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1.

INTRODUCCION
El trastorno por Dficit de atencin de hiperactividad implica un trastorno muy importante
ya que presenta hasta un 50% de los nios vistos en clnicas de psiquiatra. El TDAH se inicia
desde la infancia y desafortunadamente en nuestro pas se diagnostican en muchas ocasiones
tardamente ya que no estamos muy informados acerca de este padecimiento.
Para muchos padres es solo un nio muy inquieto y al ser tratado y diagnosticado
tardamente los nios empiezan a tener muchos problemas en cuanto a su desarrollo al ingresar a
la escuela ya que no tiene las habilidades para comunicarse y convivir con sus compaeros y
maestros de clase, se vuelven nios problemticos, y esto a su vez provoca problemas dentro del
mbito familiar, el padre culpa a la mam generalmente de no educar a su hijo de manera
adecuada, ella al mismo tiempo lo culpa a l al referir que no se involucra como debe en las
actividades con sus hijos, todo se vuelve un crculo vicioso, por esto para mi es importante saber
que tanto se relaciona el que el nio tenga un trastorno de dficit de atencin e hiperactividad con
que se tenga una disfuncin familiar.
Motivo por el cual decid escoger este tema ya que ha ido en aumento este padecimiento,
tal vez porque prestamos ms atencin ahora a los nios o que se tienen ms pruebas
diagnsticas para este padecimiento.
HISTORIA
El TDAH ha existido desde siempre, los registros de la literatura datan desde el Siglo XIX
en donde consideraban al trastorno como locura impulsiva, desinhibicin defectuosa y dficit del
control moral. Por el ao 1922 Hohman en el Reino Unido considero que el problema se deba a
defectos mrbidos del control moral y que posiblemente era manifestado como un trastorno postenceflico. Despus en 1934 Cohen en el Reino Unido sostena que el trastorno hiperkinetico era
una manifestacin clnica del Sndrome del tallo cerebral. Levin en 1938 estableci una relacin
entre dao cerebral e inquietud, en ese mismo tiempo Bradley en EUA realizo ensayos con
anfetaminas encontrando un efecto inesperado sobre la hiperactividad tornando a los pacientes
ms tranquilos. Strauss en 1937 asocio el retraso mental con conducta hiperkinetica. Laufer en
1957 y Clemen en 1962 describieron el trastorno como disfuncin cerebral mnima con base en
hiptesis previas.
A partir del surgimiento de las clasificaciones en psiquiatra, el DSM-1 no inclua este
trastorno dentro de la taxonoma psiquitrica, en el DSM-II se incluy como trastorno de la atencin
con o sin hiperactividad. A partir del DSM-III R y DSM-IV es llamado trastorno por dficit de
atencin y del comportamiento perturbador con los subtipos de inatencin, hiperactividad, mixto y
el no especificado. La CIE 10 lo incluye como trastorno de la atencin y de la actividad con los
subtipos similares del DSM-IV. 1
2. MARCO TEORICO

2.1 DEFINICION
El trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo
de inicio en la infancia, de predominio en la edad preescolar y que en la mayora de los casos
persiste en la adolescencia y en la vida adulta, se va a caracterizar por la siguiente triada
sintomatolgica: inatencin, hiperactividad e impulsividad y produce de forma secundaria un
deterioro en el funcionamiento familiar, acadmico, social o laboral.

2.2 EPIDEMIOLOGIA

El TDAH es uno de los problemas clnicos actuales ms importantes en la poblacin


peditrica en materia de salud mental y representa un motivo de consulta muy frecuente en la
especialidad de psiquiatra infantil. Los estudios sobre la prevalencia varan segn los pases:
Alemania (9.6%), Suecia (3.7%), Espaa (6%), Colombia (l7%). En el caso de Mxico se calcula
que existen al menos 1, 500,000 nios con este problema. La predominancia de los varones sobre
las mujeres de acuerdo al DSM-IV TR es de 4/1 en muestras comunitarias y de 9/1 en ambientes
clnicos. Las edades de mxima prevalencia se encuentran entre los 6-9 aos de edad pero otros
resultados consideran que esto puede extenderse hasta los 12 aos.
Segn la predominancia de los sntomas se han descrito tres variedades clnicas que son:

Hiperactiva-impulsiva
Inatenta
Mixta o combinada

En funcin la expresin de las manifestaciones, puede ser:

Leve
Moderado
Severo

La variacin de las tasas de prevalencia del TDAH en todo el mundo en nios en edad escolar
puede atribuirse a las diferencias metodolgicas en los criterios utilizados para definir este
trastorno. 2,3,4

2.3 ETIOLOGIA
El TDAH tiene causas multifactoriales, ya que influyen diversas variables, es importante
saber que ningn factor por si solo explica el origen del trastorno, algunos factores que intervienen
son:
Factores neuroqumicos que son problemas qumicos a nivel cerebral, algunos estudios
muestran que ciertos neurotransmisores son deficientes, en especial se han identificado la
dopamina y la norepinefrina
Factores neuroanatomicos y fisiolgicos, las reas cerebrales involucradas son la corteza
prefrontal, los ncleos basales del cerebro y el cerebelo
Factores psicosociales, las vivencias que producen estrs psicolgico, la prdida del
equilibrio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparicin o a la
persistencia del TDAH, el nivel socioeconmico no parece ser un factor influyente, tcnicas
inapropiadas como falta de reglas, limites inconsistentes o falta de acuerdo entre los padres.
Las bases biolgicas son las ms estudiadas, la etiologa neurobiolgica ha sugerido la
existencia de anormalidad en las conexiones fronto-estriales. El metabolismo de la actividad
noradrenergica se encuentra disminuida en la corteza cerebral (noradrenergica) y sobre el estriado
(dopaminergicas). Las anormalidades en la resonancia magntica nuclear encontradas con ms
consistencias son: asimetra del ncleo caudado, disminucin del tamao del cuerpo calloso y
lbulo frontal, tamao pequeo de los ganglios basales y cerebelos. Las anormalidades en la
tomografa por emisin de positrones ms frecuentemente encontradas son cambios en el
funcionamiento de la glucosa en la corteza pre-frontal y el estriado.
Las investigaciones en gentica clnica y gentica molecular en los ltimos aos han
identificado una fuerte influencia de los genes en el desarrollo del TDAH. Los estudios con gemelos

