Historia Clínica: Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales,

pasados y presentes, referidos a una persona, que surge de la anamnesis, del examen físico y
elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

Estructura de la Historia Clínica:

 Anamnesis
1. Datos personales
2. Motivo de Consulta
3. Enfermedad actual y sus antecedentes
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes hereditarios y familiares
 Examen físico
 Resumen semiológico
 Consideraciones diagnosticas
 Evolución diaria
 Epicrisis

Anamnesis: Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la

enfermedad y de los antecedentes del paciente, es también conocido como interrogatorio médico.
La anamnesis debe tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisiones, es importante que
este primer contacto se haga en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones.

Datos Personales:

o Nombre y Apellido
o Edad
o Sexo
o Estado civil
o Nacionalidad
o Domicilio

Motivo de consulta: Expresa la razón por la cual el paciente acude por atención médica, debe
tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema que se
encuentra afectado y la evolución del padecimiento.

Enfermedad Actual: Es la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del

paciente, comenzando por las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Antecedentes personales:

o Fisiológicos
o Patológicos
o Enfermedades de la infancia
 o Alergias
o Enfermedades medicas
o Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
o Lugar de nacimiento
o Casa-habitación
o Núcleo familiar
o Escolaridad
o Religión
o Ocupación

Hábitos psicobiologicos

o Alimentación
o Apetito
o Catarsis intestinal
o Diuresis
o Sueño
o Tabaco
o Bebidas Alcohólicas

Antecedentes hereditarios y familiares: Es la recopilación de aquella información que proporciona

conocimiento sobre aquellas enfermedades que puedan presentar una trasmisión genética, en
particular las metabólicas, neoplásicas y cardiovasculares.

Examen físico: Es la exploración que se practica a todo individuo con el fin de observar y conocer
las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, comprende un conjunto de maniobras, el
examen se debe realizar de lo particular a lo general y con criterio topográfico, evaluando todos
los aparatos y sistemas.

Resumen semiológico: Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen
físico. Cumple una doble finalidad; por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida
lectura, y, por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

Consideraciones Diagnósticas: En este apartado se fundamentan los síndromes clínicos que

surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y examen físico. Sobre la base
de estos síndromes se realizan disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba uno o
más diagnósticos presuntivos.

Evolución Diaria: En este apartado se describe la evolución clínica del paciente posterior a su
internación, se debe realizar de forma diaria y en ella se debe consignar; temperatura corporal,
diuresis, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y algún síntoma que se
manifieste en las últimas 24 horas.
Epicrisis: Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica, se confecciona en el
momento del alta o el fallecimiento. En ella se debe consignar los datos del paciente, sus
antecedentes, sintomatología, diagnósticos, exámenes complementarios y tratamiento.