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Temas vistos por clase:

1. Método clínico
2. Expediente clínico
3. Relacion medico paciente
4. Orden de abordaje de la historia clínica
5. Tipos de interrogatorio
6. Apartados de la historia clínica
7. Conceptos a investigar: oxomenorrea, proiomenorrea, oligomenorrea, amenorrea,
hipermenorrea, polimenorrea, opsomenorrea.
8. Puntos de referencia para la medición de somatometría, parte superior, parte inferior,
parte torácica, parte pélvica
9. Interrogatorio por aparatos y sistemas
10. Semiologia del dolor
11. Exploración física: inspección, palpación. percusion, auscultacion
12. Inspección general
13. Antropometría, peso, peso habitual, ideal, real.
14. Índice de broca, segmentos superiores e inferiores, superficie corporal y talla ideal
15. Signos vitales
16. Características del pulso: simetría, sincronía, volumen.
17. Frecuencia respiratoria: taquipnea, eupnea, bradipnea, apnea, hipernea(?
18. Pulso. temperatura, presión arterial según la JNC y la AHA
19. Diferencia entre emergencia y urgencia.
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y
requiera atención inmediata.

Temas del programa hasta primer departamental

Generalidades del método clínico y manejo básico de la Historia Clínica


1.1 Concepto de método clínico y elementos que lo conforman
1.1.1 Concepto y utilidad
El método clínico es el proceso sistemático por el cual los médicos logran diagnosticar una
enfermedad.
Para entender la importancia del método clínico, debe estar claro que el objetivo de la
atención al individuo enfermo es la curación y para lograrlo, se debe encontrar el
diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento adecuado para el problema de salud que
adolece el paciente.En otras palabras, gracias al método clínico se producen conocimientos
valederos y objetivos, cuyo resultado es un conocimiento sistemático y fundamentado.
El método clínico puede aportar hasta el 95 % del diagnóstico. Es así que a través del
interrogatorio se puede llegar al 60 a 70% del diagnóstico, el examen físico añade un 10 a
15%.
1.1.2 Pasos del método clínico y aplicación
Podemos dividir al método clínico en etapas:
a) Primera etapa: identificación del problema
La primera etapa es la identificación del problema. El paciente siente una alteración, que le
motiva a buscar al médico. Esta motivación debe tenerse siempre en cuenta, incluso
cuando son síntomas inespecíficos, problemas de salud desorganizados e indiferenciados ,
pues es una de las piezas fundamentales para llegar a la resolución del problema.
b) Segunda etapa: búsqueda de información
La segunda etapa consiste en realizar una búsqueda de información, dirigida y orientada a
encontrar datos importantes que lleven a la resolución del problema. La información se
obtiene de manera sistemática mediante la anamnesis y el examen físico.
Durante el proceso del interrogatorio, se deben analizar el valor de los datos aportados y
decidir cuáles son relevantes y cuáles merecen ser investigados con mayor profundidad.
El examen físico proporciona la evidencia confirmatoria a favor de una o más posibilidades
diagnósticas, por lo cual, más que un examen mecánico, debe ser un examen físico global,
pero orientado a apoyar o descartar aquellas ideas diagnósticas que estamos sospechando.
c) Tercera etapa: formulación de la hipótesis
Con toda esta información obtenida, el médico ya debería tener una impresión diagnóstica,
diagnóstico presuntivo o hipótesis formulada, la cual debería estar basada en la
información recogida y tener un fundamento teórico.
Esta hipótesis diagnóstica es importante porque enmarca las acciones futuras que llevarán
como paso final a la resolución del problema.
Los siguientes principios se deben tener en cuenta a la hora de analizar toda la información
y construir un diagnóstico presuntivo :
1. Hacer un resumen objetivo del caso clínico.
2. Ordenar la información.
3. Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad,
valor predictivo, importancia relativa según la fisiopatología de la enfermedad, potencial
gravedad, etc.
4. Agrupar los signos y síntomas encontrados, si es posible en síndromes.
5. No agrandar el diagnóstico, ni crear síndromes artificiales.
6. Ir del síntoma al síndrome, no viceversa.
7. Analizar la enfermedad en la persona.
8. Jugar con las probabilidades: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo
raro”
9. Recordar que se investiga una enfermedad en una persona, no se investigan
