemente sobre el tapete la
discusión acerca del rol de Estado como su principal garante. Esto ha conducido a
que en diversos países se privaticen muchos servicios de salud, profundizándose la
diferencia entre una atención de calidad para ricos, y una atención para pobres que
no cumplen con estándares mínimos de calidad para responder a las necesidades de
la población.

2.2 El campo de la salud pública

La salud pública, en tanto responsabilidad colectiva, busca garantizar el derecho a la

salud como una necesidad humana básica, tal como se expresa en el artículo 25 de
la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948).

La salud pública, así mismo, es un estado de compromiso del estado y de la sociedad

civil, que requiere de una respuesta institucional organizada. Mediante la autoridad
sanitaria se debe lograr el compromiso y la participación de la sociedad en general,
y, en particular, de los agentes sociales más específicamente concernidos en
cumplimiento de las funciones esenciales en salud publica definidas como: el
conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad exclusiva del estado,
que resulta fundamentales para alcanzar la meta de la salud pública de mejorar,
promover, proteger y recuperar la salud de la población mediante una acción
colectiva.

A diferencia de la medicina o la psicología en su vertiente clínica, que operan a su nivel

individual o de microgrupos como la unidad familiar, la esencia de la salud publica
consiste en adoptar una perspectiva basada en grupos o colectivos sociales.

Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el concepto de la salud

pública como un conjunto muy amplio y variado de teorías y prácticas que buscan
 mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población, mediante un
mayor acceso a oportunidades y servicios sociales. Milton Terris (1992) propuso
una definición de esta área de especialización técnico-científica:

La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,

prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia física y mental, mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al
individuo en los principios para la higiene personal, organizar los servicios para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación.

2.3 Promoción de la salud

Gracias a la reunión celebrada en la ciudad de Ottawa en el año 1986, la promoción de

la salud comenzó a cobrar relevancia internacional. Es a partir del documento final
de este encuentro que se comienza a visualizar la importancia de promocionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control
sobre la misma.

A lo largo de estos últimos 20 años se han publicado varias definiciones sobre la PS

entre ellas: la PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las
acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros
sectores sociales productivos.

Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos,

principalmente en la que la PS se dirige a modificar los determinantes de la salud.
La PS se sustenta principalmente en un paradigma holístico de la salud, que integra
todas las características del bienestar humano, conciliando dos aspectos
fundamentales: la satisfacción de las llamadas necesidades básicas y el derecho a
otras aspiraciones del ser humano. Es decir, que además de tener donde vivir, que
comer, donde acudir si se está enfermo y contar con trabajo remunerado, también se
necesita disponer de ciertos requisitos básicos, tales como la paz, la justicia, una
existencia digna y también la posibilidad de crear, de innovar, de sentir placer de
tener acceso al arte y de llegar a una vejes sin discapacidades.
La práctica de la salud pública debe estar comprometida con la satisfacción de tales
necesidades y anhelos, que se han contemplado cinco ejes estratégicos principales
para la PS:

a. Construir políticas publicas saludables.

b. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos
y culturales).
c. Fortalecer la acción comunitaria.
d. Desarrollar aptitudes personales y/o estilos de vida saludables.
e. Reorientar los servicios de la salud.

Estos ejes son la base para conformar la agenda de los países y la operacionalización de
cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las restantes.

2.4 Prevención de la enfermedad

La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente evitar su

aparición, mediante la reducción y/o eliminación de los factores de riesgo, sino
también a proteger a los grupos más susceptibles y/o desarrollar actividades
orientadas a las consecuencias de las patologías una vez desencadenadas. Se basa en
el principio que cuando más tempranamente se actúe a fin de evitar y/o actuar contra
el curso de los trastornos, más eficientes y eficaces resultaran las medidas
adoptadas.

Prevención primaria

Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la finalidad de
suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de protección específica ante
enfermedades reconocidas. La meta de los programas de prevención primaria radica
en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de población que están en riesgo de
sufrir un daño determinado.

Por ejemplo: las actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras
enfermedades de trasmisión sexual, mediante el uso de preservativo; los programas
educativos para enseñar cómo se trasmite y como se previene el dengue.

Prevención secundaria
Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnóstico temprano, la captación
oportuna y el tratamiento adecuado para el control de las enfermedades. El objetivo
es evitar su aparición o retardar su progreso y la ocurrencia de secuelas
discapacitantes.

