Vaf PR 003 Udes

SGC - VAF
Procedimiento de Acciones
Correctivas, Preventivas y
de Mejora
Vicerrectoría Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
SGC - VAF
Sistema de Gestión de la Calidad VAF
Versión: 15
PROCEDIMIENTO DE ACCIONES
CORRECTIVAS PREVENTIVAS Y DE MEJORA
SC-CER440961 VAF-PR-003-UDES Página 2 de 34
1. PROPÓSITO
Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

de No conformidades, que afecten los diferentes procesos y/o subprocesos que
conforman el Sistema de Gestión de la Calidad VAF1 SGC - VAF, con el fin de prevenir
que vuelvan a ocurrir. Así mismo, aplica para la identificación de oportunidades de
mejora de los servicios, procesos y/o subprocesos del SGC-VAF.
En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

definición e implementación de las acciones preventivas y correctivas necesarias, con
base en los resultados de la supervisión y medición de la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de las auditorías y de la
revisión por la alta dirección, en cumplimiento a lo estipulado en el Artículo 2.2.4.6.33
del Decreto 1072 de 2015.
Para el Centro de Conciliación de la Universidad de Santander UDES, este

procedimiento aplica para la determinación de acciones correctivas y preventivas
orientadas al tratamiento de no conformidades actuales o potenciales, identificadas
a partir de los resultados de las actividades de seguimiento y evaluación definidos en
los numerales 3.2.3, 4.1, 4.2 y 4.3, de la NTC 5906 de 2012.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todos los procesos, subprocesos y/o actividades que
han adoptado el Sistema de Gestión de la Calidad VAF, los servicios del Centro de
Conciliación en los campus de Bucaramanga, Cúcuta y Valledupar y para todos los
procesos académico-administrativos de la UDES en todos sus campus, en
cumplimiento del Decreto 1072 de 2015 que establece el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, Capítulo 6.
3. RESPONSABLE
Todo el personal que integra los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF es
responsable por la aplicación de este procedimiento para determinar e implementar
las acciones necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.
La Coordinación de Calidad es responsable de coadyuvar en el cumplimiento de este
procedimiento.
1
VAF Vicerrectoría Administrativa y Financiera
Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015
Versión: 15
La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

fomentar la aplicación de este procedimiento para la definición e implementación de
las acciones correctivas y preventivas necesarias para mantener la eficacia del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
Por su parte, corresponde a los directores de los Centros de Conciliación la

responsabilidad de la aplicación de este procedimiento en la toma de acciones
correctivas y preventivas, considerando las fuentes de identificación de no
conformidades actuales o potenciales definidas en la NTC 5906 de 2012.
La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

documento con el apoyo de la Coordinación del SG-SST en cuanto al contenido
relacionado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
4. DESARROLLO DEL CONTENIDO
Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

corrección, implementar una acción correctiva o preventiva y emprender una acción
de mejora.
Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

hallazgo reportado, en cuyo caso debe incluirse dentro del plan de acción, la acción o
acciones necesarias para corregir la no conformidad reportada. Es necesario tener
en cuenta que el objetivo de las acciones correctivas es evitar la ocurrencia de nuevos
incumplimientos asociados a la causa identificada u otras similares en el mismo lugar
o en otra parte. De otro lado, se define que el plan de acción se estructure de acuerdo
al ciclo PHVA.
De acuerdo al Decreto 1072 del 2015, las acciones correctivas y preventivas del SG-
SST, deben estar orientadas a identificar y analizar las causas fundamentales de las
no conformidades con base en lo establecido en el decreto y las demás disposiciones
que regulan los aspectos del Sistema General de Riesgos Laborales; y, la adopción,
planificación, aplicación, comprobación de la eficacia y documentación de las medidas
preventivas y correctivas.
En cuanto a los Centros de Conciliación se establece en el requisito 4.4 de la NTC

5906 de 2012, la obligatoriedad de la toma de acciones correctivas o preventivas
según el caso, a partir del análisis de la información resultante de las actividades de
seguimiento definidas en los literales e y f del requisito 3.2.3 y en cumplimiento de
los requisitos 4.1, 4.2 y 4.3.
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4.1 DESCRIPCIÓN
La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

administración de su Sistema de Gestión de Calidad. Para el desarrollo de este
documento, en adelante se denominará como aplicativo.
4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora
4.1.1.1 Procesos y subprocesos del SGC-VAF
Cualquier funcionario del Sistema de Gestión de Calidad VAF o del Sistema de Gestión
de la Seguridad y Salud en el Trabajo, puede identificar una No Conformidad real o
potencial u oportunidad de mejora.
Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

mejora que motivan la implementación de una acción correctiva y/o de mejora en el
Sistema de Gestión de Calidad VAF son:
1. Auditorías.
2. Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.
3. Requisitos legales.
4. Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

VAF-FT-003-UDES o a través del aplicativo para administración del SGC-VAF.
5. Salidas no conformes.
6. Resultados de la revisión por la Alta Dirección.
7. Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del Sistema
de Gestión de la Calidad VAF y procesos complementarios.
8. Evaluación de riesgos y oportunidades.
9. Gestión del cambio.
10.Gestión del conocimiento.
11.Innovación.
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4.1.1.2 SG-SST
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

correctivas o preventivas se identifican de fuentes como: resultado de la supervisión
y medición de la eficacia del SG-SST, de las auditorías y de la Revisión por la Dirección,
Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.
Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

relativas a los peligros y riesgos en Seguridad y Salud en el Trabajo son inadecuadas
o pueden dejar de ser eficaces, estas deberán someterse a una evaluación y
jerarquización prioritaria y sin demora por parte del empleador o contratante, de
acuerdo con lo establecido en el presente decreto.
En el artículo 2.2.4.6.34 del Decreto 1072 de 2015 se indica que las acciones de
mejora para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en Trabajo tienen como
objetivo, mejorar la eficacia de todas sus actividades y el cumplimiento de sus
propósitos. Entre otras, debe considerar las siguientes fuentes para identificar
oportunidades de mejora:
1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo (SG-SST).
2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.
3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo (SG-SST), incluyendo la investigación de los incidentes,
accidentes y enfermedades laborales.
4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo, según
corresponda.
5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.
6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.
7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.
4.1.1.3 Centros de Conciliación
Las fuentes de identificación de no conformidades actuales o potenciales,

oportunidades de mejora en los servicios prestados en el Centro de Conciliación son:
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1. Resultados de la aplicación de mecanismos de control definidos antes, durante y

posteriormente a la entrega de los servicios del centro de conciliación.
2. Salidas no conformes.
3. Identificación de necesidades de las partes interesadas pertinentes.
4. Verificación del cumplimiento de la normatividad legal aplicable.
5. Resultados de auditorías interna o externa.
6. Resultado de la evaluación del desempeño del Centro de Conciliación respecto a

lo planificado en cumplimiento del requisito 3.2.3.
7. Quejas, reclamos, peticiones, sugerencias y felicitaciones reportadas.
8. Resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario, los conciliadores en

relación con el servicio prestado, y frente al desempeño de los conciliadores de
conformidad con el requisito 3.2.5.10.
4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.
4.1.2.1. Procesos y subprocesos del SGC-VAF y Centro de Conciliación
El líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF y director del Centro de Conciliación
registran en forma clara y sencilla la incidencia reportada en el aplicativo para
administración del SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora
Abiertas, Insertar, ingresando toda la información solicitada. Las fuentes de
identificación se seleccionan de la lista desplegable correspondiente, de acuerdo al
hallazgo.
La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