enfermedades en un libro.
d) Cuarta etapa: contrastación del diagnóstico
La cuarta fase es someter a contrastación el diagnóstico presuntivo, el cual se realiza
programando de manera enfocada una diversidad de pruebas diagnósticas (laboratorio,
imagen, anátomo patológicas, etc.).
Los exámenes complementarios son importantes debido a que disminuyen el área de
incertidumbre.
Además:
1. Pueden confirmar o rechazar las hipótesis planteadas
2. Pueden ampliar el conocimiento sobre la enfermedad del paciente, brindar datos
importantes sobre la causa, extensión, localización del daño, magnitud del proceso o
afectación orgánica, aspectos muy importantes a la hora de conocer el pronóstico y tomar
decisiones terapéuticas asociadas.
3. Contribuyen a excluir posibilidades diagnósticas.
e) Quinta etapa: exposición de resultados: diagnóstico definitivo
La hipótesis diagnóstica se aprueba o rechaza con la realización de exámenes
complementarios, aunque debe recalcarse que en algunas ocasiones no es necesario
realizarlos para llegar al diagnóstico definitivo. En los casos que se rechace la hipótesis, se
reinicia el método, convirtiéndose en un proceso en espiral. Es lógico que, si la identificación
del problema y la búsqueda de información fueron deficientes, pues la hipótesis no tendrá
posibilidad de comprobarse.
1.2 Procedimientos, técnicas e instrumentos del método clínico
El método mental que se debería usar al momento de crear una hipótesis diagnóstica, es el
método de las probabilidades. Se debe tomar en cuenta que el proceso de análisis de
datos, probabilidad pretest, test.
Entonces, durante este proceso intuitivamente se repite nuevamente todo el método clínico,
recopilando e incorporando nueva información, hasta que el nivel de certeza sea tan alto
como para descartar o apoyar un diagnóstico.
El nivel de certeza adecuado para confirmar o excluir un diagnóstico se llama “Umbral de
decisión”, mientras que el punto sobre el cual no requerimos más información ni exámenes
complementarios, porque tenemos un diagnóstico y vamos a iniciar el manejo concordante,
se llama “Umbral terapéutico”. Aquel por debajo del cual dejamos de requerir nuevos test
porque estimamos que la probabilidad es tan baja que no se justifica, se llama “Umbral de
estudio adicional”. Estos umbrales de decisión no son fijos para todas las patologías ni para
todos los pacientes
Se han descrito algunos métodos inconscientes por los cuales los médicos agrupan a
información y generan sus hipótesis:
1. Aproximación gestáltica: Al observar elementos como síntomas o signos, el médico se
forma una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo. Este método tiene más
probabilidad de error, sin embargo, tiene mayor precisión en médicos con mayor
experiencia, debido a que aumenta la batería de experiencia que le permite comparar.
Ejemplo: Paciente con dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha: apendicitis.
2. Aproximación heurística: es un método no riguroso, que permite simplificar el proceso
necesario para llegar a una solución, en algo más simple, es una especie de atajo mental.
Es característico anclar o ajustar síntomas y buscar compatibilidad con una enfermedad,
como un rompecabezas. Uno de los problemas más grandes es que no considera
probabilidades o prevalencia de la condición. Ejemplo: Paciente con hemiparesia
catalogado como accidente cerebrovascular a pesar de tener 10 años de edad.
3. Método de la probabilidad previa o prevalencia del cuadro: El médico toma en cuenta la
información recopilada previamente, de manera objetiva y numérica, contrastando con las
prevalencias de las enfermedades en la población local. En base al estudio de la
información del paciente y la población, se toma en cuenta la probabilidad pretest y postest
de la prueba a realizar. La probabilidad pretest es la probabilidad de que se llegue a una
conclusión sólo con la información que se dispone hasta el momento y la probabilidad
postest es la probabilidad de llegar a la conclusión posterior a realizar exámenes
complementarios. Este método permite trabajar con información precisa y es uno de los
elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia.
1.2.1 Expediente clínico
Concepto
Expediente clinico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede
estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante
los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y
social del mismo.
Importancia de la NOM (024 y 004)
Norma 024 (2012): expediente electrónico