Por ejemplo: podemos mencionar el tratamiento de la hipertensión arterial en sus

estadios iniciales realizando un control periódico y el seguimiento del paciente, para
monitorear la evolución y detectar a tiempo posibles consecuencias relacionadas con
las enfermedades de base.

Prevención terciaria

Tiene como objetivo disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las
enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recaídas
o complicaciones mediantes medidas de rehabilitación e inclusión, que permitan al
sujeto recuperar sus capacidades físicas, psíquicas y/o sociales. Se refiere a acciones
relativas a un correcto diagnóstico y tratamiento, y la rehabilitación física,
psicológica y social en caso de invalides o de secuelas, buscando mejorar la calidad
de vida de las personas.

Por ejemplo: se puede mencionar la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso

por fractura o luego de una cirugía reparadora sobre lesiones en la rodilla de un
deportista.

3. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES

SOCIALES DE LA SALUD

El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica de la salud

pública. La utilización de diferentes modelos para la investigación de la causalidad
en los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo de las épocas, de
acuerdo a los distintos paradigmas imperantes en el área sanitarios.

3.1 Modelo de causa simple/efecto simple

En aquella época el modelo biomédico impone la creencia de que un virus o una

bacteria eran causa suficiente por ocasionar una enfermedad, por lo cual, el modelo
de causa simple-efecto simple se transformó en el imperante para explicar la
 causación de las patologías contagiosas. Esta teoría, también llamada del germen o
de la díada agente-huésped, afirmada que existe una sola causa para cada efecto y
que ambos eventos se relacionan en forma lineal. Se asumia que las infecciones
podrían erradicarse, eliminando os gérmenes que las causaban.

Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presentas grandes limitaciones y es

absolutamente insuficiente para explicar las cusas de las enfermedades, tanto en el
caso de las patologías infecciosas como de las no trasmisibles. La perspectiva
reduccionista de relacionar agentes simples con enfermedades específicas fue
incapaz de brindar soluciones eficaces y eficientes a nivel poblacional.

3.2 Modelo de causa múltiple/efecto simple

Frente a los cambios en los perfiles epidemiológicos mundiales, asociados a la

reducción de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes y los daños
producidos por las enfermedades crónicas, se ensayó una nueva forma de interpretar
la etiología de los problemas de la salud.

Universalmente, los profesionales y científicos adhirieron al modelo de “causa múltiple-

efecto simple” o “modelo de tríada ecológica” donde se sugiere que más de una
causa actúa, por sumatoria, para producir una enfermedad. Así, no solo un agente
afecta a un huésped, sino que el ambiente también actúa en la causación de las
enfermedades.

Si bien este modelo ha permitido conocer una gran proporción de factores individuales
asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente vinculadas con el
cáncer y la enfermedad coronarea, actualmente se discute el reduccionismo
implícito en este enfoque. El abordaje “caja negra” resultaba adecuado para
identificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad.

3.3 Modelo de causa múltiple/efecto múltiple

Surge entonces un nuevo modelo de causa múltiple, efecto múltiple, que se elabora en
la década de 1980, se convirtió en un marco diferencial clave para variar los factores
que determinan su situación de salud. Por otro lado, la enfermedad es concebida
 como un evento poblacional que tiene lugar en multiples niveles sistémicos y
jerarquizados.

3.4 Determinantes sociales de la salud

El concepto de DSS comienza a cobrar gran auge en la década de los 90, los DSS eran
definidos como “un conjunto de factores personales, sociales, económicos y
ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”
(OMS, 1998). Con posterioridad, la OMS complejiza esta conceptualización,
considerando que los DSS son las condiciones en que las personas naces, crecen,
viven, trabajan y envejecen; siendo que estas circunstancias están configuradas por
un conjunto más amplio de fuerzas económicas, sociales y políticas que operan en
diversos niveles: global, nacional, regional, local (OMS, 2009).

3.5 Los modelos sobre la determinación social de la salud

Modelo de Dahlgren y Whitehead (1992): las capas de la influencia en la

determinación de la salud

Para estos autores las interacciones entre distintos niveles de condiciones causales,
ubicadas en los individuos, los grupos comunitarios y las circunstancias
sociopolíticas son las que permiten explicar cómo se determinan los procesos de
salud-enfermedad de las poblaciones.

Deteminantes sociales de la salud desde la conceptualización de Pedro Castellanos

Para este autor, cuando se analiza el