PROTOCOLO DE HEPATITIS B

INTRODUCCIN:
La hepatitis B es una enfermedad producida por un virus (VHB) DNA de pequeo tamao de la familia de los hepadnaviridae. Tiene predileccin por los hepatocitos dando lugar a un cuadro agudo o a una infeccin persistente (portador crnico) que en ocasiones evoluciona a hepatitis crnica, cirrosis o carcinoma hepatocelular. Su distribucin es mundial, Espaa se encuentra entre los pases de prevalencia baja con una tasa de portadores de AgHBs del 1-2% en la poblacin entre 25-44 aos. El nico reservorio es el hombre, aunque se ha detectado la presencia de virus en otros primates superiores. El perodo de incubacin es de 4 a 28 semanas, en general entre 60 y 110 das. La dosis de virus infectante influye en la duracin del perodo de incubacin y en la severidad de la enfermedad. Aunque el AgHBs puede encontrarse en prcticamente todos los lquidos corporales, slo se ha demostrado que la sangre y sus productos, la saliva y el semen contienen virus infecciosos. La transmisin de la enfermedad puede ser por inoculacin percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea o intradrmica) de sangre o derivados procedentes de una persona infectada a travs de agujas, jeringuillas o instrumentos contaminados, hemodilisis, ciruga bucal y maxilofacial, tatuajes, drogadiccin intravenosa, etc. Tambin se transmite por contacto de fmites o lquidos contaminados con mucosa o lesiones en la piel (cepillos de dientes, mquinas de afeitar, endoscopios, etc). Otra va de transmisin es la sexual, tanto homosexual como heterosexual, ms frecuente en personas con promiscuidad. La transmisin perinatal se produce por microtransfusiones maternofetales o por la ingestin y/o inoculacin de secreciones maternas en el canal del parto; ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y primeros dos meses del postparto y suele dar lugar a un estado de portador crnico en el 90% de los casos que se han infectado. En el suero de los individuos infectados pueden encontrarse tres sistemas antignicos: AgHBs, AgHBc y AgHBe frente a los que se despiertan respuestas de anticuerpos: anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe que identifican las distintas situaciones respecto a la enfermedad. El AgHBs es el marcador ms til de infeccin activa por VHB, y hay gran correlacin entre la presencia de AgHBe en sangre e infectividad.

DESCRIPCIN CLNICA:
Enfermedad con un comienzo insidioso de los sntomas (fiebre, malestar general, anorexia, nuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevacin en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO:

IgM anti-HBc positivo.

CLASIFICACIN DE CASOS:
Caso Sospechoso/Probable: Cumple los criterios expuestos en la descripcin clnica y presenta niveles elevados de transaminasas sin evidencia de padecer otra enfermedad heptica, y antecedentes compatibles con transmisin de esta enfermedad. Caso Confirmado: Concuerda con la descripcin clnica de caso y est confirmado por el laboratorio.

MODO DE VIGILANCIA:
Toda sospecha de caso de hepatitis B deber ser notificada semanalmente de forma numrica e individualizada. Una vez identificado el caso se recoger toda la informacin referente al mismo en la encuesta epidemiolgica que figura en el protocolo de esta enfermedad.
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Cuando los casos se presenten en forma de brote se proceder a su notificacin urgente y su estudio siguiendo las pautas habituales en cuanto a su caracterizacin en trminos de persona, lugar y tiempo y a la identificacin de la fuentes de infeccin.

MTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS: 1. LA VACUNACIN UNIVERSAL DE TODOS LOS RECIN NACIDOS Y ADOLESCENTES es la medida ms eficaz para luchar contra la infeccin por el VHB. Si ello no es posible, la mejor pauta es la vacunacin en la adolescencia ya que protege de forma inmediata al grupo de edad de ms riesgo. En Aragn desde 1994 se recomienda una pauta de vacunacin de tres dosis a los 0-2 y 6 meses de edad. Tambin se recomienda la vacunacin con tres dosis (0-1-6 meses) a los nios de 11 aos hasta que la cohorte de nacidos en 1994 llegue a cumplir dicha edad. 2. Deteccin de gestantes HBsAg (+) en el tercer trimestre del embarazo para inmunizacin del recin nacido, al que se le administrarn 0,5 ml. por va intramuscular de inmunoglobulina especfica frente a hepatitis B (IGHB) en las primeras 12 horas de vida. Adems se iniciar la pauta de vacunacin antes del 7 da de vida. 3. Vacunacin selectiva de grupos de riesgo: se vacunar a los contactos ntimos de portadores crnicos del VHB; deficientes mentales y personal que los cuida; reclusos y personal cuidador; hemoflicos y otros pacientes que reciben transfusiones peridicas; pacientes en hemodilisis; personal sanitario en contacto con sangre o derivados; drogadictos que usen la va endovenosa; homo o bisexuales con mltiples parejas; prostitutas; polica y bomberos; viajeros a zonas de alta endemia. 4. Contactos sexuales: a los compaeros sexuales de casos de hepatitis B aguda y portadores de AgHBs y AgHBe, se les administrarn 0,06 ml/Kg de IGHB por va intramuscular dentro de las dos semanas siguientes a la ltima exposicin. Simultneamente se iniciar la pauta de vacunacin. 5. Vacunacin de contactos convivientes, con la misma pauta que en el apartado anterior. Los menores de 12 meses debern recibir 0,5 ml de IGHB adems de la vacuna, si la persona enferma es la que los cuida directamente. 6. Contactos accidentales con el VHB: los que sufran una inoculacin de material potencialmente capaz de transmitir la hepatitis B recibirn, si no estn previamente inmunizados, 0,06 ml/Kg de IGHB por va intramuscular, dentro de las primeras 24 horas del contacto, si es posible, o en todo caso en los 7 primeros das. Simultneamente se iniciar la pauta de vacunacin. 7. Educacin sanitaria: uso de preservativos en relaciones sexuales, evitar tatuajes sin adecuadas garantas, no compartir tiles de aseo (cepillos de dientes, mquinas de afeitar, etc), ni personales (cubiertos, toallas, etc) ni jeringuillas. 8. Uso de material desechable de un solo uso en todas las maniobras relacionadas con la sangre (jeringuillas, etc). 9. Control de los bancos de sangre de acuerdo a nuestra legislacin vigente. Vacuna: En la actualidad se utilizan vacunas recombinantes obtenidas por ingeniera gentica. La pauta vacunal estndar consiste en tres inyecciones intramusculares, la segunda y la tercera administradas al mes y los 6 meses de la primera respectivamente. A los adultos y a los nios se les pincha en el msculo deltoides, y a los neonatos en la parte anterolateral del muslo. La dosis recomendada vara segn el fabricante y la edad del vacunado, pero en general la de los nios y adolescentes es un 50-75% menor que la de los adultos. En caso de que la vacunacin se interrumpiera tras la primera dosis, la segunda debe ser administrada lo ms pronto posible. Si la interrupcin fuera tras la segunda dosis, la tercera se administrar cuando convenga ya que acta como booster. La realizacin de pruebas prevacunales nicamente se tendr en cuenta en poblaciones con alta prevalencia de portadores donde el ahorro en dosis de vacuna sea elevado. Las pruebas postvacunales estn indicadas en aquellas personas inmunodeprimidas o muy
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expuestas al virus, en las que un nivel de seroconversin bajo suponga un alto riesgo de contraer la enfermedad. CONTROL DEL PACIENTE, DE CONTACTOS Y DEL MEDIO: El enfermo deber tomar precauciones respecto a la sangre y fluidos corporales hasta que desaparezcan los AgHBs y aparezcan los anti-HBs. Las lesiones sangrantes o que segreguen lquidos se lavarn con agua y jabn y se taparn con un apsito impermeable. Desinfeccin con leja diluida (1/10) de objetos contaminados con sangre, saliva y semen. No compartir objetos de aseo, ni de uso personal. Se vacunar a los contactos convivientes (pareja sexual, hijos) para lo que se tendrn en cuenta los puntos 2, 3 y 6 del apartado anterior. Los menores de 12 meses debern recibir 0,5 ml de IGHB adems de la vacuna, si la persona enferma es la que los cuida directamente. Cuando ocurran dos o ms casos de hepatitis B relacionados entre si, se deber realizar una investigacin epidemiolgica para averiguar el mecanismo de transmisin.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17 Edicin. American Public Health Association. 2001. CDC. Case definitions for Public Health Surveillance. MMWR 1990;39 (No.RR-13). Conferencia de Consenso. Recomendaciones sobre estrategias de inmunizacin para la prevencin de la hepatitis B. Med Clin (Barc) 1994;103:426-435. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. MMWR 40; 1991:3-25. Palmer Beasley R. Expanded programme of Immunization Strategies. World Health Organization. WHO/EPI/GEN/88.5; 1988:1-26; Goudeau A, and the European Regional Study Group. Epidemiology and erradication strategy for hepatitis B in Europe. Vaccine 1990; 8 Supl:113-116. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Principles and practice of infectious diseases. 3 ed. John Whiley and Son. Nueva York, 1991. Protocol de profilaxi postexposicio de l'hepatitis B. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya: Barcelona, 1991. Recomendaciones y estrategias frente a la hepatitis B y la hepatitis Delta. Consejera de Salud. Servicio Regional de Salud. Madrid, 1991. Salleras L, Bruguera JM, Vidal J. Prevalence of Hepatitis B markers in the population of Catalonia (Spain). Rationale for universal vaccination of adolescents. Eur J Epidemiol 1992; 8:640-644. Garca-Fulgueiras A, Tormo MJ, Rodriguez T, Perez-Flores D, Chirlaque D, Navarro C. Prevalence of hepatitis B and C markers in the south-east of Spain: an unliked community-based serosurvey of 2203 adults. Scan J Infect Dis 1996;28:17-20.

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