información suficiente y adecuada, de tal manera que no genere dudas o
ambigüedades al lector y además para que fácilmente se identifique el
incumplimiento que se ha detectado o el aspecto por mejorar. Se recomienda revisar
que el enunciado posibilite la comprensión e identificación del objetivo que se espera
lograr a partir de la implementación de la acción correctiva, preventiva o de mejora
que aplique según el tipo de incidencia.
Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

referencia del requisito que no se cumple, describir el hecho que evidencia el
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incumplimiento del requisito. Se puede adjuntar un archivo como soporte del reporte
(opcional), por la opción Archivo Adjunto. Una vez realizado el registro, el aplicativo
genera un mensaje de alerta indicando al proceso y/o subproceso reportado la nueva
incidencia para que proceda con el tratamiento de la No Conformidad.
Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

durante la elaboración del informe de auditoría, el líder del proceso o subproceso o
director del centro de conciliación, deberán ingresar al módulo de Mejoramiento
Continuo, acciones de mejora sin asignar y registrar los responsables de realizar:
análisis de causas, definición, aprobación, evaluación y cierre del plan de acción, ya
que el aplicativo no registra estos responsables. Para utilizar esta opción se
recomienda aplicar un filtro indicando el proceso y subproceso y el campus, ya que el
aplicativo muestra todas las oportunidades de mejora pendientes.
En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

considerará como plazo para la asignación de responsables.
4.1.2.2 SG-SST
Cuando se trate de hallazgos relacionados con procesos y/o subprocesos dentro del
alcance del SGC-VAF, propios del área de Seguridad y Salud en el trabajo o Centros
de Conciliación de los campus de Bucaramanga, Cúcuta o Valledupar, el registro de
la incidencia debe realizarse en el módulo de mejoramiento continuo del aplicativo.
Si el tratamiento de los hallazgos detectados corresponda a procesos académico-

administrativos diferentes, el registro de las No Conformidades del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se realiza en el formato SST-FT-001-
UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. El
registro debe enviarse al Responsable del SG-SST para su conocimiento y seguimiento
de las acciones definidas. En el artículo 2.2.4.6.33.m parágrafo 2 del Decreto 1072
de 2015, se indica que las acciones correctivas y preventivas definidas e
implementadas deben documentarse en su totalidad, ser difundidas en los niveles
pertinentes, tener responsables y fechas de cumplimiento.
En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

subproceso al cual se asocia el hallazgo con copia al Responsable del SG-SST.
4.1.2.3. Redacción de Oportunidades de mejora
Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

y medición del desempeño del proceso o subproceso y del SGC-VAF, del SG-SST o del
Centro de Conciliación, se evalúa la conveniencia y adecuación de la toma de
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acciones, las cuales aplican dependiendo del tipo de hallazgo que se detecta. Para la
identificación de no conformidades reales o potenciales u oportunidades de mejora
se definen unos criterios de evaluación del aspecto que se está controlando y se
compara con los resultados obtenidos una vez aplicada la actividad de revisión,
verificación o validación definida. Los resultados pueden evidenciar el cumplimiento
o desviación respecto al criterio de evaluación considerado, objetivo o meta
propuesta. Si se evidencia el cumplimiento, se revisa si aplican oportunidades de
mejora; si se trata de desviaciones o incumplimientos, se analiza la aplicación de
acciones correctivas; si el hallazgo parte de observaciones o tendencias que adviertan
sobre una posible no conformidad, aplican acciones preventivas.
Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

cuenta que el texto incluya la información que dé respuesta a las siguientes
preguntas, respecto al hallazgo:
¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

•De que manera •En qué proceso •Cúal es el •Desviación del •Se refiere a la
se detectó el o subproceso, incumplimiento , tiempo, valor, meta, plazo,
hallazgo: procedimiento, la falla, el porcentaje que tiempo,
durante la observación, problema o la se obtiene para porcentaje o
revisión, situación, se meta que no se comparar con el valor de
verificación, encontró el cumple. En el criterio cumplimiento
validación.... problema caso de las establecido. determinado
acciones de para la actividad,
mejora, cual es el medición
aspecto que se
quiere fortalecer
Ejemplo:
En la verificación de resultados del indicador Atención de

solicitudes del subproceso XYZ, se obtuvo un cumplimiento
del 70% durante el segundo bimestre del 2020, siendo 85%
la meta de cumplimiento establecida para este indicador.
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Sugerencias
 Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

responsables de la definición del plan de acción, ejecución,
seguimiento, evaluación y cierre.
 Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual

es el aspecto a mejorar. No mezclar dos o más situaciones o
incumplimientos en un mismo párrafo.
 Identificar el numeral, política, condición, resultado, documento

que se incumple.
 Mencionar la evidencia objetiva que soporta el hallazgo.
 Revisar el texto de la oportunidad de mejora, cuando la apertura

se realice desde otro módulo del aplicativo, ya que en este caso. la
descripción corresponde al registro realizado y puede requerir
ajustes para su comprensión y correcta identificación.
4.1.2.4. Responsables de las etapas de aplicación de acciones correctivas, preventivas

y de mejora.
Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo y Centro de Conciliación, se deben identificar
los responsables de: realizar análisis de causas e identificación de causa raíz, definir
el plan de acción, aprobar el plan de acción, hacer seguimiento y evaluación de las
acciones implementadas y realizar el cierre de las acciones una vez comprobada su
eficacia.
En el registro de la oportunidad de mejora no se registra el responsable de la

validación de la eficacia de las acciones, disponible en el aplicativo (no es un campo
obligatorio), ya que ésta validación se realiza a solicitud de la Alta Dirección o su
representante quienes determinan la fuente de oportunidades de mejora a validar, el
responsable y el medio para realizar la validación.
A continuación, se consolidan los responsables en cada una de las etapas de

aplicación de este procedimiento.
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RESPONSABLES
SISTEMA DE Aprobación y
GESTIÓN Definición del Plan de Evaluación del Cierre del plan
Seguimiento del Plan
Acción plan de acción de Acción
de Acción
Líder de proceso y/o Líder nacional de

subproceso de campus proceso y/o
Cúcuta y Valledupar. subproceso
Líder de Biblioteca y
Líder nacional de
Laboratorios, Coordinación de Calidad SGC-
proceso y/o
Comunicaciones campus VAF o
subproceso
Cúcuta y Valledupar
*Líder de Gestión documental,
Líder nacional de los sub- cuando el plan de acción
procesos de Gestión corresponda a hallazgos
Líder de proceso
Sistema de Gestión de Calidad
Administrativa, Financiera reportados en los seguimientos

o de TIC al cumplimiento de criterios de
Gestión Documental.
Líder nacional de Vicerrector de
Biblioteca y Laboratorios Enseñanza ** Auditor Interno, cuando el
plan de acción corresponda a
Líder nacional de tratamiento de hallazgos de
Rector General auditoría interna.
Comunicaciones
Líder nacional de los
procesos de Gestión
Alta Dirección, o
Administrativa, Gestión
responsable
Financiera, Gestión de
asignado por la Alta
TIC, Gestión Documental o
Dirección
Registro y Control
Académico
Coordinación de Calidad Responsable
Alta Dirección o el
SGC-VAF asignado por la Alta
Representante de la Dirección
Dirección
Dirección de Calidad
Administrativa y Alta Dirección
Financiera
Líder del proceso
Sistema de Gestión de
académico administrativo
la Seguridad y Salud
en el Trabajo
Auxiliar del SG-SST en los Coordinación del SG-SST

campus Cúcuta y
Valledupar
Alta Dirección o Alta Dirección Alta Dirección o

responsable o el responsable
Coordinación del SG-SST
asignado por la Alta Representante asignado por la
Dirección de la Dirección Alta Dirección
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Dirección del Centro de

