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JENNIFER GISSELL
HENRIQUEZ MONROY
DOMICILIO:
OCUPACIÓN:
EMAIL: CELULAR:
DOCENTES RESPONSABLES:
MOTIVO DE CONSULTA
HISTORIA MEDICA:
DIABETES
HIPERTENSIÓN ANTEC. CARDIOVASC. ENF. DE LA SANGRE. HEPATITIS
SI
NO
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Interconsulta Médica Solicitada Derivado a:
FAMILIARES
SI
NO
SI SI
SI
Tiempo fumando:
NO NO
NO
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
PSICOLÓGICAMENTE INESTABLE
RECEPTIVO (COOPERADOR, COMPRENSIVO, OPTIMISTA, RACIONAL)
EXPECTATIVAS POCO REALISTAS DEL TRATAMIENTO
HISTÉRICO (IRRACIONAL, IMPREDECIBLE, ANSIOSO, VOLUBLE)
ESCÉPTICO (PESIMISTA, EXIGENTE, AGRESIVO,
POCO COLABORADOR)
ACTITUD PASIVA
OBSERVACIONES:
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EXAMEN CLÍNICO:
NORMAL
PALPABLES NORMAL NORMAL
ANORMAL DOLOROSAS
NO PALPABLES DESVIADA
NORMALES NORMALES
DOLOROSOS DOLOROSOS
EXAMEN ATMS:
DOLOROSOS AUMENTAD
Derecha RUIDOS Derecha
IZquierda IZquierda
A
DISMINUIDA
CON REDUCCIÓN
SIN REDUCCIÓN
NORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL
ANORMAL ANORMAL
ANORMAL ANORMAL
OBSERVACIONES
SI NO
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DENTADO Completo
PORTADOR Completa Maxilar PORTADOR Unitaria
Parcial DE PRÓTESIS DE PRÓTESIS
Parcial Mandibular Plural
REMOVIBLE FIJA
RECTO
RELACIÓN MOLAR RELACIÓN
CONCAVO DE CANINOS
Neutroclusión Distoclusión Neutroclusión Distoclusión
CONVEXO
Mesioclusión Mesioclusión
3.- DIMENSIÓN
VERTICAL
ALTERADA
10.-BRUXOFACETAS
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CULTIVOS:
EXAMENES RADIOGRÁFICOS:
Retroalveolar total Retroalveolar
Bite wing Oclusal Panorámica
Telerradiografía Otros
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:
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INDICES PERIODONTALES
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
ÍNDICE GINGIVAL:
CÓDIGOS ÍNDICE GINGIVAL:
0 - ENCÍA SANA.
1 - CAMBIO LEVE DE COLORACIÓN Y TEXTURA.
2 - CAMBIO MODERADO DE COLORACIÓN Y TEXTURA, EDEMA MODERADO, SANGRAMIENTO AL SONDAJE.
3 - ENCÍA ROJO VINOSO, EDEMA SEVERO, SANGRAMIENTO ESPONTÁNEO.
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1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
ÍNDICE DE HIGIENE: %
CÓDIGOS DE ÍNDICE DE HIGIENE:
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COLOR
FORMA
TAMAÑO
POSICIÓN
CONSISTENCIA
SUPERFICIE
REGISTRE CON UN TICKET (√) SI ENCUENTRA UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES MUCOGINGIVALES:
RECESIONES GINGIVALES
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NIC - SS
PS -PL
MG
PS -PL
NIC -
SS
MG
MG
PS
MG -PL
NIC - SS
PS
MG-PL
NIC - SS
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Presencia de placa blanda o calcificada, marcar con un punto color azul, sobre el número de la profundidad al sondaje
PL en el área correspondiente.
Sangramiento a sondaje, marcar con un punto color rojo, sobre el número del nivel de inserción clínica en
SS el área correspondiente
• Los compromisos de furcaciones se rotularán en cada área de furcación, con color rojo, de la siguiente manera:
• Clase I: Λ
• Clase II: Δ
• Clase III: ▲
• La supuración se rotulará con un punto color verde, sobre el número del nivel de inserción clínica en el
área correspondiente.
• Los diastemas se rotularán con dos líneas paralelas color azul, entre los dientes compormetidos: //
• Las migraciones dentarias se rotularán con una letra color azul, sobre el diente comprometido: ∑
• La presencia de obturaciones con márgenes sobrecontorneados o caries de relevancia periodontal se rotularán con
una letra color verde, sobre la superficie dentaria comprometida: Ω
/ / SI - NO SI - NO SI - NO
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PRONÓSTICO y fundamento:
A) Fase Sistémica:
B) Fase Etiológica:
C) Fase Correctiva:
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D) Fase Rehabilitadora:
E) Fase Mantención:
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Nombre Docente Fecha Firma
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Nombre Docente Firma
Fecha
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