Hoja de registro de caso de picadura de abeja

1/JURISDICCIÓN SANITARIA: 2/ MUNICIPIO: 3/ FECHA DE REPORTE:

DÍA MES AÑO

4/ NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE:

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
5/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE: 6/ EDAD: 7/GÉNERO:
MASC. FEM.
8/DOMICILIO: 9/TELÉFONO:

10/ OCUPACIÓN: 11/ ESTADO CIVIL: 12/CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL ESPECIFIQUE:
SI NO ___________________

II. DATOS DE LA AGRESIÓN

12/FECHA: 13/HORA: 14/ACTIVIDAD QUE REALIZABA: 15/LUGAR DONDE SE ENCONTRABA:

CASA FUERA DE CAMPO OTRO ____________

CASA
16/REGIÓN CORPORAL DE LA PICADURA:
CABEZA O CARA TRONCO BRAZOS PIERNAS PIES MANOS DEDOS DE OTROS
CUELLO ANTEBRAZOS LA MANO
17/NÚMERO DE PICADURAS: 18/¿HA SIDO PICADO ANTES?: 19/¿CUÁNDO?:

III. CUADRO CLÍNICO IV. ATENCIÓN O TRATAMIENTO

20/MANIFESTACIONES LOCALES: 23/FECHA: HORA:

DOLOR PRURITO EDEMA ERITEMA 2 HRS. 2-5 HRS. 6-12 HRS . 12 HRS. O MAS
21/REACCIÓN DE ANAFILAXIA: 24/MEDICAMENTOS DOSIS MG VÍA DE ADMÓN. NO. DOSIS
TEGUMENTOS ANALGÉSICOS
PRURITO ERITEMA EQUIMOSIS
CORTICOSTEROIDES
GENERALIZADO
ANGIOEDEMA URTICARIA ANTIHISTAMÍNICOS

APARATO RESPIRATORIO: ADRENALINA

ESTORNUDOS EDEMA DISNEA BRONCODILATADORES

RINITIS LARINGE
BRONCO ESTERTORES ESTRIDOR OXÍGENO
ESPASMO
APARATO DIGESTIVO: OTROS

PRURITO EN EL EDEMA EN 25/OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

PALADAR O FARINGE LABIOS
EDEMA EN DISFAGIA SOLUCIÓN PARENTERAL:
LENGUA ÚVULA
NAUSEAS VÓMITO DIARREA VENTILACIÓN ASISTIDA:

APARATO CIRCULATORIO: OTROS:

HIPOTENSIÓN PALPITACIONES ARRITMIAS

ALETEO CHOQUE
AURICULAR Y MUERTE
22/CUADRO DE INTOXICACIÓN: OBSERVACIONES:

MIALGIAS NÁUSEA CONVULSIONES

GENERALIZADAS Y VÓMITO
DOLORES EDEMA TAQUICARDIA
ABDOMINALES PULMONAR
INSUFICIENCIA BRONCOESPASMO ARRITMIAS
RENAL AGUDA CARDIACAS
CHOQUE MUERTE

V. EVOLUCIÓN
26/RECUPERACIÓN: FECHA: HORA: 27/MUERTE: FECHA: HORA:

28/TIEMPO TRANSCURRIDO EN MINUTOS ENTRE:

PICADURA Y EL INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA: PICADURA Y RECUPERACIÓN: PICADURA

P Y LA ATENCIÓN O TRATAMIENTO: PICADURA Y MUERTE:
I

29/NOMBRE CARGO Y FIRMA 30/NOMBRE, CARGO Y FIRMA

DE QUIEN REQUISITA EL FORMATO DEL PERSONAL MÉDICO TRATANTE
208C0101100000L-129-19