Conciliación
Conciliación campus Dirección del Centro de Conciliación Bucaramanga

Centro de
Cúcuta y Valledupar
Dirección del Centro de
Conciliación campus Dirección programa de Derecho
Bucaramanga
Tabla 1. Responsables
4.1.2.4.1 Aspectos generales a tener en cuenta respecto a las responsabilidades en la

aplicación de las acciones correctivas, preventivas y de mejora.
a. Los planes de acción definidos inicialmente, para el tratamiento de riesgos y

atención de oportunidades en los tres ámbitos (Contexto Organizacional, Riesgos
del SGC y Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas), de nuevos
procesos y subprocesos incluidos dentro del alcance del SGC-VAF, cuando no
hacen parte de la estructura organizacional de la Vicerrectoría Administrativa y
Financiera, serán aprobados por la Dirección de Calidad Administrativa y
Financiera, en su rol de Representante de la Dirección. Esto aplica actualmente
para los procesos de Biblioteca, Comunicaciones y subproceso de Laboratorios.
b. Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no

conformidad u oportunidad relacionada con hallazgos de Gestión Documental o
Gestión de TIC, los líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión
Financiera, Gestión Administrativa y Registro y Control Académico y director del
Centro de Conciliación, podrán solicitar apoyo de los responsables de aprobación
de oportunidades de mejora de Gestión Documental y de los subprocesos de la
Gestión de TIC, en el ámbito de su competencia, para que emitan su concepto
sobre la pertinencia del plan de acción definido, previamente a su aprobación.
c. Si se presenta demora injustificada o renuencia a aprobar los planes de acción

definidos por parte del responsable de aprobación y estos sean considerados
pertinentes, convenientes y adecuados para el tratamiento del hallazgo reportado,
la alta dirección de cada Sistema de Gestión, podrán aprobarlos, una vez se
evidencie la gestión realizada por parte del responsable de la definición del plan
de acción.
d. Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades

de mejora resultado de Auditorías externas, serán revisados y aprobados por la
Alta Dirección o su representante. En el caso de las acciones correctivas para el
tratamiento de no conformidades de auditoría externa, son revisadas y aprobadas
por el auditor líder del ente certificador. En la definición de acciones y plazos debe
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tenerse en cuenta que en la siguiente auditoría externa se validará el

cumplimiento de las acciones y la oportunidad.
e. La fecha límite de evaluación se programará quince (15) días calendario antes de

la fecha global de cierre del plan de acción, para que el responsable de la ejecución
realice los ajustes solicitados o requeridos en el seguimiento, para proceder con el
cierre del plan de acción.
4.1.3 Análisis de Causas
El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

y debe estar orientado a establecer el qué (causa) y por qué, hasta encontrar la causa
raíz o fundamental. Las posibles causas deben identificarse al interior del proceso o
subproceso o Centro de Conciliación y hacen referencia a aspectos internos que han
ocasionado la no conformidad actual o podrían propiciar la ocurrencia de una posible
no conformidad. No se deben mencionar causas fuera del control del proceso o
subproceso o centro de conciliación.
Todas las no conformidades reales o potenciales son originadas por causas, para su
identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de “análisis de causas” tales
como: Lluvia de ideas, diagrama causa-efecto, Pareto, disponibles en el aplicativo para
administración del SGC-VAF, en el módulo Mejoramiento Continuo, por la opción
análisis de causas. Las posibles causas identificadas y de la causa raíz, se registran
en el aplicativo por el módulo Mejoramiento Continuo, opción Análisis de Causas. De
acuerdo al tipo de análisis de causas seleccionado en el reporte de la oportunidad de
mejora, el aplicativo dispone la herramienta para ingresar las posibles causas y la
determinar la causa raíz, la cual se tomará como referencia para la definición del plan
de acción correspondiente. La herramienta lluvia de ideas disponible en el aplicativo,
se utilizará como cinco porqués. 4.1.3.1 Cinco porqués
Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

identificar las causas que originan un problema en particular para determinar la causa
raíz, para solucionarlo de manera eficaz.
El nivel de detalle de los cinco porqués finaliza cuando se llega a la última causa que
originó el problema, es decir, pueden ser menos o más niveles de preguntas para
llegar a la causa raíz, dependiendo de la complejidad del problema y de las posibles
causas identificadas. De esta forma con cada pregunta y su respuesta se profundiza
más en el problema y sus causas, hasta llegar al origen o causa raíz.
Versión: 15
Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

las causas es que no está realizando la provisión del servicio por causa de la mano
de obra; porqué: los responsables de las actividades no saben cómo hacerlo, no
pueden hacerlo o no quieren hacerlo como se indica; en el tercer porqué se determina
porque no saben hacerlo: falta de información o falta de entrenamiento; porque no
pueden hacerlo: no tienen la destreza requerida; no cumplen con el perfil para el
cargo; porque no quieren hacerlo: por seguridad o falta de motivación y así
sucesivamente hasta identificar cuál es la causa que originó el hallazgo.
Ventajas del uso de esta herramienta:
1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.
2. Analiza las causas ocultas y facilita la identificación de soluciones a las

preguntas planteadas.
3. Aplica tanto para la solución de hallazgos, como para la realización de un

diagnóstico o para la toma de decisiones.
4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto
Se conoce también con el nombre de Diagrama de Ishikawa o Diagrama espina de

pescado. Se compone de dos partes: al lado derecho se identifica el efecto o
problema que se quiere solucionar; al lado izquierdo se identifican las posibles causas
que han originado el hallazgo. Para esto se consideran cada una de las variables
(7M) que componen un proceso: método (procedimientos, criterios de operación,
control de documentos), materiales (proveedores, calidad, oportunidad,
características, suficiencia, confiabilidad), maquinaria y herramientas
(mantenimiento, funcionamiento, uso, estado), mano de obra (competencia,
condiciones físicas y psicológicas, entrenamiento, aptitud), medio ambiente (entorno,
condiciones físicas, biológicas, condiciones de almacenamiento, transporte,
ambiente de trabajo); moneda (recursos financieros) y management (administración)
(cadena de mando, políticas organizacionales, órdenes de un superior).
Versión: 15
Imagen tomada del Manual del módulo de Mejoramiento continuo aplicativo KAWAK
Teniendo en cuenta cada una de estas variables se clasifican las diferentes posibles
causas que se han identificado por parte de los integrantes del equipo de trabajo
(lluvia de ideas). Pueden utilizarse todas o algunas de las 7M y estas a su vez pueden
tener una o más causas identificadas las cuales se colocan en las espinas principales.
Una vez registradas las causas identificadas en cada una de las variables, se analizan
y se determina la causa raíz, principal o básica que se tomará como referencia para
definir el plan de acción correspondiente, cuyo objetivo debe ser eliminar la causa
raizal real o potencial identificada.
NOTA: para la identificación de la causa raíz, se recomienda combinar esta

herramienta con los cinco porqués que facilita determinar el impacto de las posibles
causas consideradas en cada variable, de acuerdo al nivel de especificación que se
aplique al análisis de causas realizado.
1. Permite la visualización de posibles causas y subcausas de los problemas

identificados por parte de todos los integrantes del equipo de trabajo del proceso
o subproceso por cada componente del proceso.
2. Facilita el análisis de causas, identificación de causa raíz y definición de las

soluciones al hallazgo.
3. Muestra el nivel de conocimiento del servicio que existe en el proceso y

subproceso.
Versión: 15
4. Ayuda a identificar posibles problemas y a solucionarlos no sólo al final sino

