ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

DEFINICIÓN: defecto de la mucosa por lo menos 0.5cm de diámetro, que penetra

muscularis mucosae. úlceras gástricas (localización más frecuente curvatura menor) se
dividen en:
- proximal: en el cuerpo
- distales: antro
Enfermedad ulcerosa confinada al estómago y al duodeno, resultado de daño en la mucosa
por desequilibrio entre factores protectores (riego sanguíneo, bicarbonato, unión
intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y factores dañinos
EPIDEMIOLOGÍA
- Tasas de mortalidad a corto plazo hasta en un 30%, morbilidad hasta 50%
- Las complicaciones incluyen perforación, hemorragia(1) y obstrucción
- 1 de cada 10 ingresos hospitalarios por UPP lleva a la muerte
- se ha modificado por el desarrollo socioeconómico, identificación del tto de HP como
agente causante y el ingreso de inhibidores de bomba de protones
- relación hombre: mujer 4-5
- La localización más frecuente es gástricas en países de ingresos altos, y con alto
consumo de AINES
- Mayor incidencia en países de bajos y medianos recursos
- un tercio de los pacientes tienen historia de úlcera péptica
- El tamaño de la úlcera no está relacionado con el riesgo de perforación
- 50% de la población mundial está colonizado por HP, y sólo causa enfermedad en el
10-20%
- Prevalencia variable de HP (0-90%) en causar UPP
- Perforación duodenal es más frecuente en regiones donde el agente causal es HP
- Ocurren más perforaciones en la mañana por variaciones circadianas en la
producción de ácido gástrico
- Riesgo de perforación incrementa con el ayuno
- ⅔ de los pte debutan con peritonitis franca
- Mortalidad aumentada cada hora que se retrasa la cx
- 30-35% de pte que llega a cx tiene sepsis, con mortalidad de 40-50%
- dentro de los 30 días de la cx, más del 25% de los pte desarrolla shock séptico, tasa
de mortalidad 50-60%
- Grandes úlceras gástricas o fugas persistentes hace sospechar de malignidad, se
encuentra 30% de los ptes
- Hasta un 13% de las perforaciones gástricas son causadas por ca gástrico. 4-14
- Segunda perforación abdominal más frecuente
- perforación se presenta entre la 7-8 década de la vida, predominio 1.5 más veces en
hombres que en mujeres
- Por frecuencia de localización: pilórica (40%), duodeno (28%), píloro (13) y antro
(5%)

FACTORES DE RIESGO
- Uso de AINES: por su inhibición en síntesis de prostaglandinas. mayor producción
de ácido gástrico y reducción de la secreción de moco
- Fumar: inhibe la secreción de bicarbonato. nicotina estimula la secreción de ácido.
<75
 - HP: usual <40 años con úlceras duodenales perforadas en países con bajos y
medianos recursos
- Úlcera marginal después de cx bariátrica: isquemia en la anastomosis
- Ayuno conduce a una mayor producción de ach
- Crack, cocaína, metanfetamina: vasoconstricción seguida de isquemia. También
puede causar formación de trombos y necrosis de la mucosa
- Síndrome de Zollinger- Ellison: Raro, riesgo de úlceras recurrentes, el aumento de la
secreción de gastrina y secreción constante de ach en el estomago, duodeno con
ulceración y potencial perforación de la pared gastrointestinal
- Úlceras por estrés: pte quemado o politraumatizado en UCI, usualmente complicado
con hemorragia y en ocasiones perforación. difícil dtx
- Esteroides: afectan la cascada inflamatoria, incluyendo síntesis de prostaglandinas
- Sal: aumenta la acidez del estómago
- Alcohol: aumenta el riesgo de úlceras sangrantes y de perforación
- Quimioterapia con bevacizumab: la inhibición de VEGF incrementa el riesgo de
perforación gastrointestinal. uso prolongado
- Mayor riesgo de muerte son la edad avanzada, comorbilidad y retraso de la cx
FISIOPATOLOGÍA
Existe un desequilibrio entre los factores de protección gástricos (bicarbonato,
prostaglandinas, producción de moco, flujo sanguíneo de la mucosa) y factores
ulcerogénicos
- La ulcerogénesis:
a. presencia HP
b. lesión de la barrera mucosa (fármacos)
c. aumento de la producción de ácido clorhídrico
Perturba la capa mucosa y expone el epitelio gástrico al ácido. La úlcera asociada a
factores de riesgo produce erosión y finalmente el revestimiento de la serosa se rompe y al
estar perforado el contenido gástrico llega a la cavidad abdominal generando dolor intenso,
peritonitis local que puede generalizarse y, eventualmente, conducir a una respuesta
inflamatoria sistémica.