han determinado que los sntomas son altamente heredables, los estudios de familia reportan
fuerte asociacin del TDAH en familiares directos. 5,6
Mltiples estudios genticos moleculares han descubierto genes especficos para el TDAH,
una mutacin del receptos beta del cromosoma 3, mutacin en el gen transportador de dopamina
(DTA1) en el cromosoma 5 y mutacin del gen receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11.
Anomalas cromosmicas asociadas al TDAH, las aneuploidias cromosmicas son las
anormalidades cromosmicas ms comunes en los seres humanos y se estima que ocurren en
1:400 individuos. La adicin de cromosoma X extra y/o cromosomas Y conducen a diferencias en
el desarrollo neurolgico, con un mayor riesgo para retraso en el desarrollo, evidencindose
problemas de lenguaje, problemas de aprendizaje, discapacidades cognitivas, disfuncin ejecutiva
y del comportamiento y trastornos psicolgicos.
Tartaglia y cols. (2012) realizaron un estudio que describe y compara los sntomas de
dficit de atencin e hiperactividad en una cohorte de nios y adolescentes con cuatro tipos
diferentes de aneuploidia de los cromosomas sexuales. En general los resultados evidenciaron que
los sntomas de TDAH son muy comunes en los grupos con aneuploidia de cromosomas sexuales
p<0.05. 7

Los problemas de atencin y comportamiento son un motivo creciente de


preocupacin. Casi cincuenta aos despus de que Ounsted acuara el trmino
sndrome hiperquintico (1955), y tras medio siglo de intenso trabajo de
investigacin cientfica y desarrollo de servicios profesionales, la medicina
moderna, y en particular la psiquiatra, se hallan en la necesidad de recapitular
para seguir adelante. Para este ejercicio de hacer alto, revisar y sintetizar lo
que tenemos hasta hoy, resultan fundamentales algunos conceptos, todos
ellos, sin duda, hechos establecidos que parecen ir tomando el lugar de reglas
bsicas para la comprensin y el avance en el campo de estos trastornos.
Es posible afirmar que el problema que nos ocupa es una condicin psicolgica
peculiar, caracterizada por una disfuncin de los procesos cognoscitivos, que
se manifiesta por una clara dificultad para concentrar la actividad psquica en
un rea especfica (inatencin o desatencin), una imposibilidad en mayor o
menor grado para controlar y dirigir la conducta motora (hiperactividad o
hipercinesia) y una incapacidad para contener los impulsos en respuesta a
demandas del entorno (impulsividad).
Es factible considerar, adems, que estas tres categoras de sntomas esta
trada clsica constituyen un sndrome clnico en la medida en que ha sido
posible asociarlos con un importante nmero de factores causales, sin que
ninguno de ellos haya reunido un nmero tal de evidencias que parezca
condicin indispensable o suficiente para que se presenten.
Este grupo de problemas tiene un sustrato cerebral o neural, muy
probablemente de naturaleza constitucional, y que no bastan las experiencias
psicolgicas derivadas de la interaccin con el entorno como en algn
momento lleg a pensarse, para que se desarrollen.
Cuando los trastornos por dficit de atencin e hiperactividad aparecen, no lo
hacen de manera nica y exclusiva, y que por el contrario, la mayora de las

veces, quienes se encuentran aquejados por estos problemas cursan con otras
formas de patologa mental asociadas, fenmeno que el campo de la
psiquiatra ha dado en llamar comorbilidad.
Los tres rasgos esenciales de los trastornos de atencin provocan evidentes
dificultades de adaptacin a muy diversas condiciones y situaciones sociales a
pesar de los esfuerzos reiterados que en vista de ello puedan hacer quienes los
sufren, sus familias y otras personas cercanas a ellos. Este fenmeno ha
provocado que algunos nos refiramos a estos trastornos como una forma de
discapacidad psicolgica.
Finalmente, las dificultades de concentracin, as como del control del
movimiento y de los impulsos, muestran una clara tendencia a acompaar a
los afectados a lo largo de la vida, si bien, podrn hacerse evidentes de muy
diversas maneras dependiendo de las diferentes etapas del ciclo vital.
No se trata de un fenmeno nico en psicopatologa, de tal manera que los
sistemas de clasificacin en boga en este momento, han debido cambiar el
ttulo del apartado de trastornos mentales de la infancia y la adolescencia
por el de trastornos mentales usualmente diagnosticados por primera ocasin
en la infancia, la niez o la adolescencia (DSM IV TR, American Psychiatric
Association,1999).
ES POSIBLE HABLAR DE TRASTORNOS DE ATENCIN EN LA EDAD PREESCOLAR
Laufer y Shetty (1980), por ejemplo, opinan que el trastorno es de inicio
temprano y que puede dar manifestaciones desde los primeros meses de vida,
y mencionan una condicin de sensibilidad, irritabilidad e hiperreactividad a los
estmulos del medio desde esa etapa, con respuestas de tipo aversivo hacia la
madre y otros cuidadores, aunque aceptan que no es generalizada a todos los
portadores. Tambin refieren que puede tratarse de pequeos activos que
duerman poco y lloren mucho, y que inician sus conductas exploratorias
indiscriminadas en forma temprana valindose de la bipedestacin y la marcha
cuando aparecen stas, trasponiendo lmites e iniciando el manoseo
indiscriminado y excesivo de objetos.
Dado su nivel de madurez, en los lactantes mayores an no es posible hablar
de inquietud e inatencin, pero Hutt y Hutt han descrito que la actividad de los
afectados es continua y no se detiene ante situaciones apropiadas para ello en
ambientes estructurados y con lmites claros.
La proclividad a los accidentes y la incapacidad para posponer las
gratificaciones tambin pueden ser elementos presentes, al igual que la
irritabilidad, la labilidad emocional, la explosividad y los berrinches, el
comportamiento ruidoso, interferente, reactivo y a veces oposicionista, la
agresividad y la toma de posesiones de otros nios. Campbell (1990) enfatiza
la imposibilidad de complacer y dejar satisfechos a estos nios, y la presencia
de trastornos del sueo como predictores. Conforme debiera estructurarse la
atencin, va resultando evidente que no se concentran por lapsos mayores de