● El sistema debe utilizar la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos. El CIE


10 es un complemento de la NOM Expedientes Clínicos.
● Debe permitir a un usuario crear reportes estandarizados y personalizados para el
proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/o financieras.
● Debe autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de
permitir el acceso a la información. Es importante que puedas tener un software
seguro y confiable para la seguridad de la información.
● Debe comunicar y transmitir datos de manera cifrada

Norma 004 (2012): expediente clinico escrito

● Guardar por 5 años la historia clínica del paciente.


● Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.
● Información que de debe de documentar en la Historia Clínica: Interrogatorio,
Exploración física, Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico, Indicación
terapéutica, Nota de evolución, Evolución y actualización del cuadro clínico, Signos
vitales.

Ley General de Protección de datos personales en posesión de sujetos obligados (Nueva


Ley DOF 26-01-2017)
La presente Ley es de orden público y de observancia general en toda la República,
reglamentaria de los artículos 6o., Base A y 16, segundo párrafo, de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos, en materia de protección de datos personales en
posesión de sujetos obligados.
Tiene por objeto establecer las bases, principios y procedimientos para garantizar el
derecho que tiene toda persona a la protección de sus datos personales, en posesión de
sujetos obligados.
Elementos que lo integran
Orden
Tipos de expediente: manual y electrónico
1.2.2 Relación médico paciente
Paternalista
A veces llamado paternal o sacerdotal. En él la interacción del médico y el paciente asegura
que el paciente recibe las intervenciones necesarias y que mejor garantizan su salud y
bienestar. Con este fin los médicos utilizan sus conocimientos para determinar la situación
clínica del paciente y la fase de su proceso enfermizo, y para elegir qué pruebas
diagnósticas y tratamientos son los más adecuados con objeto de restaurar la salud del
paciente o calmar su dolor. Por lo tanto, el médico da al paciente una información ya
seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que, según el médico, es la
mejor.
Informativo
A veces llamado modelo científico o del consumidor. Aquí el objetivo de la relación es
proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la
intervención que desee, tras lo cual el médico la llevará a cabo. Para ello el médico
informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la naturaleza de los diagnósticos
posibles y las intervenciones terapéuticas, la probabilidad tanto de los beneficios como de
los riesgos asociados a cualquier intervención y sobre la incertidumbre del conocimiento
médico. Llevado hasta el extremo, los pacientes podrían llegar a
conocer toda la información médica relevante en relación con su enfermedad y las actitudes
terapéuticas posibles y seleccionar la intervención que mejor se
ajuste a sus valores.
Deliberativo
Aquí el objeto de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre todos
los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico,
aquellos que son los mejores. Con este fin el médico debe esbozar la información sobre la
situación clínica del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de valores
incluidos en las opciones posibles.
Interpretativo
El objetivo de la relación del médico y el paciente en este modelo es determinar los
valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle así a
elegir, de entre todas las intervenciones médicas disponibles, aquellas que satisfagan sus
valores. El médico informa al paciente sobre la naturaleza de su afección y sobre los riesgos
y beneficios de cada intervención posible y ayuda al paciente a aclarar y articular sus
valores y a determinar qué intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole así a
interpretar sus propios valores.
1.2.3 Historia clínica
Concepto.
La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y
sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del
examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un
diagnósticos de salud o enfermedad.
Es un documento médico (ya que se refiere a las características de la enfermedad desde un
punto de vista médico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de
síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, etc), científico (para la
descripción de hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor
conocimiento de la enfermedad), legal (ya que en efecto, todos los datos consignados
pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de adecuación a las normas de
las buenas prácticas clínicas), económico (ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene
un costo que deberá ser cancelado por la institución, la obra social o el paciente) y humano
(que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo
fundamental de la curación o el alivio de este último.
● Documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos y
biográficos del paciente.
Usos
Proporciona al médico datos sobre el estado de salud del paciente y ayuda en un mejor
conocimiento del mismo.
Funciona en ámbitos de investigación, enseñanza o salud y es legal.
Orden de abordaje y de redacción
Orden de abordaje
● Ficha de identificación
● Padecimiento actual
● Aparatos y sistemas
● Síntomas generales
● Antecedentes heredofamiliares
● Antecedentes personales no patológicos
● Antecedentes personales patológicos
● Antecedentes ginecoobstetricos
● Antecedentes andrológicos
Orden de redacción
● Motivo de consulta
● Enfermedad actual
Apartados de la Historia Clínica:
o Interrogatorio
La estructura básica de la historia clínica es la siguiente:
1. Anamnesis. Datos personales, motivo de consulta o internación, enfermedad actual
y sus antecedentes, antecedentes personales fisiológicos, patológicos, de medio,
hábitos, antecedentes hereditarios y familiares.
2. Examen físico
3. Resumen semiologico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
Tipos de interrogatorio o anamnesis.

