Código

Formato VNU-FO-02 Versión: 03

:
Fecha de Elaboración: 11/09/2017
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL DEL
Fecha de Actualización: 01/04/2022
PACIENTE RENAL
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FECHA DE ATENCIÓN TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO NOMBRE EPS/PARTICULAR

DD MM AAAA RC TI CC CE
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD (Años) GENERO OCUPACIÓN

DD MM AAAA M F
ETNIA AFRO INDG ROOM NING DISCAPACIDAD SI NO
MUNICIPIO DIRECCIÓN ZONA TELÉFONO
U R
2. PRESENCIA DE ENFERMEDAD
HIPERTENSIÓN SI NO HIPERTRIGLICERIDEMIA SI NO
DIABETES SI NO HIPERCOLESTEROLEMIA SI NO
ENFERMEDAD VASCULAR SI NO GASTRITIS SI NO
SÍNDROME COLON IRRITABLE SI NO SOBREPESO/OBESIDAD SI NO
LUPUS SI NO MIGRAÑA SI NO
HIPOTIROIDISMO SI NO HIPERTIROIDISMO SI NO
¿OTRA? ¿Cuál? :
3. ANAMNESIS RECIENTE
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL :
4. ANTECEDENTES
FAMILIARES
PERSONALES
FARMACOLÓGICOS
QUIRÚRGICOS
TOXICOLÓGICOS/ALERGÉNICOS
5. ANAMNESIS ALIMENTARIA
RECORDATORIO 24 HORAS
DESAYUNO
½ MAÑANA
ALMUERZO
½ TARDE
CENA
MERIENDA
CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Frecuencia D S M A N D S M A N
Cereales, tubérculos Frutas
Verduras y hortalizas Lácteos y derivados
Carnes y derivados Huevos
Leguminosas Azucares y dulces
Grasas Empaquetados
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
ALIMENTOS PREFERIDOS
ALIMENTOS RECHAZADO
¿TIENE BUEN APETITO? SI NO ¿MASTICA BIEN LOS ALIMENTOS? SI NO
ACTIVIDAD FÍSICA SI NO SUPLEMENTOS Y/O COMPLEMENTOS NUTRICIONALES SI NO
 Código
Formato VNU-FO-02 Versión: 03
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Fecha de Elaboración: 11/09/2017
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL DEL
Fecha de Actualización: 01/04/2022
PACIENTE RENAL
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TIPO:______________________________ ¿CUALES?________________________________
HABITO INTESTINAL: SITIO DONDE CONSUME ALIMENTOS:
6. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS
NAUSEAS SI NO VÓMITOS SI NO
HEMATURIA SI NO DISURIA SI NO
NICTURIA SI NO POLIURIA SI NO
FATIGA SI NO CANSANCIO SI NO
HINCHAZÓN SI NO DOLOR LUMBAL SI NO
CEFALEA SI NO PICAZON SI NO
¿OTRO? ¿Cuál?:
7. DATOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO ACTUAL PESO SECO TALLA IMC CIRCUNFERENCIA DE CINTURA CIRCUNFERENCIA DE CADERA

8. INDICADORES BIOQUÍMICOS
BUN TENS. ART CREATININA GLUCOSA HEMOGLOBINA TFG

9. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
1.
2.
10. PLAN DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
1.
2.
11. EDUCACION EN SALUD, RECOMENDACIONES, OBSERVACIONES
1.
2.
_____________________________ _____________________________

Firma y sello del Nutricionista Firma del paciente