10 segundos ni jerarquizan los estmulos, respondiendo con actividad motora


constante y persistente a los intentos por detenerlos.
Desde luego que estos sealamientos son aventurados y muy relacionados con
la rigidez de las normas y la estructuracin del ambiente por parte de los
padres o tutores que pueden, en un extremo, considerar normal y hasta
sugestivo de precocidad o viveza un comportamiento francamente
disfuncional, o bien, en el otro, considerar como afectados a nios que no lo
estn y describirlos como inatentos e hiperactivos. En un estudio de
seguimiento de Campbell (1990), en apenas la mitad de los nios en edad
preescolar con diagnstico de hiperactividad se sostuvo el diagnstico al
cumplir los 9 aos. La gravedad de los sntomas en esta muestra fue un buen
elemento para predecir en quines se sostendra el sndrome.
El Manual de la CIE-10 (OMS) seala textualmente al respecto: Antes de la
edad de comienzo de la escolarizacin es difcil reconocer la hiperactividad
debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Slo los niveles
extremos permiten el diagnstico de nios en la edad preescolar.
la experiencia de complementar la crianza en una institucin diferente de la
familia,va a constituir el suceso ms trascendental para el individuo entre los 6
y los 12 aos de edad.El aprendizaje estructurado y secuencial de una serie de
conocimientos ordenados en disciplinas,requiere ahora toda la atencin del
nio,que debe emplear la reflexin organizada en operaciones de pensamiento
concreto y hacer deducciones.Los seres humanos solemosser disciplinados y
dciles en esta disposicin para aprender,y podemos emplearnos en tareas
escolares o juegos que requieran tiempo,concentracin y dedicacin.Por ello,es
notable la denominacin de industria o industriosidadque el psicoanalista
escandinavo Erikson us para referirse a este periodo de la vida que,adems,y
siguiendo a la teora psicoanaltica del desarrollo,se caracteriza por el
fenmeno conocido como latencia sexual o silencio sexual.El nio de
escuela primaria dedica sus energas y esfuerzos a esta tarea y pareciera poner
a dormir su sexualidad,manifestando rechazo a cualquier vnculo afectivo y
social con el gnero opuesto.
el trastorno por dficit de atencin e hipercinesia es en esencia y en principio
un problema cuya comprensin debe partir de problemas adaptativos que se
presentan en la infancia y la niez,sin menoscabo de su importancia en el
desarrollo y la adaptacin psicosocial mas all de estas etapas, motivo en
ltimo trmino de este volumen.
En etapas tempranas de la vida, quiz antes de los cuatro aos de edad, el
comportamiento adaptativo de los nios al entorno tiene, en condiciones
normales, un patrn de franca extroversin. Los infantes interactan de
manera constante con el entorno y requieren por lo tanto de constante
reforzamiento externo. Son todava incapaces de hablarse a s mismos
mediante el pensamiento, y de manera tpica se muestran inquietos, distraibles
e impulsivos.

Es probable que a este patrn maduracional obedezca la dificultad para


diagnosticar tempranamente antes de los 4 aos de edad un trastorno de
atencin.
Sntomas de los trastornos de atencin segn el DSM IV
Hiperactividad Inatencin Impulsividad
No prestan atencin suficiente a detalles incurren en errores frecuentes
Dificultades para mantener la atencin en tareas escolares o juegos
Parecen no escuchar cuando se les habla directamente
No siguen instrucciones y no finalizan las tareas
Tienen dificultades para organizar tareas y actividades
Evitan dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
Extravan objetos necesarios para tareas o actividades
Se distraen fcilmente por estmulos irrelevantes
Son descuidados en las actividades diarias

Inatencion
Mueven en exceso manos y pies y se mueven constantemente en su silla las
preguntas
Abandonan su asiento en clase cuando se espera que permanezcan sentados
Corren o saltan excesivamente en situaciones en que es inadecuado
Tienen dificultades para jugar tranquilamente
Parecen estar en marcha, como si tuvieran un motor
Hablan en exceso

Impulsividad
Precipitan respuestas antes de haber sido completadas
Tienen dificultades para guardar turno en juegos u otras actividades
Interrumpen o se inmiscuyen en las actividades de otros

La heredabilidad de los trastornos de atencin parece ser un hecho,o un


conjunto de hechos cientficamente documentados, a travs de multitud de
estudios en familias de probandos, durante dcadas. No es posible hablar de

un modelo mendeliano de transmisin de los rasgos TDAH,pero se cuenta con


una importante cantidad de estudios epidemiolgicos que
documentan la posibilidad de heredar un desorden de atencin. Algunos de
estos estudios particularmente los considerados como clsicos aparecen
sintetizados en los cuadros 2 y 3.
La estrategia de estudiar gemelos monocigticos dados en adopcin al
nacimiento a diferentes familias,y afectados por estos problemas, seala en
trminos generales un riesgo al menos dos veces mayor de presentar un
trastorno de atencin en comparacin con poblaciones de gemelos dicigticos.
Por lo que se refiere a la gentica molecular, una importante variedad de genes
que codifican para diversas protenas cerebrales han sido estudiados,y para
algunos de ellos existen evidencias consistentes acerca de su asociacin con
TDAH. Podemos mencionar a los que codifican para protenas implicadas en la
neurotransmisin mediante monoaminas que se hallan en esta situacin.
El alelo DAT10R que codifica para la sntesis de la protena transportadora de
dopamina. El alelo DRD4 que codifica para la sntesis de variantes
genticasde este receptor de dopamina,presente particularmente en la corteza
frontal,el hipocampo y la corteza entorrinal,y del cual existen al menos ocho
variantes genticas; de ellas la D4.7, asociada tambin con la conducta de
bsqueda de lo novedoso o intrepidez, tiene una elevada correlacin con
impulsividad y es la encontrada con mayor frecuencia en portadores de TDAH.
El alelo DRD5 148bp,que tambin se asocia con variantes de este receptor a
dopamina.
Una variante del gen que codifica para la sntesis del receptor 5HT1B para
serotonina.
Una variante del gen 5HTT que codifica para la sntesis de la protena
transportadora de serotonina.
El SNAP25, protena de la membrana presinptica asociada a la actividad de
las vesculas.
La reduccin de su expresin implica deficiencia de dopamina en el cuerpo
estriado.
Concordancia del trastorno por dficit de atencin en gemelos monocigtos
Autores
Goodman/Stevenson (1989)
Gillis (1992)
Heffron (1984)
Gjone/Sundet/Stevenson (1991)
Sherman (1979)

Concordancia
51%
55 a 92%
64%
80%
79%

Concordancia del trastorno por dficit


dicigticos,padres y hermanos de probandos
Autores
Goodman/Stevenson (1989)
dicigticos.

de

atencin

en

gemelos

Concordancia
Concordancia de 33 % en gemelos

Welner (1997),Manshadi (1983)


Frecuencia de 0 a 8%

Frecuencia de 17 a 42% en familiares U.S.


en familiares de sanos.

