4 de octubre de 2017 - Johns Hopkins ABX Guide

https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540259/all/
Hepatic_Abscess

Absceso hepático
Christopher F. Carpenter, MD , Nick Gilpin, DO

PATOGENOS
 Cocos grampositivos: especies de Streptococcus (especialmente grupo S. intermedius ), enterococos y Staphylococcus
aureus .
 Anaerobios: especies de Bacteroides , Fusobacterium sp, Actinomyces sp , Clostridium sp , etc.
 Enterobacteriaceae ( E. coli , Klebsiella spp. , Etc.) y otros bacilos gramnegativos.
 Yersinia enterocolítica : causa rara de absceso hepático; si se identifica, considere la hemocromatosis subyacente.
 Especies de Candida
 Entamoeba histolytica : los abscesos hepáticos amebianos pueden complicar hasta el 10% de los casos de colitis
amebiana.
 Echinococcus granulosus : causa más frecuente de quistes hidatídicos.

CLÍNICO
 Los factores de riesgo para el desarrollo de un absceso hepático incluyen:
o Diabetes
o Cirrosis hepática
o Estado inmunocomprometido
o Sexo masculino
o Edad avanzada
o Uso de inhibidores de la bomba de protones
 Signos y síntomas: incluyen fiebre +/- dolor RUQ, sensibilidad con hepatomegalia.

o Algunos solo pueden tener síntomas inespecíficos, como fiebre (60%) asociada con escalofríos y malestar general.
o La presentación puede ser subaguda o crónica, incluida la pérdida de peso, la anorexia.
o Ocasionalmente, los pacientes pueden estar gravemente enfermos con cambios en el estado mental.
o En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar sepsis y signos peritoneales por ruptura intraperitoneal del
absceso.
 Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen un absceso hepático solitario.
o La mayoría de los abscesos involucran el lóbulo hepático derecho (~ 75%), menos comúnmente los lóbulos
izquierdos (20%) o caudados (5%).
o La irritación diafragmática por absceso puede referir dolor al hombro derecho o provocar tos o frotación pleural.
 Clasificado por supuesto origen:
o Bacteriano:
 Hasta el 50% se desarrollan a partir del tracto biliar ( colangitis ).
 Los restos son de arteria hepática (bacteriemia), vena porta (fuente abdominal, por ejemplo, diverticulitis ),
foco contiguo (absceso local o colecistitis ) o trauma penetrante.
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 Muchos son de origen criptogénico.
o Parásito:

 Entamoeba histolytica : el absceso se produce a través del sistema portal durante la colitis amebiana.
o Típicamente se manifiesta como una lesión solitaria del lóbulo derecho.
o Rara en la mayoría de los lugares en los EE. UU., Ocurre casi exclusivamente en inmigrantes
(especialmente en América del Sur y Central) y viajeros, tan común en regiones como el sur de California,
Texas, etc.
o Los hombres, especialmente los HSH, tienen mayor riesgo de enfermedad invasiva.
 Quistes equinocócicos (hidatídicos): causados más comúnmente por Echinococcus granulosus y generalmente
adquiridos de caninos (perros pastores).
o Raramente visto en los Estados Unidos; generalmente infecciones diagnosticadas en inmigrantes con
presentación tardía o por identificación incidental.
o Usualmente asintomático; Cuando se desarrollan los síntomas, se deben al tamaño del quiste agrandado o la
fuga / ruptura.
 La enfermedad subyacente suele ser el determinante principal del resultado del absceso hepático.
o Aumento de la mortalidad reportada en infecciones polimicrobianas y fúngicas, y en pacientes
inmunocomprometidos.