durante la prestación del servicio en cada etapa del proceso.
4.1.3.3 Diagrama de Pareto
También conocido como la regla 80-20, que expresa que generalmente el menor
número de causas (20%) causan la mayor parte de los problemas (80%). Esta
herramienta se utiliza para que una vez identificado el problema, determinar cuáles
son las causas que los producen, permitiendo distinguir de las posibles causas
identificadas, los aspectos pocos y vitales que originan el problema.
Además de lo anterior, la herramienta permite determinar la efectividad de las

acciones de mejora, comparando diferentes diagramas durante la implementación
de las acciones y puede utilizarse tanto para identificar efectos como para determinar
causas.
Para utilizar esta herramienta es necesario establecer una medición de la frecuencia

con que se presentan las posibles causas identificadas y hacer un ordenamiento de
mayor a menor de esta medición. Posteriormente se calcula la participación de cada
una, dividiendo la frecuencia de cada variable por la sumatoria de todas las
frecuencias. Seguidamente se calculan las frecuencias acumuladas y se realiza una
representación gráfica de las frecuencias de cada de las variables. A partir de esta
gráfica se identifican las causas que originan el 80% de los problemas (no
necesariamente tiene que ser este porcentaje, puede ser un valor aproximado
superior o inferior). La causa o causas que alcancen esta participación se identifican
como causas raizales o básicas y son las que deben considerarse para la definición
del plan de acción.
1. Permite enfocarse en los aspectos que al mejorarse tendrán más impacto,

optimizando los esfuerzos.
2. Proporciona una visión sencilla y relativa de los problemas y su origen.
3. Ayuda a impedir que se empeoren posibles causas, al dar tratamiento a otras de

menos impacto.
Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de

Gestión de Calidad VAF, listas de verificación, fotografía del “antes” y “después” y
cinco por qué, se debe identificar la causa raíz de la No conformidad y hacer el registro
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el espacio Causas de la No Conformidad real o potencial.
Versión: 15
4.1.4 Plan de Acción
4.1.4.1 Definición del Plan de Acción
A. Sistema de Gestión de Calidad VAF y Centro de Conciliación
Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se

registra en el aplicativo en la opción Plan de Acción, ingresando por el Módulo
Mejoramiento Continuo. En todos los casos se debe asegurar la coherencia entre el
plan de acción y las causas identificadas, buscando que se eliminen las causas, para
evitar la recurrencia del problema. Los planes de acción deben considerar tanto la
corrección de la no conformidad en los casos que aplique, como la acción o acciones
correctivas o preventivas y se recomienda considerar la estructura del ciclo PHVA para
definir el plan de acción.
Para definir el Plan de Acción el responsable, procede de la siguiente manera:
1. Determina la fecha límite estimada para el cierre del plan de acción definido. Se
recomienda tener en cuenta: fechas extremas de la ejecución y seguimiento de las
acciones; si la eficacia se va a verificar con información recopilada en actividades
de seguimiento y medición, periodicidad de la aplicación del seguimiento y
medición; periodos críticos del servicio del proceso y subproceso; programación
previa de actividades o cumplimiento de otros planes de acción, para que las fechas
estimadas no entren en conflicto con otros compromisos; cuando se trate de
hallazgos de auditorías internas o externas, fechas de próximas auditorías, para
evidenciar solución o nivel de avance en el tratamiento del hallazgo reportado en
la siguiente auditoría.
2. Selecciona la causa raíz o las causas a las cuales se va a aplicar el tratamiento (en
caso de que varias causas tengan el mismo nivel de impacto en la ocurrencia de la
no conformidad actual o potencial) y se registran las acciones planteadas para dar
solución, indicando las fechas para la ejecución, seguimiento, definiendo el
responsable de cada una de estas actividades. El responsable de la aprobación del
plan, podrá solicitar modificación de estas fechas estipuladas, si considera que el
plazo definido es excesivo o insuficiente para ejecutar la acción propuesta,
enviando correo electrónico al responsable de definir el plan de acción para que
realice el ajuste solicitado. Para la ejecución de las acciones se puede indicar
como responsable al líder de proceso y/o subproceso o al director del centro de
conciliación, quien puede asignar las tareas a realizar a los integrantes del equipo
de trabajo, notificando al responsable la actividad que debe realizar y la fecha
estimada para la ejecución de la tarea, definiendo el entregable de la actividad; o
Versión: 15
se puede asignar le ejecución de la actividad a integrantes del equipo de trabajo

registrados en el aplicativo. En todo caso la responsabilidad del control de la
ejecución de las acciones corresponde al líder del proceso y/o subproceso
reportado o del centro de conciliación respectivo.
Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir el

plan de acción para que el aplicativo genere un mensaje automático al responsable
de aprobar el plan de acción. Adicionalmente el aplicativo incluye en los pendientes
de los responsables definidos, la ejecución de la actividad que le ha sido asignada.
Cuando se ha aprobado, se activan las opciones de ejecución para el registro del
avance de las acciones y seguimiento.
Si el plan de acción no es aprobado parcial o totalmente, el responsable coloca la

justificación para no aprobar la acción. El aplicativo genera en forma automática una
notificación el responsable de definir el plan de acción, indicando que el plan de acción
no fue aprobado o el ID de la acción no aprobada con el comentario registrado, para
que éste registre otra acción o registre nuevamente la anterior, realizando los ajustes
solicitados por el responsable de aprobar. Tener presente que las acciones o el plan
de acción que no han sido aprobados, no pueden modificarse, deben incluirse nuevas
acciones teniendo en cuenta los ajustes solicitados y las orientaciones dadas por el
responsable de aprobar. Una vez realizado el ajuste, señalar nuevamente la opción
Ya terminé de definir el plan de acción para que el aplicativo notifique el responsable
de aprobar.
En caso que se deba involucrar a otras dependencias, el líder de proceso y/o

subproceso debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice la
coordinación o autorizaciones correspondientes.
B. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Para la definición del plan de acción respectivo, cuando la incidencia se ha registrado

en el aplicativo, se procederá conforme a las indicaciones del literal A, previamente
documentadas. Cuando el plan de acción corresponda a tratamientos a cargo de
procesos académico administrativos que no disponen de acceso al aplicativo, debe
utilizarse el formato SST-FT-027-UDES Plan de Acción para el registro de las acciones
definidas para atender la No conformidad reportada indicando los responsables y
fechas de cumplimiento.
Una vez registrado el plan de acción, se debe notificar al Responsable del SG-SST el
resumen de las acciones planteadas en el formato SST-FT-002-UDES Estado de las
Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el cual se enviará de manera digital.
Versión: 15
4.1.4.1.1 Posibles acciones correctivas, preventivas y de mejora para el tratamiento de

hallazgos.
A continuación, se presentan una serie de acciones correctivas, preventivas o de

mejora que pueden incluirse en los planes de acción definidos para atención de las No
Conformidades identificadas tanto en el SGC-VAF como en el SG-SST y centro de
conciliación, las cuales pueden incluir aspectos como:
 Brindar entrenamiento laboral efectivo. El entrenamiento es la educación

profesional que adapta al personal para un cargo o función dentro de la
organización. Los objetivos del entrenamiento son: preparar al personal para la
ejecución inmediata de diversas tareas en la organización, proceso, subproceso
área o dependencia a la cual se encuentra vinculado, proporcionar oportunidades
para el continuo desarrollo personal y cambiar la actitud de las personas para
crear un ambiente de trabajo más satisfactorio entre los colaboradores, para
aumentar la motivación y hacerlos más receptivos a las técnicas de operación y
control. 2
 Fortalecer la competencia de los funcionarios, mediante capacitación o formación.

