Está en la página 1de 2

Código: PAMEC01

SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018

Fecha: septiembre 2018

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DE AMBULANCIA

FECHA: ___________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________

DIRECCIÓN: _______________________________TEL.: ________________________

OCUPACIÓN: ____________________PERSONA RESPONSABLE: __________________


INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE:
_________________________________________

AL SERVICIO DE: _______________________________________________________

ESTADO DEL PACIENTE:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTADO DEL PACIENTE AL ENTREGARLO:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE: ___________________________________

FIRMA: ___________________________

CARGO: __________________________
REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018
Código: PAMEC01
SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018

Fecha: septiembre 2018

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:


Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018

También podría gustarte