Schachar y Wachsmith (1990)


a 45% y en madres 4 a 38%.

Concordancia del diagnstico en padres 15

Se considera que todos estos genes pueden conferir susceptibilidad al


sndrome,si bien su efecto se considera reducido. Un estudio reciente (Barr et
al., 2002, no ha conseguido asociar al gen que codifica para la protena
transportadora de norepinefrina NET1 con estos trastornos,a pesar de la
importancia que se concede a estas sinapsis en la fisiopatologa,a partir del
hallazgo de respuesta clnica al tratamiento con estimulantes.
De especial inters resultan las tres leyes de la gentica del
comportamiento,propuestas por R. Barkley (2002) que enunciamos a
continuacin, a las que ms adelante nos referiremos con detenimiento, y que
de entrada resultan muy interesantes cada vez que nos referimos a la
posibilidad de persistencia de una conducta como en el caso del TDAH
genticamente adquirida.
1. El efecto de la crianza sobre la conducta disminuye con la edad.
2. El efecto de los genes sobre la conducta se incrementa con la edad.
3. La edad genera sus propias condiciones conductuales y ambientales.
Hallazgos neuroimagenolgicos
Las regiones y estructuras del encfalo que con mayor cuidado han sido
estudiadas a travs de imgenes cerebrales tanto estticas, a travs de la
Resonancia Magntica Nuclear (RMN),como dinmicas a travs de Tomografa
por Emisin de Positrones (PET), e incluso mixtas (PET superpuesta a RMN), son
precisamente las asociadas con procesos cognoscitivos claramente afectados
en los trastornos de atencin. Se han encontrado alteraciones en las
dimensiones y en la actividad funcional de ciertas estructuras que reciben
estimulacin aminrgica desde la base del encfalo,con mayor consistencia en
las siguientes zonas del cerebro:
La corteza dorsolateral prefrontal.
El cuerpo estriado, particularmente el globo plido.
La corteza o circunvolucin del cngulo en el lbulo frontal.

El cerebelo, particularmente el vermis.


Los estudios al respecto reportan tanto disminuciones notables de los
volmenes esperados para estas estructuras,como una perfusin,y por
ende,una estimulacin menor de las mismas,y se han referido con especial
nfasis a fallas en la actividad inhibitoria que la corteza dorsolateral prefrontal
debiera tener sobre el cuerpo estriado y por lo tanto sobre la actividad
motora.Estas fallas podran asociarse con la temprana aparicin de la
hipercinesia,inquietud o hiperactividad.
Hallazgos neurobioqumicos
La informacin comentada al mencionar los hallazgos genticos y de imgenes
cerebrales ha ido encajando de manera coherente, en quienes padecen
trastornos de atencin,con las propuestas de alteracin en la actividad de un
grupo de sustancias neurotransmisoras cerebrales, las monoaminas. Se estima
que de aproximadamente 100,000 millones de neuronas, una proporcin que
parecera insignificante,250,000 para el caso de la dopamina,250,000 para la
serotonina y alrededor de apenas 50,000 para la noradrenalina, son clulas
cerebrales funcionales que regulan a miles de millones de otras neuronas
mediante este tipo de neurotransmisores.Es precisamente la actividad de dos
de estas monoaminas,la noradrenalina y la dopamina,la que ofrece la
informacin que ha merecido mayor consideracin.
La historia se inicia con la administracin de sulfato de anfetamina en 1937,por
parte de Bradley en nios hiperquinticos, y la mejora en los sntomas que
esta sustancia modificadora aminrgica de la actividad cerebral trajo
consigo.En lo sucesivo,y durante ms de 65 aos,los frmacos para los que ha
sido posible documentar alguna mejora en las manifestaciones de los
trastornos de atencin, han podido ser caracterizados porque incrementan la
actividad de la noradrenalina, la dopamina o ambas sustancias cerebrales.As,
las zonas del encfalo involucradas en la fisiopatologa de estos problemas se
suponen escasamente estimuladaspor monoaminas,y tal suposicin se ve
reforzada por la informacin que ha sealado genes que participan en la
actividad de estas sustancias.En estudios recientes (Volkow,2002) se ha
encontrado una actividad dopaminrgica menor en el cerebro de quienes
tienen el trastorno, y ha sido posible asociar el efecto del metilfenidato sobre la
concentracin y el desempeo eficaz de una tarea en pacientes TDAH
(trastorno por dficit de atencin e hipercinecia),con un incremento en la
liberacin de dopamina en el cuerpo estriado. Este fenmeno no se encontr
cuando se emple placebo en lugar del estimulante.
El sistema de los receptores cerebrales nicotnicos,que responden a la
estimulacin con acetilcolina,contribuyen tambin a los procesos de atencin,y
existen algunas evidencias de su participacin en estos sndromes. Basta
recordar, para iniciarse en la documentacin de este fenmeno, el riesgo casi
dos veces mayor de tabaquismo en pacientes con TDAH. Considrese que la
estimulacin de receptores nicotnicos,ya sea endgena, mediante acetilcolina,

o exgena, al fumar, estimula la liberacin de dopamina por las terminales


presinpticas de las neuronas que trabajan con este neurotransmisor.
Hallazgos electrofisiolgicos
Buena parte de la investigacin cientfica relativa a problemas de atencin e
inquietud se enfoc durante la segunda mitad del siglo XX en estudios
electrofisiolgicos, tanto mediante registros electrofisiolgicos clsicos, como
ms adelante a travs de las tcnicas de mapeo cerebral mediante anlisis
espectral computado.A pesar de las esperanzas de identificar un patrn
caracterstico, que durante aos alentaron este tipo de trabajos, hasta ahora
no podemos afirmar la existencia de tal patrn,y debemos de manera
conservadora limitarnos a comentar que existen algunas evidencias de
anomalas de esta naturaleza;las anomalas ms consistentes son:
La presencia de excesiva actividad lenta,sobre todo de banda theta en los
trazos,principalmente en regiones frontales, centrales y parietales.