El interrogatorio o anamnesis es la primera parte del método clínico, consiste en hacer al


paciente o terceras personas una serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de
investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o
enfermedad, tanto del individuo como de sus familiares.

Directo.Se obtiene la información de forma directa a través del paciente a través de una
serie de preguntas y respuestas.

Indirecto. Se obtiene información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier


otra persona capaz de proporcionarla.

Mixto. Es una combinación de ambos tipos. El médico deberá ser capaz de valorar los
dos puntos de vista.
Elementos: FI, AHF, AP No P, APP, AGO o A.A., PA, INT. X SIST.
Ficha de identificación
Nombre, edad, sexo, lugar de origen, fecha de nacimiento, direccion actual, nacionalidad,
estado civil, grado escolar, ocupacion, raza o grupo etnico, religion que profesa, si viene
acompañada nombre del acompañante, numero de telefono del acompañante, lugar o
nombre del hospital donde se elaboro la ficha clinica.
Antecedente heredofamiliares
1. Genéticos: gen hereditario
2. Congénitos: con lo que se nace (malformación congénita intrauterina)
3. Predisposición familiar
4. Infectocontagiosas: TORCH
Toxoplasmosis
Otros virus (zika, chikungunya, covid, mononucleosis)
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes virus
5. Crónicodegenerativas
Hipertension
Dislipidemia
Diabetes
Alcoholismo
Neoplasias
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación, vivienda, higiene, recreación, inmunizaciones (tipo de sangre)
Antecedentes personales patológicos
Alérgicos, quirúrgicos, traumatismos,transfusiones, toxicomanías o adicciones, tatuajes,
perforaciones.
Antecedentes ginecoobstétricos
Telarca (edad en que comienzan a crecer las mamas), menarca (edad primera
menstruación), pubarca (bello pubico). si hay presencia de dolor, coágulos, etc.
Fecha de última menstruación, a qué edad inició la menopausia (de ser el caso).
Inicio de vida sexual, numero de parejas sexuales, conocidos o no conocidos, H o M, tipo de
practica sexual, metodos anticonceptivos, si se ha relizado estudios, enfermedades de
transmision sexual, numero de embarazos, gestas, abortos (provocados o espontaneos) y
motivo, cesareas y motivo, partos
Antecedentes andrológicos
Pubarca (crecimiento de vello), cambio de voz, vello axilar, barba, poluciones, sueños
húmedos, circuncisión
Vida sexual
Edad a la que inició, tipo de relación, número de parejas, conocidas o no conocidas, H o M,
enfermedades de transmisión sexual, priapismo (secreción involuntaria dolorosa)
Padecimiento actual.
Motivo de consulta
● Temporalidad
● Inicio
● Duración
● Frecuencia
● Contexto
● Aumenta
● Disminuye
● Acompaña
● Medicamentos
Interrogatorio por sistemas
Signo
Medible
observable
cuantificable
Síntoma
Lo contrario
Semiologia del dolor
Antiguedad
Localización
Irradiación
Carácter
Intensidad
Atenuación o agravación
Ahora bien, enfocándonos en el motivo de consulta, la forma de interrogar enfocados al