DIAGNÓSTICO
 Laboratorios:
o Para los abscesos hepáticos piógenos, se observan hemocultivos positivos hasta en un 50%; la fosfatasa alcalina y
los recuentos de leucocitos con frecuencia elevados.
 La hiperbilirrubinemia con o sin ictericia ocurre en <50% de los pacientes.
 Imágenes:
o Radiografía abdominal simple: se puede sugerir dx en películas simples (p. Ej., Gas dentro del absceso)
o Preferido: CT, US y MRI son las modalidades de imagen de elección en sospecha de absceso hepático o FUO .
o La tomografía computarizada o el drenaje percutáneo guiado por EE. UU. O el drenaje quirúrgico deben
considerarse en todos los casos de absceso hepático para la confirmación diagnóstica y el cultivo.
 Múltiples abscesos pequeños pueden no ser reparables a la aspiración.
 Serología:
o La serología positiva amebiana o equinocócica ayuda a diferenciar el absceso hepático parasitario del piógeno,
especialmente en áreas no endémicas. La serología no puede distinguir entre infección activa y previa.
o Los abscesos pequeños no complicados debido a Entamoeba histolytica en áreas endémicas pueden no requerir
aspiración; considere el empírico rx.

TRATAMIENTO
Drenaje y Gerencia General
 El drenaje de abscesos es la terapia óptima para los abscesos hepáticos piógenos.
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o El aspirado debe enviarse para tinción de Gram y cultivo aeróbico / anaeróbico.
o Evaluación de hongos y micobacterias patógenas. E. histolytica debe considerarse en función de factores
epidemiológicos.
 Aspiración con aguja percutánea guiada por CT o EE. UU. +/- drenaje inicial del catéter Método de elección:
o Éxito en hasta el 90% de los casos.
o Si el drenaje es inadecuado, puede ser necesario un drenaje quirúrgico.
o Aspiración percutánea sin colocación del catéter: recientemente se descubrió que tiene tasas de éxito similares a la
colocación del catéter.
 Repita la aspiración requerida en aproximadamente el 50%.
 La colocación del catéter se debe considerar en abscesos más grandes (> 5 cm de diámetro).
o Las complicaciones del drenaje percutáneo incluyen: perforación de órganos abdominales adyacentes,
neumotórax, hemorragia y pérdida de contenido de absceso en el peritoneo.
 Las recomendaciones generales son para al menos una semana de drenaje con seguimiento por TC.
 Drenaje quirúrgico: puede considerarse como tratamiento primario en ciertos entornos.
o Absceso complejo o roto
o Abscesos múltiples
o Absceso percutáneamente inalcanzable
o Abscesos más grandes (> 5 cm)
o Si el problema quirúrgico asociado también está presente (p. Ej., Peritonitis)
o El drenaje puede hacerse por vía laparoscópica.
 Hepatotomía: enfoque generalmente exitoso, pero las mejoras en las técnicas percutáneas lo convierten en un
tratamiento secundario en la mayoría de los casos.
 Manejo médico: considerar en pacientes con alto riesgo de procedimientos de drenaje o con abscesos pequeños /
múltiples (<3-5 cm de diámetro) no susceptibles de drenaje.
Tratamiento antibiótico
 La cobertura empírica debe incluir Enterobacteriaceae, enterococos , anaerobios y, en ciertas situaciones,
estafilococos y estreptococos .

o En un paciente estable, los antibióticos pueden diferirse hasta después de la aspiración / drenaje para aumentar el
rendimiento del cultivo.
o Considere el tratamiento antimicótico empírico en pacientes inmunodeprimidos con riesgo
de candidiasis diseminada crónica (CDC, también conocido como candidiasis hepatoesplénica, también
ver módulo C. albicans ).
o Los resultados del cultivo pueden ayudar a reducir la cobertura, pero para el absceso piógeno no suspenda la
cobertura anaeróbica dada la dificultad de cultivar estos organismos.
 Regímenes empíricos: pueden reducirse según los resultados del cultivo.

o Tradicional: ampicilina cada 6 h 2,0 g IV más gentamicina 1,7 mg / kg IV cada 8 horas más metronidazol 0,5 g

q8h IV
o Primera linea:
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 La cefotaxima 2,0 g q8h IV o ceftriaxona 2,0 g IV q24h más metronidazol 0,5 g IV cada 8 horas
 Piperacilina / tazobactam 3.375 g IV cada 6 h
o Considere agregar metronidazol si existe la posibilidad de un absceso hepático amebiano.
 Alternativas:
o Carbapenémicos: apropiados para la monoterapia, especialmente si el paciente tiene un alto riesgo de GNR
resistentes o tiene un organismo multirresistente documentado.
 Ertapenem
 Imipenem
 Meropenem
 Doripenem
o Fluoroquinolonas: a menudo se usan como un régimen oral para la terapia prolongada después de completar el
curso de terapia parenteral inicial.