La capacitación 3 es un método utilizado en las organizaciones para que su
personal adquiera nuevos conocimientos profesionales dentro del área en la que
se desempeña normalmente o en otras porque se considera que cuenta con las
herramientas para asumirlas, mientras que la formación del personal4, prepara a
las personas en áreas específicas de los sectores productivos y desarrollan
competencias laborales específicas relacionadas con las áreas de desempeño,
que permitan ejercer una actividad productiva en forma individual o colectiva.
 Incrementar el nivel de compromiso de los funcionarios de la Universidad.

 Adquisición de equipos, programas y herramientas de gestión gerencial.
 Revisar, incorporar o modificar documentos y metodologías.
 Incrementar las auditorías internas de calidad y del SG-SST.
 Modificación de la estructura organizacional.
 Tomar acciones disciplinarias.
2
https://www.gestiopolis.com/capacitacion-entrenamiento-personal
3
https://www.bizneo.com/blog/capacitacion-laboral
4
https://www.mineducacion.gov.co/
Versión: 15
4.1.4.1.2 Plazos para las etapas de aplicación del procedimiento de ACPM
Es necesario considerar que es requisito de la Norma ISO

9001:2015, que las acciones correctivas o preventivas
necesarias para el tratamiento de no conformidades o para
abordar riesgos se tomen sin demora injustificada.
Por lo tanto, se recomienda especial atención en las fechas de reporte de las

incidencias, para dar cumplimiento a los plazos definidos para cada una de las etapas
de aplicación de este procedimiento. Por otra parte, el tiempo estimado para la
ejecución de las acciones debe determinarse considerando la complejidad de las
acciones a realizar y los periodos críticos del servicio, para dar cumplimiento a los
plazos definidos.
Los plazos determinados se indican en la siguiente tabla y corresponden a días

hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la fecha de ejecución de la etapa
anterior, es decir, los plazos son secuenciales, no acumulables:
Etapa Plazo Importante

Cuando la fuente de identificación sea Auditoría Externa,
el plan de acción debe realizarse inmediatamente se
Registro de la Dos (2) días hábiles a partir de la
notifica el hallazgo ya que debe presentarse al Auditor
oportunidad de identificación del hallazgo.
externo para la respectiva aprobación. Una vez
mejora en el
aprobado, se registra en el aplicativo.
aplicativo o en Para registro de OM por hallazgos
el formato SST- de auditoría interna, el plazo
Respecto a los hallazgos de auditoría interna, cuando el
FT-027-UDES aplicará a partir del envío del
auditor realice el registro automático de los hallazgos
(para SG-SST en informe de auditoría a cada proceso
durante la elaboración del informe final, este plazo
los casos que y subproceso.
definido aplicará para la asignación de responsables en el
aplique)
registro de información básica de la oportunidad de
mejora.
Se recomienda que tanto el líder del proceso académico
administrativo como el líder del proceso o subproceso del
Análisis de Hasta cinco (5) días hábiles a partir SGC-VAF o director del centro de conciliación, realicen el
causas (cuando de la fecha de reporte de la análisis de causas e identificación de la causa raíz,
aplique) incidencia. contando con el apoyo del equipo de trabajo, haciendo el
registro correspondiente en el plazo estipulado.
Dos (2) días hábiles después del Definir el plan de acción considerando la estructura del
registro del análisis de causas ciclo PHVA. Si se trata de no conformidades, incluir la
(cuando aplique). acción o acciones que apliquen para la corrección del
Definición del
hallazgo reportado. Para la estimación de plazos para le
plan de acción.
Si se trata de una OM de mejora, ejecución de las acciones, considerar la complejidad de las
Tres (3) días hábiles a partir del acciones, teniendo en cuenta que las acciones deben
registro de la oportunidad. realizarse sin demora injustificada.
Versión: 15
Cuando el responsable de definir el plan de acción finalice

el registro de acciones, es necesario señalar la opción Ya
Cinco (5) días hábiles una vez terminé de definir el plan de acción, para que el aplicativo
Aprobación del
finalice la definición del plan de genere la notificación al responsable de aprobar e incluya
plan de acción
acción. la actividad en sus pendientes. Se recomienda también
enviar un correo electrónico solicitando la aprobación y
realizar un seguimiento a esta aprobación.
Cuando el responsable de aprobar, rechace total o
parcialmente el plan de acción, deben definirse nuevas
Dos (2) días hábiles a partir de la acciones. Una vez se ha marcado la opción de No
Ajuste del plan
fecha de la notificación que genera aprobado, no se puede corregir o cambiar la acción, debe
de acción
automáticamente el aplicativo, formularse otra, teniendo en cuenta los ajustes solicitados
rechazado total
informando el rechazo parcial o y notificar al responsable de aprobar, para la gestión
o parcialmente
total del plan de acción. respectiva, para lo cual cuenta con dos (2) días hábiles.
Marcar nuevamente la opción: Ya terminé de definir el plan
de acción.
Los estimados para la ejecución se
Cumplir con los plazos establecidos para cada actividad.
registran cuando se incluye cada
Si en la acción se indican periodos de tiempo para ejecutar
Ejecución del acción. Si aplica la corrección, la
la actividad; semanal, quincenal, mensual y demás, los
plan de acción acción o acciones deben realizarse
registros y evidencias deben corresponder a la
en forma inmediata o en corto
periodicidad indicada hasta finalizar el plazo indicado.
plazo.
Tener en cuenta que para realizar el seguimiento se
revisan las evidencias aportadas a cada registro de
La fecha límite para seguimiento se
avance de la ejecución. Si se realiza sólo el registro, sin
Seguimiento define posteriormente al límite para
evidencias y se señala que el nivel de avance es del 100%,
ejecución de cada acción.
éste se disminuirá hasta el 50% mientras se aportan las
evidencias pendientes.
Si se solicitaron ajustes o evidencias adicionales, se

verifica que se hayan atendido. Además del seguimiento
La fecha de evaluación se define en
realizado, se consideran las evidencias aportadas en la
el registro básico de la OM y se
actividad de verificación del plan de acción y se evalúa si
Evaluación programa quince (15) días
el plan de acción alcanzó el resultado planificado
calendario antes del cierre del plan
(eficacia). No basta con evidenciar el cumplimiento de las
de acción.
acciones, Si además de eficaz se considera eficiente y
adecuado el plan, se señalan estas opciones (opcional).
Se registra cuando se define el plan

Una vez comprobados los resultados respecto al objetivo
de acción Cuando se trate de
del plan de acción, se realiza el cierre del plan de acción,
hallazgos de auditoría interna o
indicando en el comentario los aspectos que se han
Cierre externa, tener en cuenta que en la
considerado para el cierre. En caso de recomendaciones,
siguiente auditoría serán
se registran en el comentario para conocimiento del líder
verificados los planes de acción
del proceso o subproceso.
(avance o cierre).
Tabla 2. Plazos
Para la verificación y validación del cumplimiento de estos plazos se considerarán las

fechas de las notificaciones a los responsables de la definición y aprobación
designados, emitidas por el aplicativo KAWAK, las cuales se generan una vez se ha
realizado la actividad asignada por parte de los responsables.
Cabe anotar que el aplicativo notifica, de acuerdo a la siguiente secuencia: cuando

se ha registrado la OM, notifica a los responsables del análisis de causas (si aplica) y
de definir el plan de acción; una vez se ha definido el plan de acción, cuando se señale
Versión: 15
la opción de Ya terminé de definir el plan de acción, notifica al responsable de aprobar