La
existencia
de
grafoelementos
anormales
de
naturaleza
paroxstica,similares a los encontrados en registros de personas con
epilepsia,tales como ondas agudas de alto voltaje y puntaso espigas.
Una respuesta de atenuacin del ritmo alfa al abrir los ojos o poner
atencin,caractersticamente disminuida en los afectados.
Una respuesta de atenuacin del ritmo alfa propia de la realizacin de
operaciones cognoscitivas,tales como el clculo matemtico,tambin
disminuida.
Dicho sea de paso, estas alteraciones han provocado que para muchos
mdicos, realizar un estudio electroencefalogrfico resulte un paso importante
en el proceso de diagnstico de trastornos de atencin,e incluso el hallazgo de
alteraciones les permita sospechar o confirmar su impresin diagnstica,de la
misma manera que la ausencia de alteraciones electroencefalogrficas les
hace descartar un problema de la naturaleza que nos ocupa. Es importante
sealar que estos supuestos no tienen ningn fundamento, y que un registro
electroencefalogrfico no puede considerarse en modo alguno como un estudio
indispensable, mucho menos categrico,en cuanto a sus resultados en el
proceso de diagnstico de desrdenes de atencin e hipercinesia.
factores causales:
Problemas nutricionales maternos.
Falta de cuidados prenatales adecuados.
Infecciones en la madre, especialmente virales.
Estrs.
Prematurez.
Bajo peso al nacimiento.

Calificaciones bajas de Apgar.


Exposicin al humo del tabaco durante la gestacin.
Crisis convulsivas en la madre.
Consumo de alcohol durante el embarazo.
Consumo de otras drogas durante el embarazo, sobre todo cocana.
Bradicardia fetal durante la segunda mitad de la gestacin.
Placenta de bajo peso.
Plomo y otras sustancias txicas
Partos distcicos.

Trastorno de atencin en la adolescencia


Los eventos propuestos para el caso de quienes sufren trastornos de atencin
durante la adolescencia pueden sintetizarse as:
El incremento progresivo normal en las habilidades cognitivas, y la adquisicin
de conocimientos, contrastar con un retardo sustancial en las destrezas para
utilizar dichos conocimientos en el funcionamiento adaptativo cotidiano; esto
es, en la maduracin de las funciones yicas. Como resultado de ello, los
muchachos en esta condicin requerirn mayor supervisin y control de parte
de los padres y otros adultos.
Mientras que la advertencia de s mismo y de los dems va incrementndose,
el adolescente con TDAH tender a permanecer centrado en s, con
capacidades limitadas para autoevaluarse. Como resultado de ello, tendr
dificultades para las relaciones interpersonales profundas y duraderas, el
establecimiento de alianzas y la adaptacin social dentro y fuera de casa. En
diferentes reportes se ha documentado que 50 a 70% de los nios entre 9 y 12
aos de edad que son portadores de TDAH no tienen amigos cercanos. Los
programas de entrenamiento en habilidades sociales se han vuelto, asimismo,
la piedra angular de muchas de las estrategias y programas de tratamiento
psicolgico de estos muchachos.
El desarrollo de un sentimiento creciente de autonoma y autodeterminacin
que corresponde a estos aos, entrar en conflicto con las dificultades para
tener autoconciencia y autocontrol. Este evento es fcil de advertir en
conductas y actividades como la higiene personal, el autocuidado, la
organizacin de horarios y actividades, y una actitud frecuente de autodefensa
contra los intentos de los dems para controlar o manipular el comportamiento.
El retardo en la maduracin de las funciones ejecutivas, particularmente del
lbulo frontal puede provocar dificultades en los procesos de transicin
infancia-adultez,que pueden sintetizarse en cuatro transiciones:

Transicin de la percepcin de eventos externos a sus representaciones


internas (mentales).
Transicin del control social por parte de los dems (sobre todo adultos) al
autocontrol.
Transicin de la temporalidad inmediata,el ahora,al futuro probable.
Transicin de la necesidad de gratificacin inmediata a su diferimiento.
Un patrn persistente de percepcin de eventos externos sin representaciones
mentales,necesidad de control social por parte de los adultos y vivencias en
situacin de temporalidad inmediata o inmediatez,tanto por lo que se refiere a
las posibles consecuencias del comportamiento,como a la necesidad de
gratificacin para aquellas conductas que se supone lo merecen,caracteriza
entonces a quienes padecen el sndrome y deben entrar a la pubertad con
estos problemas de maduracin.
Ahora bien,qu podemos decir de los aspectos clnicos?
La primera propuesta sera relativa a la persistencia sindromtica mas all de
la niez,y se la debemos a Henry Mann y Stanley Greenspan
(1976),quienespropusieronel
trmino
Disfuncin
Cerebral
del
Adulto(ABD,Adult Brain Dysfunction), distinguindola como un sndrome
independiente y diferente de la patologa mental coexistente en quienes
haban tenido el trastorno en la infancia.Sealaron adems,por primera
ocasin,las dificultades para su diagnstico,basndose en que poda haber sido
precedida de formas leves del trastorno en la niez que no haban sido
diagnosticadas,y en la posibilidad de que el portador superara el problema
mediante recursos caracterolgicos.
Finalmente advirtieron por primera ocasin que el cuadro poda ser tan
frecuente en adultos como lo era la hipercinesia en menores.
Ms adelante (1978), Huessy identific que los efectos benficos del
tratamiento con estimulantes en nios persistan durante la adolescencia,y
Paul Wender (1980) propuso adoptar el trmino trastornos de atencin
recin en boga en problemas de esta naturaleza,gracias a los trabajos del
comit especial (task force) reunido para tal fin durante la preparacin del DSM
III para estos adultos, agregndole el calificativo de residual, al tiempo que
llevaba a cabo ensayos controlados de tratamiento con dextroanfetamina.
Hemos sealado ya, cmo la clasificacin DSM IV de la APA ha preferido el
trmino en remisin parcial para sustituir el de residual. El sealamiento es
atinado,ya que en efecto parece tratarse,ms que de residuos de un problema
previamente presente,de la persistencia de algunos de los componentes de un
sndrome clnico, en tanto que otros muestran tendencia a desaparecer.Vale la
pena insistir de nuevo en que tiende a desaparecer o atenuarse de manera
clara el componente de actividad motora excesiva,en tanto las dificultades de
atencin,y de manera particular la impulsividad,persisten junto con las
dificultades de adaptacin que conllevan.

