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NORMA Oficial Mexicana

NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y control de la


tuberculosis.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica, causada por un grupo de bacterias del orden
Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; se adquiere por la va area principalmente. Afecta
mayoritariamente al sistema respiratorio, ataca al estado general y si no es tratada oportuna y
eficientemente,
puede
causarla
muerte
a
quien
la
padece.
En Mxico la tuberculosis farmacorresistente representa un problema de salud permanente. Un
rgimen eficaz de quimioterapia acortado, estrictamente supervisado, es la principal estrategia que
garantiza la curacin y en consecuencia previene la aparicin de casos de resistencia bacteriana.
Esta Norma tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud.

13.1. Definiciones

Tuberculosis: enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo


Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M.bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii),
que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalacin de material infectante, ingestin de
leche contaminada por dicho complejo, contacto con personas enfermas bacilferas o anima les
bovinos enfermos.
Caso de tuberculosis: persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar y se clasifica en caso confirmado o caso no con firmado, por bacteriologa o
histopatologa.
Caso de tuberculosis confirmado: enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido
comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatologa.
Caso de tuberculosis no confirmado: enfermo peditrico y adulto en quien la
sintomatologa, signos fsicos, elementos auxiliares de diagnstico y respuesta teraputica
sugieren la existencia de tuberculosis con resultado bacteriolgico negativo inicial.
Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomtico respiratorio): toda persona que
tiene tos con expectoracin o hemoptisis, si n importar el tiempo de evo lucin, en la que
deben de agotarse los recursos de diagnstico previos a iniciar el tratamiento. En nios, tos
con o sin expectoracin, durante 2 o ms semanas.
Caso de tuberculosis descartado: todo caso probable de tuberculosis en quien se
compruebe por laboratorio otra etiologa diferente al complejo M. tuberculosis.
Caso probable de tuberculosis menngea: toda persona que presente cefalea persistente
y/o vmito y/o afeccin de pares craneales y/o alteracin del estado de alerta con una
evolucin subaguda mayor o igual a 7 das con o sin antecedentes de contacto con caso de
tuberculosis pulmonar.
Caso confirmado de tuberculosis menngea: todo caso probable
que cuenta con confirmacin por laboratorio (BAAR, cultivo o PCR
en LCR) o histopatologa de la presencia de M. tuberculosis.
Tuberculosis latente o infeccin tuberculosa: persona que presenta PPD positivo, sin
manifestaciones clnicas de enfermedad.
Tuberculosis multifarmacorresistente (TBMFR): tuberculosis en la cual un microorganismo
del complejo M. tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina,
administradas simultneamente.
Medidas para prevenir la transmisin de la tuberculosis en establecimientos de
salud (control de infecciones en tuberculosis): a las medidas que tienen por objetivo
limitar, disminuir y controlar la transmisin de M. tuberculosis. Estas medidas tambin pueden
ser aplicadas en sitios de concentracin (crceles, entre otros) y domicilios. Se dividen en:
Medidas gerenciales administrativas. Medidas de control ambiental. Medidas de proteccin
respiratoria.

Quimioprofilaxis (terapia preventiva): a la administracin de isoniacida a contactos u otras


personas con alto riesgo y que lo requieran, con objeto de prevenir la infeccin primaria o el
desarrollo de la enfermedad tuberculosa.
Reactor al PPD: a la persona que a las setenta y dos horas de aplicar la prueba presenta en
el sitio de la aplicacin induracin intradrmica de 10 mm o ms. En menores de cinco aos
con o sin vacuna Bacilo de Calmette y Gurin y en particular los recin nacidos, as como,
enfermos con desnutricin y con inmunodeficiencia, se considera reactor a quien presente
induracin de 5 mm o ms.
Recada: a la reaparicin de signos y sntomas en un paciente que habiendo sido declarado
como curado o con tratamiento terminado, presenta nuevamente baciloscopia y/o cultivo
positivo.

13.2. Registro
Todo caso de tuberculosis debe registrarse en los establecimientos para atencin mdica
de los sectores pblico, social y privado, por medio de un expediente clnico, tarjeta de
tratamiento, cuaderno de registro y seguimiento y ser notificado a la Secretara de Salud.
La tuberculosis menngea es de notificacin in mediata dentro de las siguientes 24 horas
de que se tenga conocimiento del caso y tendr que
acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente.
La tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificacin semanal y
mensual y requieren estudio epidemiolgico.