(hasta tanto no se marque la opción, el responsable de aprobar no recibe el correo
respectivo, ni aparece en sus pendientes esta tarea).
Cuando el plan de acción no es aprobado parcial o totalmente, se notifica al

responsable de la definición del plan de acción, el ID de cada acción no aprobada y la
oportunidad de mejora a la que pertenece, indicando la razón para rechazar la acción
definida. Esta notificación se realiza inmediatamente el responsable de aprobar
señala la opción de No aprobado y registra el comentario correspondiente. La fecha
de esta notificación se tomará como referencia para la corrección del plan de acción,
de acuerdo al plazo determinado en concordancia con las recomendaciones
realizadas por el responsable de aprobar. Una vez rechazada la acción ya no puede
modificarse, debe registrarse nuevamente en caso que la justificación para aplicarla
haya sido aceptada por el responsable de aprobar o reemplazarse en caso de aceptar
la sugerencia realizada.
Cuando la acción se encuentra al 100% de ejecución, el aplicativo notifica al

responsable del seguimiento y posteriormente cuando éste se ha realizado, al
responsable de evaluación, una notificación por cada acción. Sin embargo, para la
evaluación y cierre, se considerarán solamente los planes de acción con ejecución
global al 100% y que tengan el respectivo seguimiento.
4.1.4.2 Ejecución del plan de acción
Para registrar la ejecución de las acciones, se ingresa por la opción plan de acción,
ejecución y se registra la descripción de lo realizado, adjuntando la evidencia objetiva
que permita verificar el cumplimiento de la actividad y evaluar el resultado frente al
objetivo de la acción. Adicionalmente se debe señalar el avance de la acción. El
registro de la ejecución es responsabilidad del líder del proceso o subproceso o del
director del Centro de Conciliación.
El responsable de la ejecución del plan de acción debe asegurarse que el responsable

del seguimiento y evaluación realicen estas actividades en las fechas estipuladas,
para ello debe realizar la gestión pertinente (notificación, seguimiento) con el
responsable de estas actividades, con el propósito de que realice oportunamente la
revisión de las evidencias y la descripción de la ejecución de las acciones, para que
el cierre pueda realizarse en la fecha estipulada. Si el plan de acción se ejecuta en
fecha diferente a la indicada como fecha límite de ejecución, el responsable de la
ejecución debe informar al responsable del seguimiento para que realice esta
actividad y se retroalimente sobre posibles ajustes requeridos, previamente a la
evaluación del plan de acción.
Versión: 15
Cuando se requieran ajustes en los tiempos establecidos, por desviaciones en los

avances esperados, debe ser informado a la Dirección de Calidad Administrativa y
Financiera, para analizar la situación y definir las modificaciones, las cuales deben
estar debidamente soportadas.
De ser necesario nuevas acciones para obtener el resultado planificado, debe

registrarse los cambios en el Plan de Acción, Mejoramiento Continuo, Acciones de
Mejora Abiertas, señalar el registro a modificar y por la opción Plan de Acción registrar
las nuevas acciones que van a implementarse.
4.1.4.2.1 Evidencias
La evidencia es la información que respalda la identificación de un hallazgo, la

ejecución o cumplimiento y el resultado de una actividad, tarea o acción y es la que
permite que una persona mediante la revisión y verificación de las evidencias, llegue
a unas conclusiones en las cuales basa su opinión. La evidencia debe ser objetiva, es
decir, su veracidad debe poder demostrarse, para ello debe estar basada en hechos,
y obtenida por observación, medición, ensayo u otro medio.
En el caso de las ACPM, la evidencia que se aporta a la ejecución de las acciones del
plan de acción debe aplicar para:
• Demostrar la ejecución de una acción, actividad o tarea (evidencias de

cumplimiento).
• Verificar el cumplimiento de condiciones definidas a una actividad, acción o tarea:

alcance, cobertura, oportunidad y otras características definidas.
• Comprobar el impacto de la acción, actividad o tarea respecto al objetivo,

propósito, meta planificados (evidencia de eficacia).
• Sustentar conclusiones.
• Servir de referencia para la validación de los resultados.
Ejemplo: el subproceso XYZ detecta incumplimientos en la oportunidad en la

planeación de la provisión y prestación del servicio debido a que al menos el 30% de
las solicitudes de servicio que recibe de sus clientes mensualmente, se elaboran
incorrectamente, con información insuficiente, inexacta o errada, generando acciones
adicionales de confirmación de lo requerido, ocasionando demoras en la atención de
las solicitudes, afectando los tiempos de respuesta y la satisfacción del cliente. Para
Versión: 15
solucionar esta situación, define un plan de acción, que incluye entre otras
actividades:
Actividad Evidencia de cumplimiento Evidencia de eficacia
Lista de asistencia: con el cumplimiento

de asistentes versus convocados que se
Tabla de control de
establece mínimo en el 80% de los
solicitudes recibidas, donde
convocados.
se evidencia la verificación
Hacer reuniones con los Acta de reunión: requisitos básicos del
de requisitos de las
jefes de área o registro. En el acta debería incluirse:
solicitudes y se observa
dependencias para explicación del significado u objetivo de
disminución de reprocesos o
socializar los requisitos que cada requisito aplicado;
reparaciones de las
aplican para cada tipo de retroalimentación que hagan los
solicitudes por omisiones o
solicitud asistentes; compromisos de la reunión.
errores de los responsables
Registro Fotográficos: con información
del centro de costos, área o
de fecha y hora del registro.
dependencia solicitante.
Evaluación de actividades: datos
consolidados y analizados.
Tabla de control de
Capacitar al personal Lista de asistencia; registro fotográfico; solicitudes recibidas, donde
responsable de elaborar las evaluación de actividades; evaluación se evidencia verificación de
solicitudes servicios. de conocimientos; consolidado de requisitos de las solicitudes y
resultados. se observa disminución de
solicitudes mal elaboradas.
Capacitar a los integrantes Archivo de control

Acta de la reunión con el equipo de
del equipo de trabajo para operacional; cumplimiento de
trabajo, incluyendo retroalimentación
la revisión de los requisitos los tiempos de actividades de
del personal; identificación de ajustes si
aplicables en los registros revisión de solicitudes y
se detectan (toma de acciones).
de solicitudes planeación del servicio.
Cuadro comparativo con

resultados mensuales de la
verificación de solicitudes,
donde se evidencia
disminución del porcentaje
de solicitudes con errores (de
Hacer un seguimiento a las acuerdo a la meta definida).
solicitudes registradas para Archivo de control
Lista de chequeo cumplimiento de
evidenciar la conformidad operacional; cumplimiento de
requisitos de las solicitudes.
con los requisitos de la los tiempos en la atención de
solicitud solicitudes.
Evaluación del servicio donde
se evidencie mejora en el
cumplimiento de los
requisitos del cliente y
satisfacción del cliente con el
servicio.
Versión: 15
Cuando los responsables de la ejecución asignan esta actividad a integrantes de su

equipo de trabajo, les corresponde la revisión de los registros y evidencias, ya que la
responsabilidad del cumplimiento y el resultado no puede delegarse.
Las características de la evidencia son: adecuación, suficiencia, confiabilidad y

eficacia.
ADECUACIÓN
SUFICIENCIA
Versión: 15
CONFIABILIDAD
EFICACIA
Las evidencias pueden ser: físicas (se recogen mediante observación directa de
acciones, bienes o acontecimientos), documentales (se muestran en documentos
físicos o electrónicos y pueden ser internas o externas a la organización), declarativas
(declaraciones recogidas en entrevistas), analíticas (análisis y verificación de datos)
e informáticas (disponibles en aplicaciones y soportes de sistemas de información).
Cuando las acciones se ejecutan de acuerdo a una periodicidad definida, se deben