 Ciprofloxacina , levofloxacina o moxifloxacina más metronidazol
 Duración: si se logra un drenaje adecuado con resolución de fiebre y leucocitosis.

o A menudo 14-42 días en total.

o Se pueden requerir cursos más largos (hasta varios meses) en el paciente que está drenado o tratado de manera
inadecuada sin drenaje.
o Estudios de imágenes de seguimiento: considerar en pacientes con respuesta clínica subóptima.
 Use CT o ultrasonido.
 Nota: los hallazgos de imágenes pueden estar rezagados con respecto a otros marcadores de respuesta clínica.
Absceso hepático amebiano
 Consulte el módulo Entamoeba histolytica para obtener detalles adicionales.
 Privilegiado:

o Metronidazol 750 mg PO tres veces al día x 7-10 días como agente tisular, seguido de un agente luminal para
eliminar la colonización colónica residual, generalmente paromomicina 500 mg tres veces al día PO x 7d.
 Alternativas:
o Agente tisular: tinidazol 800mg tres veces al día o 2g + diario x 3-5d.
o Agentes luminales:

 Yodoquinol 650mg tres veces al día x 20d

 Filoato de diloxanida 500mg tres veces al día x 10d
 La aspiración percutánea no tiene un papel claro en la terapia, pero considere el diagnóstico si es incierto (serología
no concluyente o no disponible) o no responde al tratamiento antibacteriano apropiado.
o Predictores de necesidad de aspiración: incluyen edad> 55 años, abscesos> 5 cms, afectación de ambos lóbulos del
hígado y fracaso del tratamiento médico después de 7 días.
Quiste hidatídico (equinocócico)
 Por lo general, E. granulosus , consulte el módulo para obtener detalles adicionales.
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 La serología es útil en la mayoría de los casos en áreas no endémicas.
 En pacientes con ruptura del quiste en el árbol biliar, pueden ocurrir niveles transitorios pero notablemente elevados
de fosfatasa alcalina y bilirrubina.
o La hiperamilasemia y la eosinofilia ocurren hasta en un 60%.
 Intervención estándar de resección quirúrgica:
o Quistes no complicados: PAIR (punción percutánea con CT o guía de EE. UU., Seguida de aspiración, inyección
de un agente protoscolicida como solución salina hipertónica o etanol, y finalmente re-aspiración 15 minutos más
tarde) se está convirtiendo en el tratamiento de elección más aceptado en algunos centros debido a altas tasas de
éxito con baja morbilidad.
o Los procedimientos abiertos o percutáneos (PAIR) deben combinarse con el tratamiento con albendazol.
Comentarios de medicamentos seleccionados
Fármaco Recomendación
Ampicilina / Buena cobertura de patógenos Gram-positivos, Gram-negativos y
sulbactam anaerobios; carece de cobertura de Pseudomonas aeruginosa pero
buena cobertura de especies de Enterococcus . El aumento de las tasas
de resistencia en E. coli significa que esto ya no es una opción empírica
preferida, pero puede ser bastante aceptable una vez que los resultados
del cultivo hayan regresado.
Cefepima Excelente cobertura de Gram-negativos con algunos patógenos Gram-
positivos; Usar en combinación con un agente anaeróbico para la terapia
empírica.
Imipenem / Excelente cobertura de amplio espectro (Gram-positivo, Gram-negativo
cilastatina y anaerobio); se reservaría para pacientes gravemente enfermos. Tiene
mejor cobertura para E. faecalis que meropenem o doripenem; ninguno
de los carbapenems cubre E. faecium .
Meropenem Excelente cobertura de amplio espectro (Gram-positiva, Gram-negativa
y anaerobia); se reservaría para pacientes gravemente
enfermos. Cubrirá E. faecalis ; ninguno de los carbapenems cubre E.
faecium .
Ertapenem Carbapenem una vez al día con excelente cobertura de amplio espectro,
excepto P. aeruginosa , Acinetobacter spp. Y enterococos .
Doripenem El carbapenem más nuevo aprobado recientemente para IAI
complicados. Excelente cobertura Gram-positiva (excepto E. faecium ),
Gram-negativa y anaeróbica.
Moxifloxacina La excelente cobertura de amplio espectro incluye cierta actividad
anaeróbica, muchas aún se usarían con metronidazol con una condición
de absceso hepático debido a la resistencia entre B. fragilis .
Piperacilina / Excelente cobertura de amplio espectro que incluye cobertura Gram-
tazobactam positiva y Gram-negativa ( incluyendo Pseudomonas aeruginosa y
patógenos productores de β-lactamasa) y cobertura anaeróbica.
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Ticarcilina / Cobertura de amplio espectro que incluye cobertura Gram-positiva,
ácido cobertura Gram-negativa ( incluida Pseudomonas aeruginosa [pero
clavulánico menos activa que piperacilina / tazobactam] y patógenos productores de
B-lactamasa) y cobertura anaeróbica. Ya no está disponible en el
mercado estadounidense.
Metronidazol Sigue siendo el principal fármaco anti-anaeróbico, y preferido para los
abscesos piógenos en la terapia combinada, también trata la infección
hepática amebiana.
Tigeciclina Agente de amplio espectro relacionado con la minociclina , con
excelente actividad grampositiva (incluyendo MRSA y VRE), Gram-
negativa (excepto Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis ) y
actividad anaeróbica, aprobada para infecciones
intraabdominales complicadas .

