Medicina Interna I. Gastroenterología. Tema 9.

Abscesos hepáticos.
 Definición: Acumulación de secreción purulenta en el hígado causada por:

Entamoeba histolytica  AMEBIANO Bacterias  PIOGENO

Cuando hablamos de abscesos hepáticos nos referimos al cumulo de pus o necrosis purulenta en el hígado, por lo
general se deben a infecciones que pueden por bacterias o por hongo, pero por lo general es por bacterias. Realmente no es
una necrosis lo que produce la amiba, sino una lisis del tejido hepático. Los abscesos hepáticos amebianos tienden a ser de
gran tamaño y a ubicarse en el lóbulo derecho del hígado. Los abscesos hepáticos pyogenos o bacterianos tienden a ser
pequeños, múltiples y se diseminan a través de los lóbulos.

Patogénesis del absceso amebiano:

Aquí vemos el proceso, recordemos que la amiba tiene muchas enzimas proteolíticas y múltiples citotoxinas
fagociticas. (La doctora no dice mucho mas sobre el proceso, empieza a hablar de la clínica que presenta el paciente). Los
abscesos amebianos normalmente atacan el hígado, pero también se pueden encontrar en pulmones o a nivel cerebral.

Patogenia absceso piógeno:

 Biliar
 Pileflebitis portal
 Trauma
 Bacteremia
  Criptogénico
 Iatrogénica

Por lo general el absceso piógeno llega a través de la arteria hepática, por eso se difunde hacia varios lóbulos y
también por continuidad. El paciente presenta un cuadro inflamatorio, biliar o periportal.

Clínica:

 Malestar general, dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y elevación de la fosfatasa alcalina, debe
sospecharse la presencia de un absceso hepático.

 SINDROME FEBRIL.

Tomen en cuenta que lo ideal es auscultar antes que percutir, si auscultamos el lado derecho vamos a escuchar una
facilidad de la transmisión de los ruidos cardiacos, que normalmente debería ser un área silenciosa ya que esta ocupada por
una masa, que es el hígado. Este signo al auscultar se conoce como el Signo de Acosta Ortiz”

El paciente presentara dolor a la percusión y tienden a perder peso fácilmente.

Algunas veces el absceso se ubica en la parte superior, en los segmentos 7 y 8 del hígado, cuando estos abscesos se
rompen drenan hacia los pulmones y cavidad pleural, pero los que se encuentran en el segmento izquierdo del hígado son
mas peligrosos ya que pueden drenar a la cavidad pericárdica, es una emergencia cuando estos abscesos están ubicados en
la cavidad izquierda.

Etiología bacteriana:

 Polimicrobianos 40 – 60%.

 Más frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo.

 Diabéticos – SIDA – Qx Hongos.

 Odontológico – Endocarditis Estafilococos

Por lo general estos abscesos son polimicrobianos, pero la bacteria que encontramos con más frecuencia es la E. Coli.

Diagnostico imagenológico:

 Características ecográficas:

- Generalmente lesiones únicas.

- Forma oval o redondeada.

- Bordes bien definidos.

- Lesión hipoecogénica.

- Cerca de la superficie

Debemos tomar en cuenta que los abscesos hepáticos presentan fases, este que vemos en la imagen de la
diapositiva se ve grande, por ello pensamos que es amebiano, pero debemos tomar en cuenta las fases en las que se
encuentra ya que, si no esta muy maduro no podremos drenarlo, ya que aun se encuentra muy sólido. Otros métodos que
podemos usar es la tomografía y la resonancia, pero el ultrasonido es el método más sencillo y económico.
Tratamiento medico:

 Respuesta > 85% de los casos.

 Metronidazol: 7 – 10 días

- 750 mgrs V.O TID

- 500 mgrs VIV QID

 Tto. contra la infección luminal: recaída 10%

- Teclozán. - Iodoquinol.

- Furoato de diloxanida - Paromomycin.

Lo que más vamos a usar es Metronidazol, por vía parenteral, es la mejor, los otros nitroimidazoles no los usamos
porque no tienen presentación endovenosa, si el paciente es alérgico entonces usamos Dihidroemetina o Cloroquinas.