13.3. Medidas de prevencin


Educacin para la salud

Desarrollar acciones que promueva n actitud es que mejoren la salud individual, familiar y
colectiva tendiente a prevenir la tuberculosis en la poblacin.
Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables en todas las edades y etapas de la
vida.
Fomenta r el desarrollo de actividades de saneamiento bsico a nivel familiar, a fin de
fomentar y mejorar las condiciones sanitarias de la vivienda.
Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambienta les en el trabajo, como polvos,
fibras, humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse
a la aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y
seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfermedad.
Sensibilizar al enfermo de tuberculosis de la importancia del estudio de todas aquellas
personas con quienes convive de manera cotidiana

Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis se llevar a cabo de la siguiente manera:
1. Se administrar durante 6 meses a los contactos menores de 5 aos, con o sin
antecedente de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis.
2. Se administrar
3. durante 6 meses a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en
quienes se haya descartado tuberculosis.
4. Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa
de inmunocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis.
5. El frmaco a usar es la isoniacida a dosis de 5 a 1Omg en adultos, por kg de peso por da,
sin exceder de 300 mg en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.

Medidas de control

Comprende la proteccin de la poblacin mediante la identificacin, el diagnstico oportuno, el


registro y la notificacin del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento mensual
del paciente, as como el estudio de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promocin de la salud.
A. Identificacin
La tuberculosis pulmonar confirmada por baciloscopia es la fuente de infeccin ms
frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y
tratamiento, para el control de la enfermedad.
La bsqueda de casos se debe realizar entre consultantes con tos y expectoracin sin importa
el motivo de la demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos
vulnerables o de alto riesgo: personas privadas de su libertad, jornaleros, migrantes, usuarios
de drogas, alcohlicos, personas que viven con diabetes, inmunocomprometidos, asilos,
fbricas, albergues, grupos indgenas y personas que viven con el virus del VIH.
B. Diagnstico
La confirmacin de la presencia de lM. tuberculosis se llevar a cabo mediante bacteriologa,
principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o
secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos
epidemiolgicos compatibles con la enfermedad.
De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de
someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa, para el
aislamiento e identificacin de M. tuberculosis mediante cultivo.
La baciloscopia se debe realizar:
En cualquier muestra clnica, excepto orina.
En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda,
entre los contactos sintomticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones
de alto riesgo. Se debe realizar en tres muestras de expectoracin sucesivas. Debe
asegurarse la toma y el envo de muestras adecuadas al laboratorio.
Si la primera serie de tres baciloscopia hubiera resultado negativa y no se confirma otro
diagnstico y en quienes se sospeche tuberculosis, se debe tomar otra serie de tres
baciloscopia; si el resultado fuera an negativo y persisten sus sntomas, realizar
cultivo.
El cultivo se debe solicitar en las siguientes situaciones:

Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis


pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias de expectoracin.
Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de
localizacin extrapulmonar.
En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria.
Para el diagnstico en caso de sospecha de tuberculosis y VIH/
SIDA.
En caso de sospecha de tuberculosis en nios.

En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes


persiste la baciloscopia positiva.
Para confirmar el fracaso del tratamiento.
Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con
motivo de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas.
Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio
radiolgico; en nios es indispensable
C. Tratamiento de la tuberculosis
El tratamiento se prescribe por el personal de salud, se administra en cualquier localizacin de
la enfermedad.
Se distingue en:

1.
2.
3.
4.

Primario acortado.
Retratamiento primario.
Retratamiento estandarizado.
Retratamiento individualizado

Los frmacos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento primario de la tuberculosis son:
isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E).
1. Primario acortado: El tratamiento primario acortado de la tuberculosis incluye los
siguientes frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) se
instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento El esquema de
tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25
semanas, hasta completar 1OS dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis y
fase de sostn, 45 dosis. En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso
central, miliar (diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado durante 1
ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses; y fase de
sostn, 1Omeses.El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual con
baciloscopia hasta el trmino del tratamiento. En nios el seguimiento ser clnico
mensual y radiolgico con la frecuencia que indique el mdico
tratante. Cuando un paciente abandona el tratamiento, recae o fracasa a un
tratamiento primario acortado, deber recibir un retratamiento primario.
2. Retratamiento primario. Incluye los siguientes frmacos: isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina, hasta completar 150 dosis, dividido en tres
fases: fase intensiva 60 dosis,
fase intermedia 30 dosis y fase de sostn 60 dosis.
3. Retratamiento estandarizado.
4. Retratamiento individualizado