SEGUIMIENTO
 Si no se trata, la tasa de mortalidad asociada con el absceso hepático piógeno se acerca al 100%.
 Con tratamiento, en algunas series, la mortalidad es inferior al 15%; esta última mortalidad depende de la enfermedad
subyacente.
 La recurrencia es más frecuente después de una aspiración percutánea simple sin la colocación de un drenaje
temporal, o en pacientes en los que los drenajes se eliminan demasiado pronto.

OTRA INFORMACIÓN
 Los abscesos hepáticos son con frecuencia polimicrobianos.
 Las lesiones únicas / múltiples se producen en una proporción de aproximadamente 1: 1, con la mayoría en el lóbulo
derecho (especialmente cuando es solitario); Los abscesos criptogénicos son generalmente solitarios.
 Los abscesos se asocian frecuentemente con afecciones médicas crónicas (p. Ej., Diabetes), enfermedad hematológica
(p. Ej., Leucemia) y enfermedad granulomatosa crónica ( Staphylococcus aureus ).
 La candidiasis diseminada crónica (CDC, también conocida como candidiasis hepatoesplénica) ocurre en pacientes
inmunodeprimidos, por ejemplo, receptores de trasplante de médula ósea.

Terapia específica de patógenos

Patógeno Agente de primera línea Agente de segunda línea
Anaerobios Metronidazol Piperacilina / tazobactam , ticarcilina / ácido
clavulánico , ampicilina / sulbactam , imipenem /
cilistatina , meropenem , doripenem , ertapenem 
, tigeciclina , clindamicina
Enterococos Penicilina o ampicilina +/ Vancomicina +/- gentamicina , linezolid , dapto
- gentamicina micina , tigeciclina
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Staphylococ MSSA: Vancomicina , linezolid , daptomicina , tigeciclin
cus aureus Nafcilina u oxacilina , ce a
fazolina
MRSA:
Vancomicina
Estafilococo Vancomicina Daptomicina , linezolid , tigeciclina
s coagulasa
negativos
Estreptococ Penicilina o ampicilina Cefalosporinas de primera, segunda o tercera
os generación
Pseudomon Piperacilina , cefepima ,  Imipenem , meropenem , doripenem , ciprofloxa
as ceftazidima , cina , piperacilina / tazobactam
aeruginosa
Entamoeba Metronidazol seguido Tinidazol (en lugar de metronidazol ) seguido de
histolytica ( de paromomicina yodoquinol o furoato de diloxanida en lugar
absceso de paromomicina ;
hepático
amebiano)
Candida Anfotericina B Formulaciones lipídicas de anfotericina
albicans u Fluconazol B , voriconazol , caspofungina , anidulafungina , 
otras  especi micafungina
es de
Candida
Especies de Resección quirúrgica o Albendazol
Echinococc procedimiento de PAR
us