En 1985 Dennis Cantwell,uno de los expertos norteamericanos ms


importantes para el desarrollo del conocimientoen el campo que nos ocupa,
describi tres posibles patrones de evolucin para los menores afectados por
trastornos de atencin:
La ausencia de sntomas y de deterioro en el funcionamiento social para 30%
de los casos.
La posibilidad de sntomas acompaados de deterioro en la adaptacin que
persisten en la edad adulta y se acompaan de diferentes tipos de dificultades
sociales y emocionales para 40% de los casos.
Y adems de la persistencia de sntomas y deterioro en la adaptacin,la
presencia de otras patologas mentales asociadas para el restante 30%.
Por lo que se refiere a la persistencia de sntomas durante la
adolescencia,Barkley (1990) propuso que su gravedad tiende a reducirse, y que
para adolescentes y adultos debe considerarse un nmero menor de
ellos,incluyendo a una sensacin interna de inquietud,ms que verdadera
hiperactividad,y a la persistencia de dificultades de atencin y concentracin
con problemas para organizarse y alcanzar metas en la escuela o el
trabajo.Hay que considerar que durante la adolescencia, en la enseanza
media bsica y media superior (secundaria y preparatoria), se espera que los
muchachos desarrollen independencia y la empleen para completar su trabajo
acadmico; la dificultad para conseguirlo es un buen indicador en esta etapa.
Durante la adolescencia destaca tambin la dificultad de los afectados para
establecer buenas relaciones con su grupo de pares,en vista de que su
conducta los hace difcilmen
te tolerables y les genera rechazo.Weiss y Hechtman (1994) destacaron por
primera ocasin la persistencia de comportamientos riesgosos en las formas
residuales, con una mayor frecuencia de accidentes de automvil,motocicleta o
bicicleta.En prrafos subsiguientes presentaremos datos recientes que
corroboran esta observacin.
Un aspecto que resulta esencial considerar cuando hablamos de TDAH ms all
de la infancia, se refiere a los mbitos en los que es posible apreciar problemas
adaptativos consecutivos durante esta etapa. La escuela, la familia y las
relaciones con los padres sern sin duda los problemas ms evidentes para los
nios. Si consideramos los mbitos en los que el adolescente puede tener
problemas adaptativos, tendremos que agregar las relaciones de pareja y la
expresin de la sexualidad,las actividades ocupacionales que en muchos casos
y ante el problema de desercin escolar se inician en este periodo de la vida,la
conduccin de automviles con la responsabilidad social que siempre implica,
la posibilidad de incurrir en actos antisociales y conductas criminales,la
decisin acerca del consumo de alcohol o drogas,e incluso en ciertos casos el
matrimonio u otras formas de relacin de pareja estables. Todos ellos le
conceden una importancia particular a la persistencia de rasgos.

Se ha estimado en reportes ms recientes la frecuencia aproximada con la


que los rasgos propios de un trastorno de atencin con hipercinesia persisten
despus de la niez?
La respuesta de nuevo apunta a mltiples reportes con esta orientacin,y los
porcentajes con que dichos reportes cuantifican la persistencia de rasgos
muestra algunas variaciones. Un aspecto interesante de este problema puede
tener que ver con la fuente de informacin.Cuando se trata de estudios en
nios,los padres,los maestros y otros adultos en contacto constante o frecuente
con ellos son quienes aportan los datos,pero cuando se trata de adolescentes o
adultos jvenes,los propios afectados se vuelven una fuente importante de in
formacin,y a la vez un problema por lo que se refiere a sus dificultades de
autoadvertencia. Por ejemplo,pueden existir discrepancias tan notables como
estas:si se pregunta a los propios pacientes adolescentes acerca de la
presencia de sntomas como los que tuvieron de nios,podemos encontrar
respuestas positivas en un porcentaje muy bajo,de 3 a 8% de los casos de
acuerdo con diferentes estudios,que dan datos para integrar un sndrome
clnico completo.Si la informacin procede de los padres, estos porcentajes
pueden, sorprendentemente,elevarse hasta 46% (Barkley R., 2003).Adems,los
datos que se obtienen de informacin procedente de los padres parecen tener
una veracidad mucho mayor a los aportados por los propios adolescentes.
Es posible emplear algunos parmetros adaptativos para tratar de medir el
impacto de un trastorno por dficit de atencin en un adolescente.El
funcionamiento escolar sera,sin duda,uno de estos parmetros,dada la
importancia de este mbito durante esos aos. Sealemos algunos datos,con
la salvedad,como ocurre con buena parte de los datos de que disponemos, que
se trata de reportes norteamericanos.
La frecuencia con la que los adolescentes TDAH no consiguen aprobar y ser
promovidos al siguiente grado puede oscilar entre 25 y 45%.Es evidente que
en muchos de estos casos la formacin escolar se interrumpe del todo
(Pagani,2001).
La frecuencia con la que estos adolescentes son atendidos en programas de
educacin especial oscila entre 25 y 50 % de todos los casos, lo que genera
una carga de alto impacto,an para un sistema educativo de pas de primer
mundo como EEUU. Es posible imaginar este impacto en un sistema educativo
como el mexicano.
La frecuencia con que estos adolescentes son expulsados de la escuela por
causas diversas,se encuentra entre 10 y 18%.
La frecuencia de desercin escolar es de aproximadamente 35%.
Una elevada proporcin de los adolescentes con trastornos de atencin que
cursan la educacin media superior no consigue ingresar a estudios
universitarios.Este indicador en estudios estadounidenses puede llegar hasta
77 %.