padecimiento ocurre de la siguiente manera:
1. Inicio (cuando)
2. Sitio
3. Localización
4. Tipo
5. Intensidad
6. Acompañan
7. Disminuyen
8. Irradiación
9. Frecuencia
10. Periodicidad
11. Medicamento
12. Cuanto tomo
13. Tipo de medicamento
14. Mejoría con el medicamento
15. Si ya había presentado el malestar antes
SÍNTOMAS GENERALES
o Exploración física
Técnicas: inspección, palpación, percusión y auscultación
Inspección General: datos que se investigan
Antropometría:
Definición y usos
Parámetros globales
o Peso
Definición
Técnica e instrumentos para medir el peso
o Talla
Definición
Fórmulas para calcular la talla esperada
Técnicas e instrumentos necesarios
Puntos de referencia para medir la talla
o Superficie corporal
Definición y utilidad
Fórmula para calcularla
o Índice de masa corporal
Definición y utilidad
Fórmula para calcularla
Rangos de normalidad y anormalidad
Parámetros segmentarios (importancia y puntos de referencia, técnica de medición)
o Circunferencia abdominal, Circunferencia cintura – cadera, Índice cintura cadera
Signos vitales
Definición
Factores que pueden alterar los signos vitales
PULSO
o Definición
o Instrumentos y técnica que se utilizan
o Sitios en los que se puede tomar el pulso
o Cifras normales de acuerdo a edad (niños y adultos)
o Características que se le estudian al pulso (simetría, sincronía, amplitud, frecuencia)
TENSIÓN ARTERIAL
o Definición
o Instrumentos que se utilizan
o Nombre de las partes de cada instrumento
o Técnicas para la toma de tensión arterial (Palpatoria y auscultatoria)
o Sitios en los que se puede tomar
o Cifras normales de acuerdo a edad (niños y adultos)
o Clasificación de JNC8, AHA 2017
o Cálculo de PAM (presión arterial media) e importancia
o Percentiles (niños) ***OMS
o Terminología utilizada para las alteraciones
FRECUENCIA CARDIACA
o Definición
o Instrumento que se utiliza y nombre de las partes del mismo
o Técnica para la toma de la frecuencia cardiaca
o Sitios en los que se puede tomar (Focos cardiacos)
o Cifras normales de acuerdo a edad (niños y adultos) y sexo
o Terminología utilizada para las alteraciones
FRECUENCIA RESPIRATORIA
o Definición
o Características de la respiración (frecuencia, profundidad y ritmo)
o Técnica para la toma de la frecuencia respiratoria
o Cifras normales de acuerdo a edad (niños y adultos) y sexo
o Terminología (taquipnea, bradipnea, hiperpnea, hipopnea, polipnea, batipnea)
TEMPERATURA
o Definición
o Formas en que el cuerpo pierde y gana calor (Convección,
radiación, conducción, evaporación)
o Instrumento que se utiliza
o Sitios en los que se puede tomar la temperatura
o Cifras normales de acuerdo al sitio de toma de la temperatura
o Terminología utilizada para las alteraciones (eutermia,
hipotermia, febrícula, fiebre, hiperpirexia)

NOTAS 1:
Pronóstico
Bueno para la vida malo para la función
Malo para la vida bueno para la función
Bueno para la vida bueno para la función
Malo para la vida malo para la función

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