Control del tratamiento primario:

Control clnico: se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del
enfermo lo requiera, con revisin del estado general del enfermo, evolucin de los sntoma s,
sobre todo en nios verificacin de ingesta, tolerancia y deglucin del frmaco.
Control bacteriolgico: con una baciloscopia mensual. Ser favorable cuando la baciloscopia
sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta termina las
dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable cuando persista positiva desde el cuarto
mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias
positivas en meses consecutivos, despus de un periodo de negativizacin.
Control radiolgico: se efectuar en adultos como estudio complementario; en nios es
indispensable al inicio y al final del tratamiento, si es posible cada 2 meses. La curacin del
enfermo adulto ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales,
evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe basarse
en la evaluacin clnica y bacteriolgica.

Evaluacin del tratamiento primario


Al completar el tratamiento, el caso debe clasificarse como:
Curado.
Trmino de tratamiento.
Fracaso.
Deber realizarse un estudio a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el caso de
tuberculosis, y se repetir, de presentarse sntomas de tuberculosis, durante el tratamiento del
enfermo.

A estos contactos se les debe realizar los siguientes estudios: clnico epidemiolgico, bacteriolgico en
casos probables que presenten sin sintomatologa, y radiolgico en los adultos que lo requieran y en
todos los menores de 15 aos inmunocomprometidos con o sin sntomas.

13.4.1nfeccin por VIH/SIDA y tuberculosis


La infeccin por VIH es una condicin predisponen te para adquirir tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar.
A todos los pacientes con VIH/SIDA que presenten tos con flema se les deber practicar baciloscopias
en expectoracin, en serie de tres, y cultivo para bsqueda intencionada de tuberculosis, ya que estos
pacientes se consideran de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. Todos los pacientes VI H
positivos deben ser sometidos a una prueba de PPD y evaluados de acuerdo al resultado de la misma.
A todos los pacientes PPD positivos se les debe investigar la presencia de tuberculosis activa. En
ausencia de sntomas especficos, realizar al menos radiografa de trax y baciloscopia en
expectoracin en serie de tres.
Aquellos pacientes VIH positivos con PPD positivo, pero sin evidencia de enfermedad activa, deben de
recibir profilaxis con isoniacida. Todos los pacientes VIH positivos en quien se demuestre tuberculosis
pulmonar activa deben recibir tratamiento primario.
En todos los pacientes con VIH positivo y tuberculosis, afeccin al Sistema Nervioso Centra l SNC o
enfermedad avanzada (linfocitos CD4+ menores de 100 clu las/mm 3) el tratamiento ser de
acuerdo con la gua para la
atencin mdica de pacientes con infeccin por VIH/S IDA en consulta externa y hospitales.

13.5. Tuberculosis farmacorresistente

La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a travs de la deteccin oportuna


y curacin de todos los casos nuevos. Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con
tuberculosis que curse con recada, mltiples abandonos y fracaso a un retratamiento primario. Se
debe demostrar por cultivo la presencia de bacterias resistentes a isoniacida y rifampicina en forma
simultnea, independientemente de la resistencia concomitante a otros frmacos.
Antes de iniciar el tratamiento se deber asegurar la disponibilidad de los frmacos antituberculosos
para todo el periodo de tratamiento, y establecer una carta de compromiso informado de aceptacin
y terminacin de tratamiento.
El personal de salud se compromete a dar seguimiento del tratamiento en el paciente hasta su
curacin y este ltimo se compromete a tomar el trata miento hasta su curacin, enterado de los
riesgos que corre si lo abandona.
Se debe explicar al enfermo de manera clara y completa las caractersticas del tratamiento
farmacolgico y el riesgo de interrumpirlo.
El paciente deber contar con una residencia fija durante el tratamiento. Los enfermos que fracasan,
abandonan o recaen a un retrata miento con frmacos de segunda lnea debern ser enviados al
Centro Nacional de Referencia en donde se evaluar y recomendar una estrategia de tratamiento.

ANEXOS