De la misma manera,quienes logran ingresar a la Universidad, consiguen


graduarse con una frecuencia mucho menor en comparacin con los
estudiantes que no se hallan afectados.
El comportamiento sexual de los adolescentes con TDAH ha sido tambin
objeto de un importante nmero de reportes,cuyos hallazgos parecen coincidir
en patrones riesgosos de expresin de la sexualidad. Veamos algunas cifras del
Milwaukee Follow - Up Study(Barkley,1996):
Inicio de la actividad sexual en forma ms temprana, al menos un ao antes
(15 aos,contra un promedio de 16).
Mayor nmero de compaeros sexuales (un alarmante promedio de
18.5,contra la cifra de 6.5 en poblacin no afectada por TDAH).
Periodos ms cortos con cada compaero.
Empleo mucho menos frecuente de medidas anticonceptivas.
Un riesgo mucho mayor de embarazo durante la adolescencia (una
elevadsima cifra de 38 % contra 5 % en poblacin general).
Un riesgo mucho mayor de adquirir alguna de las enfermedades de
transmisin sexual (16 % contra 4 % en poblacin no afectada).
Como sealbamos en prrafos previos, el riesgo de accidentarse al conducir
un automvil es uno ms de los problemas cuando se padece un desorden de
atencin durante la adolescencia.Algunos hallazgos sealan que estos menores
tienen una tendencia mucho mayor al frenado cuando esta maniobra es
innecesaria, una menor capacidad para controlar el vehculo y un patrn ms
lento de reaccin ante situaciones de peligro. Se ha encontrado adems, que
estos adolescentes tienen una clara tendencia a seguir procedimientos de
seguridad tales como uso del cinturn o verificacin de las condiciones
mecnicas del automvil con mucha menor frecuencia,al mismo tiempo que
manejan sin contar con licencia. Los accidentes,como consecuencia,se
presentan en mayor nmero,y por ejemplo,los choques pueden ser hasta ocho
veces ms frecuentes, mientras que sus costos econmicos son mucho ms
elevados,y
las consecuencias materiales que
ocasionan,de
mayor
consideracin. Las suspensiones temporales o definitivas de permisos para
conducir son hasta cuatro veces ms frecuentes en quienes se encuentran
afectados.
En un estudio reciente de Cox y cols.,en la Universidad de Virginia,se evalu el
efecto del metilfenidato sobre las habilidades de jvenes afectados por TDAH
para conducir automviles,y se comprob mejora en estas habilidades y
disminucin de los riesgos de accidentes.
Para tener un panorama ms amplio de las consecuencias de los desrdenes
de atencin en adolescentes, resulta til agregar algunas cifras relativas a
comorbilidad con otros problemas de comportamiento y con otros desrdenes
mentales en general.

Trastorno oposicionista desafiante:de 40 a 70 % de los casos. Trastorno de


conducta:de 20 a 56 %. Actividades antisociales y delictivas: de 18 a 30 %.
Trastornos de ansiedad:10 a 40 %. Trastorno depresivo mayor:27 % de todos
los casos antes de los veinte aos. Trastorno bipolar: 6 a 10 %, aunque
existen reportes que ofrecen tasas tan elevadas como 27 %.
Es interesante notar que las frecuencias de estas formas de comorbilidad
muestran una importante variacin de gnero,similar a la que existe para el
trastorno por dficit de atencin an antes de considerar otras patologas
asociadas,distinguindolo como el problema ms frecuente en el gnero mas
culino.El trastorno de conducta por ejemplo,es casi tres veces ms frecuente
en varones con TDAH al compararlos con mujeres, y el trastorno oposicionista
desafiante puede aparecer con una frecuencia dos veces mayor,tambin en el
gnero masculino.
El fenmeno del comportamiento delictivo es motivo creciente de
preocupacin,de manera especial en lo que concierne a su presentacin
durante la infancia y la adolescencia,y ms all de sus implicaciones de
carcter legal,se le ha intentado comprender como un problema de orden
clnico o de salud.Adems de los estudios epidemiolgicos,neurobiolgicos
bsicos y de anlisis de la conducta,se han creado categoras diagnsticas para
encuadrar en ellas a los menores de edad que incurren en actos antisociales a
manera de patrn constante y reiterado.De manera genrica estas categoras
se denominan trastornos de conducta trastornos disociales,y por
supuesto, tambin se intenta tender puentes entre ellas y el comportamiento
delictivo adulto y la llamada personalidad antisocial. El asunto aqu es si
puede establecerse algn nexo entre estos patrones de comportamiento
antisocial y delictivo,y el trastorno por dficit de atencin e hipercinesia.En
otras palabras se encuentran ms expuestos a manifestar conducta antisocial
y delictiva quienes han sufrido o sufren de trastornos de atencin?
Existen mltiples estudios de seguimiento a largo plazo de los menores
afectados por estos trastornos.De estos estudios ha llamado la atencin la
manera en que se identifican,adems de patologa mental,conductas
antisociales, tribunales juveniles, programas e instituciones de readaptacin
social,como parte de la evolucin de estos menores. Mendelson (1971)
document que los menores hiperactivos llegaban con mayor frecuencia a la
corte juvenil,Hoy (1978),en un estudio acerca de la adaptacin escolar en estos
menores,report que era mucho ms frecuente que fueran requeridos en la
oficina del director por problemas disciplinarios y que provocaran la presencia
de la polica en la escuela,y Satter field (1982) encontr una frecuencia mayor
de arrestos por comportamiento infractor en ellos.Algunos expertos han
intentado establecer la frecuencia aproximada de conducta antisocial y
delictiva en portadores de estos trastornos que cursan la educacin
bsica,para lo que han empleado diferentes categoras diagnsticas,desde la
disfuncin
cerebral
mnima,
hasta
el
dficitde
atencin
con
hiperactividad.Dependiendo de la gravedad de los actos antisociales, las cifras
van de 10% (Feldman, 1979) a 25% (Mendelson,1971;Weiss,1983), hasta 45%

en los estudios que reportan prevalencias ms elevadas (Satterfield, 1982).