aportar las evidencias que demuestren el cumplimiento tanto de la periodicidad, como
del resultado obtenido. Además, si la ejecución de la acción depende de una
Versión: 15
secuencia lógica de pasos es recomendable registrar cada sub-actividad ejecutada y

actualizar el nivel de ejecución, considerando el avance de cada paso respecto al
cumplimiento de la acción.
4.1.4.3 Seguimiento del plan de acción
Los responsables de ejecutar los planes de acción, deben realizarlos en los tiempos
determinados, dejando registro del avance en la ejecución de la acción por lo menos
una vez al mes durante el periodo establecido. En las fechas indicadas, el responsable
del seguimiento del plan de acción, debe realizar los registros correspondientes a
estas actividades ya sea en el aplicativo o en el formato respectivo en el caso del SG-
SST, basándose en la ejecución registrada y revisando las evidencias aportadas; debe
verificar que se hayan ejecutado como se había definido, y que las evidencias
aportadas sean suficientes y adecuadas para determinar el cumplimiento de las
acciones y el resultado obtenido. Registrar el seguimiento realizado, indicando si se
requieren ajustes en la ejecución o evidencias adicionales.
Cuando se identifiquen registros de ejecución sin aporte de las evidencias que

permitan verificar el cumplimiento de la acción o evaluar la eficacia de lo ejecutado,
se registra el comentario del seguimiento indicando esta novedad y se ajusta el nivel
de avance al 50%, el cual será actualizado al 100% por parte del responsable de le
ejecución, una vez adjunte las evidencias que se le han solicitado.
Para facilitar el registro del seguimiento de los planes de acción de los nuevos
procesos y subproceso, incluidos dentro del alcance del SGC-VAF: Biblioteca y
Laboratorios a cargo del Vicerrector de Enseñanza y proceso de Comunicaciones a
cargo del Rector General, se define que se realizará cuando el nivel de avance global
de la oportunidad de mejora sea igual o superior al 80%.
4.1.4.4 Evaluación del plan de acción
Para las oportunidades de mejora registradas en el aplicativo, cuando el plan de

acción se ha ejecutado al 100%, aparece en la vista inicial la opción de evaluar junto
con la de cerrar. Una vez realizado el seguimiento, el responsable de la evaluación
realiza la verificación de las evidencias aportadas, correspondencia de los registros
de ejecución y seguimiento y evalúa si el plan de acción ha sido eficaz, eficiente o
adecuado.
Los responsables de evaluación verifican el cumplimiento de las acciones y su eficacia

en la solución del hallazgo, y si las acciones han sido coherentes y adecuadas a los
efectos o causas de las No Conformidades.
Versión: 15
En la verificación se debe tener en cuenta:
 Verificar el cumplimiento y eficacia de las acciones implementadas.
 Revisar la evidencia aportada respecto a la ejecución registrada, coherencia con

la acción definida y pertinencia frente a las causas identificadas.
 Verificar el cumplimiento de los requisitos de los registros en la evidencia que se

aporta.
 Comunicar a los miembros o funcionarios involucrados, los resultados de la

implementación de las acciones.
El grado de eficacia se determina evaluando la evidencia aportada respecto a los

siguientes aspectos:
 Eliminación de las causas de la No Conformidad.
 Disminución de aparición de problemas y/o No Conformidades.
El aplicativo muestra las opciones de eficaz, eficiente y adecuado; también permite

adjuntar un archivo a este registro. Se recomienda utilizar esta opción como soporte
de la evaluación registrada, especialmente cuando se identifican errores o
información que evidencia incumplimiento total o parcial de la acción que se está
implementando.
Para determinar si el plan de acción es eficaz se considerará en la evaluación no

solamente que se hayan ejecutados las acciones, sino también si el plan de acción
implementado redujo o eliminó el problema que generó la no conformidad, o si se ha
logrado la mejora propuesta. La eficacia de un plan de acción está dada por el grado
en que se cumplieron los objetivos del plan de acción, cuando se definió, es decir, si
el impacto fue conseguido. La eficiencia se refiere a los recursos utilizados en la
solución de la no conformidad. Esto quiere decir, considerar si el impacto (eficacia)
de la acción implementada, justifica el costo de la acción implementada. El plan de
acción se evalúa como adecuado, cuando se considere que pueden existir acciones
más eficaces y eficientes para lograr el mismo impacto.
Para el cierre del plan de acción se requiere que el plan de acción sea eficaz, las otras
variables son opcionales.
En el caso de los seguimientos a cargo de los líderes de los procesos de Gestión

Financiera, Gestión Administrativa y Gestión de TIC, definidos procedimentalmente,
para garantizar el cumplimiento en las fechas de ejecución de las acciones y de la
evaluación y cierre por parte de la Coordinación de Calidad, se indica, que los líderes
Versión: 15
de los subprocesos deben notificar con cinco días de antelación las fechas definidas
para ello. En cuanto a los subprocesos de las gestiones Administrativa y Financiera y
de TIC del campus de Bucaramanga y las Jefaturas Administrativas y Financieras y de
TIC de los campus de Cúcuta y Valledupar deben notificar por correo al líder del
proceso cuando hayan realizado la ejecución de las acciones para que el responsable
realice el seguimiento respectivo a la acción.
El Responsable del SG-SST debe verificar la eficacia de las acciones correctivas,

preventivas y de mejora implementadas y hacer el registro del seguimiento realizado
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el campo destinado para tal fin, indicando la verificación
realizada, el avance de ejecución de la actividad y la fecha del seguimiento. Además,
debe registrar en el Formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora, el estado de la acción implementada: abierta y el nivel de
avance o cerrada.
4.1.4.5 Cierre de la No Conformidad y Consolidación
Cuando las acciones se han realizado y se consideren eficaces, el responsable

asignado, efectúa el cierre de la No Conformidad, registrándolo en el aplicativo por la
ruta: Módulo de Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas. Se indica el ID
de la oportunidad de mejora a cerrar, y se selecciona la opción Cerrar en la columna
Acción, se ingresa la justificación de cierre y se guarda la información. La oportunidad
de mejora desaparece del listado de oportunidades de mejora abierta y se traslada a
la opción Acciones de Mejora Cerradas.
Cuando el plan de acción corresponda a acciones definidas para la implementación

de cambios solicitados por la Alta Dirección, la Coordinación de Calidad, deberá
solicitar, el concepto de la Alta Dirección o su representante, para proceder con el
cierre del plan de acción.
El cierre de la acción correctiva, preventiva o de mejora del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, se registra en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la
sección indicada, colocando el análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la
fecha del cierre. Se notifica al líder de proceso y/o subproceso y se procede a la
conservación del registro (físico o digital). En el formato SST-FT-002-UDES Estado de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado Cerrada,
indicando la fecha de cierre.
El Responsable del SG-SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará

semestralmente un informe a la Alta Dirección del SG-SST, para su revisión.
Versión: 15
Cuando el plan de acción definido incluya acciones para abordar riesgos y

oportunidades, si se requiere, cada proceso y subproceso debe actualizar las matrices
de Identificación y Valoración de Riesgos del Contexto del SGC-VAF, de identificación
y valoración de riesgos de las partes interesadas y de identificación y valoración de
riesgos del SGC-VAF, o en la Matriz de Riesgo Identificados del SG-SST TAH-FT-006-
UDES, según corresponda.
En los casos que aplique, si las acciones correctivas o de mejora implican cambios
significativos en el Sistema de Gestión de Calidad, identificados en el Manual de
Calidad en el numeral 3.3 Planificación de los cambios o en el Sistema de Gestión de
la Seguridad y Salud en el Trabajo, se aplicará el Procedimiento de la Gestión del
Cambio VAF-PR-006-UDES.
4.1.5 Oportunidades de Mejora
Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para

las acciones correctivas y preventivas, a través del aplicativo para administración del
SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta opción
Insertar. La acción de mejora se identifica en el campo Tipo de Acción señalando esta
opción. Se debe tener en cuenta que esta acción de Mejora no requiere análisis de
causas, es decir, además del reporte, sólo se registra el Plan de Acción
correspondiente.
En el caso del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo el registro se

realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora.
4.1.6 Informe de Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de mejora
De acuerdo a la periodicidad establecida en la planeación del SGC-VAF, la