CUADRO CLÍNICO
Epigastralgia o generalizado severo de inicio súbito, exacerbación con movimientos y se
irradia hacia abdomen bajo derecho o hombros, distensión abdominal, peritonitis por
exposición del ácido puede generar abdomen en tabla, vómito, deshidratación y oliguria.
Difícil dtx (obesos, inmunosuprimidos, tto esteroideo, alt conciencia, niños y adultos
mayores)

Sintomas iniciales en las 2 primeras horas de la perforación, 2-12h dolor abd aumenta y es
referido en hipogastrio y flanco derecho por acumulación de fluidos intestinales. >12 h
aumenta dolor, fiebre, hipovolemia y distensión abdominal
- Condición abdominal aguda acompañada de peritonitis y riesgo de sepsis
Reglas de predicción clínica:
- puntuación de Boey: Enfermedad médica mayor, shock preoperatorio y duración de
perforación de más de 24h antes de cx
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
1.Laboratorios: no son dtx, pero ayudan al dx diferencial,estimar respuesta inflamatoria
2.Tomar cultivo antes de iniciar AB
3.Gases arteriales (compromiso metabólico)
4. Rx tórax / abdominal: neumoperitoneo (perforación gastroduodenal o diverticulitis
perforada) sensibilidad 75%
5. Gold es TAC abdomen con medio de contraste hidrosoluble, S 98% y ayuda con dtx
diferencial

TRATAMIENTO
- Manejo perioperatorio, evaluar signos y síntomas de sepsis, resucitación con fluidos
(50cc/kg pam 65 pvc10-12cm H2O), AB amplio espectro empírico (gram-,
anaerobios), succión nasogástrica(24h) y control del origen (sepsis), sin VO:
a. obtener cultivos y biopsia
- Tto no cx: retrasar cx por estabilidad hemodinámica, UPP sellada de forma
espontánea en este caso realizar (AB Iv, inhibidor de bomba de protones, imagen
con contraste para descartar fuga
- Tto cx:
a. Laparotomía con cierre de la perforación a través del uso de suturas
interrumpidas con o sin pedículo omental encima del cierre
b. Laparoscopia
c. Técnica más común, es la reparación con parche de Graham y omentopexia,
via abierta o laparotomía
d. En manos experimentadas, la reparación laparoscópica disminuye los
requerimientos de líquidos parenterales y analgésicos en el postoperatoria, y
el tiempo de empleo de sonda urinaria, nasogástrica y de drenajes
abdominales. Con esta técnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la
movilización completa en forma temprana.
a veces la perforación puede ser demasiado grande >2cm o los tejidos inflamados
demasiados friables por lo cua
Si queda fuga en un intento de reparación primaria, segunda reparación podría no ser
factible, la resección puede ser lo más seguro:
a. gastrectomía distal de la úlcera o resección gástrica formal
b. Yeyunostomía: se se localiza en región pilórica
c. T-drain de: si está en duodeno
Cuidados pop: individualizados, esquema de erradicación HP (Ibp,claritromicina, amoxicilina
x 14 días), endoscopia de seguimiento para descartar malignidad (+/- 6 semanas despues
de recuperarse del procedimiento y terminar esquema de erradicación de HP/ no en
duodenales)
endoscopias de control 1, 3 y 6 meses
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- aneurisma de aorta abdominal roto
- pancreatitis aguda