Bain (1991) ha estimado esta asociacin entre un tercio y la mitad de todos los
portadores del desorden de atencin.
Algunos otros autores y grupos han tratado de establecer si el tratamiento
oportuno y adecuado de quienes estn afectados por desrdenes de atencin,
mediante frmacos y otros medios, mejora sus posibilidades en cuanto al
riesgo de incurrir en comportamiento delictivo.Los resultados de sus estudios
resultan preocupantes, en tanto documentan que el pronstico en este sentido
no mejora de manera notoria al comparar tratados con no tratados
(Weiss,1975;Blouin, 1978;Satterfield,1982).Esta situacin se ha intentando
explicar arguyendo que, en los menores con conducta delictiva,sta parece
explicarse ms por un trastorno disocial o de la conducta y por la existencia de
agresin para con el menor y de ste hacia otros,independientemente del
trastorno de atencin. Otros como Gittelman (1983) han considerado que el
factor de riesgo ms importante para la conducta antisocial es la persistencia
del dficit de atencin durante la adolescencia.En 1987 Satterfield compar un
grupo de menores con trastorno de atencin que recibieron ayuda con
frmacos y un programa de intervencin psicolgica breve,con otro grupo que
adems de frmacos recibi ayuda psicolgica intensiva en un programa de los
llamados multimodales. El segundo grupo mostr una tendencia
significativamente menor a la conducta delictiva que el primero; el estudio
plantea la
posibilidad de que la diferencia radique en la terapia psicolgica.
El Manual de la CIE-10 de la OMS se refiere al problema de la conducta
antisocial en los trastornos de la actividad y de la atencin,en donde se plantea
que no hay certeza acerca de cul es la forma ms satisfactoria de subdividir
dichos trastornos,pero que estudios catamnsicos han puesto de manifiesto
que la evolucin en la adolescencia y en la edad adulta est muy influida por la
presencia o ausencia de agresividad,comportamiento delictivo o conducta
disocial.Por ello propone una categora especial a la que llama trastorno
hipercintico disocial,que incluye a los sujetos con manifestaciones de ambos
trastornos.Por su parte,el DSM IV (APA,1994) reconoce que un nmero
sustancial de nios referidosa atencin por trastornos de atencin, tienen
adems
trastorno
por
oposicionismo
desafiante
y
trastorno
de
conducta,aunque no seala la proporcin aproximadaen cifras.Algunas
estimaciones proponen una frecuencia de entre 30 y 50% para estos
problemas.
Existe entonces abundante informacin acerca del riesgo de incurrir en
conductas antisociales y delictivas por parte de los adolescentes con TDAH.De
nuevo vale la pena citar datos en este sentido,procedentes del MKE
(Milwaukee Young Adult Follow Up Study, R.Barkley,1966),y tomados de una
poblacin de menores con TDAH,cuya edad promedio era de 15 aos,que
sealan la frecuencia con la que cometieron diversos delitos.
Robo:38 a 44% contra 9 a 15% en poblacin de no afectados.

Allanamiento: 9% contra 1% en poblacin sin TDAH.


Dao en propiedad privada:21% contra 5% en poblacin general.
Rias:9 a 21% contra 0 a 2% en adolescentes no afectados.
Portacin de arma:10 a 17% contra 0 a 2% en poblacin sin TDAH.
Estos datos dan cuenta de conductas en las que incurren con mucha mayor
frecuencia
los adolescentes que,adems de un trastorno de atencin,padecen un
trastorno de conducta comrbido.
De particular inters ha resultado tambin la posible asociacin entre los
trastornos por dficit de atencin y los problemas derivados del consumo de
drogas, en sus patrones de experimentacin,abuso y dependencia.Semejante
inters no ha emanado nicamente del valor predictivo que estas condiciones
tienen en relacin con la farmacodependencia,y en buena medida procede del
mito del potencial adictivo de los frmacos empleados en el tratamiento
mdico de estos desrdenes.En efecto,partiendo de que la estirpe qumica de
estas sustancias es la de los estimulantes anfetamnicos,reconocidos como
importantes drogas de abuso,hay quienes han supuesto y difundido que el
empleo de metilfenidato,sulfato de anfetamina,dextroanfetamina y otras sales,
implica el desarrollo de drogadiccin por parte de quienes las emplean.
Ampliaremos la informacin relativa al verdadero valor de ste y otros mitos en
el apartado que dedicaremos al tratamiento,pero es pertinente en este
momento presentar algunos datos que documenten la posibilidad del
pretendido
riesgo.De
la
revisin
de
los
estudios
longitudinales
disponibles,resulta claro que,lejos de exponer a un problema adictivo, los
frmacos psicoestimulantes son,por el contrario,un factor de prevencin.Los
estudios en poblaciones de adolescentes,en los que se compara la evolucin de
quines fueron tratados con estimulantes con la de los que no los
recibieron,demuestran que la farmacodependencia es definitivamente ms
frecuente en quienes no fueron medicados.Examinemos,por ejemplo,los
resultados de una revisin reciente de los estudios ms representativos,
preparados por la doctora Hechtman de Mc Gill University en Montreal, Canada.
La autora clasifica los reportes al respecto en tres diferentes categoras.
Estudios que sealan una disminucin en el riesgo de farmacodependencia
en quienes fueron tratados con estimulantes durante la infancia.
Estudios que no muestran relacin entre el riesgo de farmacodependencia y
el tratamiento con estimulantes durante la infancia. Estudios que muestran
un incremento en el riesgo de farmacodependencia en quienes fueron tratados
con estimulantes durante la infancia.
Por lo que se refiere al primer grupo,un reporte de Biederman y cols.(1999),en
el que se realiz un seguimiento a cuatro aos de 56 casos de nios con TDAH
que se encontraban medicados,19 casos que no recibieron tratamiento y 137
sujetos control que no tenan TDAH,todos ellos del sexo masculinoy con una

edadde 15 aos o ms al momentodel corte,encontr que quienesno haban


sido medicados tenan un riesgo significativamente mayor de abuso y
dependenciade drogas.En cuanto al segundo grupo,un trabajo de Burke y cols.
(2001), evalu y sigui a 177 nios de los 9 a los 15 aos,y concluyeron que el
factor ms importante para predecir farmacodependencia,es la presencia de un
trastorno de conducta en comorbilidad,y que el uso de medicamentos
psicoestimulantes no estaba asociado con una prevalencia mayor de
problemas con drogas.Existe un solo reporte,de Lambert y cols.
(1998),mediante el seguimiento a 10 aos de 93 nios con TDAH bajo
tratamiento y 81 menores, tambin con TDAH pero sin tratamiento, que
sugiere que el tratamiento con estimulantes incrementa el riesgo de emplear
tabaco y cocana.Sin embargo,existieron diferencias significativas en las
caractersticas basales de ambos grupos, particularmente por lo que se refiere
a la presencia de trastornos comrbidos de la conducta,que hace dudar de las
conclusiones.
Existe un reporte metaanaltico de Wilens (2003),producto de la revisin de
seis estudios,que seala una reduccin de 1.9 veces del riesgo de desarrollar
problemas con las drogas en nios tratados con estimulantes,al compararlos
con los no tratados.
Ahora bien,de que tamao es el riesgo de sufrir problemas con el alcohol, el
tabaco y otras drogas en portadores de un trastorno de atencin? Como
siempre sucede, los reportes arrojan cifras muy diversas,pero sus resultados
oscilan dentro del rango de 5 a 30% de los afectados. Es importante adems,
insistir en que de acuerdo con estos reportes, el
factor de riesgo ms consistente para incurrir en abuso y dependencia de
alcohol o drogas es la presencia de un trastorno de conducta en
comorbilidad.Al
hablar
de
riesgos
en
adultos
con
atencin
deficiente,ampliaremoslos datos citados,a esa etapa de la vida.