Coordinación de Calidad, consolidará las oportunidades de mejora reportadas por las
diferentes fuentes y entregará un informe para el seguimiento y solicitud de ajustes
si se requieren.
Para el SG-SST y Centro de Conciliación, los informes deben presentarse de acuerdo

a la periodicidad definida por el requisito legal aplicable y en la frecuencia
determinada por la Institución.
Versión: 15
5. DIAGRAMA DE FLUJO ACPM
Versión: 15
Versión: 15
6. FORMATOS
Los formatos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo utilizados

para el desarrollo de este procedimiento son:
 Formato de IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS,

PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-001-UDES.
 Formato de ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE

MEJORA, código SST-FT-002-UDES.
 Formato PLAN DE ACCIÓN, código SST-FT-027-UDES.
7. DEFINICIONES
A continuación, se definen algunos significados importantes para tener en cuenta en

este procedimiento:
 ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable. (3.6 Términos relativos a la
Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN CORRECTIVA: la acción correctiva se orienta hacia la investigación de

las causas que origina una no conformidad, con el fin de corregirla y evitar que
el problema se vuelva a presentar. En términos generales, la diferencia entre
la corrección y una acción correctiva, está en que en la primera se actúa sobre
el efecto en forma de correctivo y en la segunda sobre las causas.
 ACCIÓN DE MEJORA: las acciones de mejora, no parten de la ocurrencia real

o potencial de una No conformidad, son estrategias para mejorar el desempeño
de los procesos y/o subprocesos, la competencia del personal, el ambiente de
trabajo, etc.
 ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. (3.6
Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN PREVENTIVA: el objetivo de la acción preventiva es eliminar la causa

de una No conformidad potencial. Es decir, la acción preventiva actúa sobre
las causas de No conformidades que no han ocurrido.
Versión: 15
 CONFORMIDAD: cumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la

Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECCIÓN: acción emprendida para solucionar una no conformidad actuando

sobre su efecto. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECIÓN: la corrección de una no conformidad se refiere a las acciones

encaminadas a eliminar la no conformidad.
 EVIDENCIA OBJETIVA: datos que respaldan la existencia o veracidad de

algo.
 NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos

a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
Versión: 15
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
13
FECHA DE APROBACIÓN Se documenta aplicación de este procedimiento para el Centro de Conciliación en
27/04/2021 cumplimiento a los requisitos aplicables de la NTC 5906 de 2012.
Se realiza revisión general del documento. Se distinguen apartados de Posibles toma

de acciones para el tratamiento de acciones correctivas, preventivas o de mejora,
RESPONSABLE
incluyendo definición de; entrenamiento, capacitación y formación; se aplica
numeración 4.1.6 al apartado relacionado con los Informes de Estados de las ACPM
Carmen E. Guerrero G. del SGC-VAF/SG-SST y Centro de Conciliación
Coordinadora de Calidad
SGC-VAF Se revisan y actualizan Tablas de Responsables y Plazos y Diagrama de Flujo
VERSIÓN
14
FECHA DE APROBACIÓN
25/10/2021 En el numeral 4.1.2.2 se actualiza Tabla resumen de responsables, en Evaluación y
cierre, se incluyen como responsables al líder de Gestión Documental, cuando el plan
RESPONSABLE
de acción corresponde al tratamiento de hallazgos reportados en los seguimientos al
cumplimiento de criterios de Gestión Documental; Auditor Interno, cuando el plan de
Carmen Eridia Guerrero acción corresponde al tratamiento de hallazgos de auditoría interna.
González
Coordinadora de Calidad Se ajustan entradas del control de cambios según procedimiento Control de
SGC documentos y registros
Esperanza Rojas Rojas

Directora de Gestión
Documental
VERSIÓN
15
Revisión general del documento. Se ajusta numeración de apartados.
FECHA DE APROBACIÓN
Se incluyen en tabla 1 responsables procesos y subproceso nuevos dentro del alcance
09/09/2022 SGC-VAF, se incluye centro de conciliación.
RESPONSABLE Se incluyen dentro del numeral 4.1.2.4.1 Aspectos generales a tener en cuenta
respecto a las responsabilidades en la aplicación de las acciones correctivas,
Carmen Eridia Guerrero preventivas y de mejora. Literal a. Condición que aplica a la aprobación de las OM
González de riesgos de nuevos procesos y subprocesos dentro del alcance del SGC-VAF, cuando
Coordinadora de Calidad no hacen parte de la estructura organizacional de la VAF.
SGC
En el numeral 4.1.4.3 Seguimiento del plan de acción, se documenta condición que
Gelmy Lorena Sánchez aplica para el seguimiento de planes de acción a cargo de líderes nacionales de
proceso, cuando no hacen parte de la estructura organizacional de la VAF: aplica
Baquero
cuando el avance global de la OM es igual o superior al 80%.
Directora de Gestión
Documental Se ajusta tamaño del logo Icontec, tipología y color en código de certificación.
Se ajustan entradas y presentación del control de cambios, según
Procedimiento Control de Documentos y Registros.

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Vicerrectoría Administrativa y Financiera

Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

Para el Centro de Conciliación de la Universidad de Santander UDES, este

La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

Por su parte, corresponde a los directores de los Centros de Conciliación la

La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

4. DESARROLLO DEL CONTENIDO

Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

En cuanto a los Centros de Conciliación se establece en el requisito 4.4 de la NTC

La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora

4.1.1.1 Procesos y subprocesos del SGC-VAF

Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

2. Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.

4. Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

6. Resultados de la revisión por la Alta Dirección.

8. Evaluación de riesgos y oportunidades.

9. Gestión del cambio.

10.Gestión del conocimiento.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.

3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.

6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.

7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

4.1.1.3 Centros de Conciliación

Las fuentes de identificación de no conformidades actuales o potenciales,

1. Resultados de la aplicación de mecanismos de control definidos antes, durante y

3. Identificación de necesidades de las partes interesadas pertinentes.

4. Verificación del cumplimiento de la normatividad legal aplicable.

5. Resultados de auditorías interna o externa.

6. Resultado de la evaluación del desempeño del Centro de Conciliación respecto a

7. Quejas, reclamos, peticiones, sugerencias y felicitaciones reportadas.

8. Resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario, los conciliadores en

4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.

4.1.2.1. Procesos y subprocesos del SGC-VAF y Centro de Conciliación

La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

Si el tratamiento de los hallazgos detectados corresponda a procesos académico-

En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

4.1.2.3. Redacción de Oportunidades de mejora

Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

En la verificación de resultados del indicador Atención de

 Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

 Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual

 Identificar el numeral, política, condición, resultado, documento

 Mencionar la evidencia objetiva que soporta el hallazgo.

 Revisar el texto de la oportunidad de mejora, cuando la apertura

4.1.2.4. Responsables de las etapas de aplicación de acciones correctivas, preventivas

Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

En el registro de la oportunidad de mejora no se registra el responsable de la

A continuación, se consolidan los responsables en cada una de las etapas de