Debemos tratar lo que es la infección luminal, porque si el paciente sigue con la luz luminal mala tendrá recidivas.
Para tratarla aquí en Venezuela usamos la Paramomicina y el teclozan, también podemos usar iodoquinol e
hidroxiquinolina.

Lo normal es atender al paciente por vía parenteral y enviarle a su casa con los siguientes esquemas (cuadro) por
vía oral:

Diagnostico imagenológico.

 Rx de Torax:

- Elevación del hemidiafragma derecho.

- Atelectasias.

- Derrame pleural derecho.

En esta radiografía podemos ver que hay un ascenso entre el borde del
diafragma derecho con el del lado izquierdo, podemos decir que la diferencia es >1cm,
eso nos dice que el absceso probablemente este en la parte superior del hígado. Vamos a encontrar atelectasia y derrame
pleural.

 Gammagrafía con tecnecio 99:

- Permite diferenciar entre absceso Amebiano (lesión fría o hipocaptante) o Piogeno (lesión caliente).

Esto nos dice que los abscesos amebianos no captan la energía mientras que los piógenos si. En Venezuela este tipo
de estudio es bastante difícil porque la medicina nuclear sale demasiado cara, aparte que por otras características clínicas y
estudios podemos diferenciar si es un absceso amebiano o no.

Factores de mal pronóstico:

 Múltiples abscesos.  Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.

 Volumen del absceso > 500 ml.  Albúmina < 2 grs /dl.

 Derrame pleural derecho o elevación del  Hb < 8 gr/dl

hemidiafragma.
 Diabetes Mellitus.
 Encefalopatía.

El tamaño del absceso nos dice si se puede drenar o no, cuando son mayores de 5cm se drenan, pero que estén
madurados, si está muy líquido, debemos esperar que madure. La localización, por ejemplo, en el lado izquierdo lo cubrimos
con antibióticos para evitar ese derrame al pericardio. Cuando la albumina está muy baja es un paciente desnutrido o
alcohólico.

Tratamiento:

 Antibioticoterapia:

a) cobertura para cocos Gram. positivos estafilococos y estreptococos (cefalosporina)

b) cobertura para enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus (aminoglucósido)

c) cobertura para bacterias anaeróbicas B. fragilis y clostridium (metronidazol

 DRENAJE PERCUTANEO

Esta diapositiva me interesa mucho que se la aprendan, casi siempre colocamos 2 antibióticos. El Drenaje
Percutáneo depende del tamaño del absceso, hoy en día se hace con catéteres guiados por tomografías o ultrasonidos.

 Drenaje quirúrgico
- Falla de la antibioticoterapia + drenaje percutáneo.

- Peritonitis.

- Patología quirúrgica asociada.

- Abscesos tabicados.

- Abscesos de gran viscosidad.

 - Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).

- Abscesos en lóbulo izquierdo.

Hoy en día se ha reemplazado un poco el drenaje quirurgico, pero se hace cuando falla la antibiotico terapia, cuando
los abscesos estan tabicados, hay peritonitis o cuandos los abscesos son muy espesos, cuando el drenaje percutáneo no
funciono porque las agujas son muy pequeñas. La diapositiva dice que los abscesos mayores de 6cm, pero la doctora repite
varias veces que mayores de 5cm. Un paciente con absceso hepático que no se trata, tiene una mortalidad muy alta.

Diferencias entre abscesos amebiano y piógeno.

Los amebianos son grandes, por lo general estará

ubicados en el lóbulo derecho, pero también podría encontrarse
en el izquierdo. Los piógenos son pequeños y múltiples, pueden
encontrarse tanto en el lóbulo izquierdo como en el derecho.

Las pruebas hepáticas se verán mucho mas alteradas en

los piógenos que en los amebianos. Los hemocultivos serán
negativos en amebianos y positivos en piógenos.

Ambos abscesos nos dan complicaciones a la ruptura,

pero los piógenos nos generan sepsis, que se traduce en fiebre y
escalofríos.