TRASLADO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE INGRESO

NOMBRE ISABEL CLOTILDE MORENO CORTES SERVICIO UTI
EDAD 83 AÑOS Nº DE FICHA 229.794
FECHA DE
INGRESO HUAP:
FECHA DE
NACIONALIDAD CHILENA 10/08/2022
INGRESO
FECHA INGRESO
UPC 5TO:
FECHA DE
RUT 4.130.018-3 09/08/2022
TRASLADO
1.DM2 IR DESCOMPENSADA SOSPECHA
ITU
DIAGNÓSTICO DE - CETOACIDOSIS DIABÉTICA
DESTINO 512-2
INGRESO - ANION GAP INGRESO = 29
2. AKI KDIGO II
3. ALZHEIMER
ALERGIAS DESCONOCIDAS HORA DE EGRESO
PESO DE INGRESO TALLA

ANTECEDENTES MÓRBIDOS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS
HÁBITOS PERJUDICIALES PARA
LA SALUD
INMUNIZACIÓN COVID
DMII IR, ALZHEIMER. ITU RECIENTE (JUNIO 2022 - TRATADA)
CESÁREA X1, COLECISTECTOMÍA.
MEMANTINA, METFORMINA, NPH 10AM - 10PM, QUETIAPINA.
TBQ (-), OH (-), OTROS (-).
COVID X3

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:
PACIENTE DE 83 AÑOS CON DETERIORO COGNITIVO DE BASE, VIVIENDO HACE 12 DÍAS EN HOGAR DE
ADULTO MAYOR, ES TRAÍDA POR CUADRO DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN QUE INICIA EL MIÉRCOLES 03/08
CON DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO, EVOLUCIONANDO EN DÍAS POSTERIORES CON NÁUSEAS,
ANOREXIA, POLIURIA Y POLIDIPSIA. SE ASOCIA EL DOMINGO 07/08 EPISODIO HIPERACTIVO EN HOGAR,
DONDE SE ADMINISTRÓ RISPERIDONA EN GOTAS. DESDE ENTONCES CURSA CON COMPROMISO PROGRESIVO
CUANTITATIVO DE CONCIENCIA.
AL INTERROGATORIO DIRIGIDO FAMILIAR REFIERE ITU HACE 1 MES, QUE RECIBIÓ TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO (CEFRADOXILO) SIN EMBARGO SÍNTOMAS URINARIOS PERSISTIERON.

EX LAB (10/08/2022 16:00) GLUC 696 BUN 107 UREA 229.0 CREA 2.4 AC LACTICO 2.0 PCR 1.2 CETONEMIA (+) PO2
26.4 PCO2 38.6 PH 7.26 BIC 17.2 BE -9.10 NA 156.3 K 5.06 CL 115.9 CA 1.159 HB 14.8 HTO 47.0 LEUCO 13.500 PLAQ
252.000 TP 11.9 INR 0.1 TTPK 20.3

AL EXAMEN FISICO DESTACA EN SOPOR SUPERFICIAL, DESORIENTADA EN ESPACIO TIEMPO, TRANQUILA.

MUCOSAS ROSADAS, SECAS, LLENE CAPILAR 3 SEGUNDOS, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS. ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR DIFUSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
EN SERVICIO DE URGENCIA SE VOLEMIZÓ CON 1000 DE SRL BIEN TOLERADO Y SE TOMA ORINA COMPLETA A
LA ESPERA DE RESULTADO.

EKG: RITMO SINUSAL. REGULAR, SIN EVIDENCIA DE ISQUEMIA NI TRASTORNOS DE LA REPOLARIZACIÓN.

OC: CETONAS+, GLUCOSA+, PROTEINAS+, HEMOGLOBINA+, NITRITOS-, LEUCOCITOS+, SEDIMENTO
INFLAMATORIO. UC PENDIENTE.

PLANES:
 SIN ANTECEDENTES DE HTA, CURSA CON PAS >200 MMHG DESDE INGRESO, X TEMBLOR/DOLOR
ABDOMINAL ¿? PLAN: VIGILAR PA Y EVENTUAL INICIO DE ANTIHIPERTENSIVOS. SE SOLICITA TAC
CEREBRO PARA DESCARTAR LESIÓN HEMORRÁGICA.
 TRASLADO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
 PENDIENTE RESULTADO DE UC. POR AHORA SE INICIA TTO CON CEFTRIAXONA EV.
 PENDIENTE RX TÓRAX. PARA DESCARTAR FOCO NEUMÓNICO.
 PENDIENTE PCR COVID-19, SOLICITADA.

ESTADO DE
ECG DE INGRESO
CONSCIENCIA
GCS SAS PA PAM FC FR SAT O2 FIO2 Tº PIC PPC HGT
10 - 153/72 101 - - 110
SEGMENTARIO:

PIEL Y INDEMNE, ROSADA, HIDRATADA. DORSO INDEMNE

MUCOSAS
CABEZA NORMOCRANEO, PUPILAS EESS SIMETRICAS, INDEMNES, PULSOS
ISOCORICAS Y +/+, FUERZA Y MOVILIDAD
FOTOREACTIVAS. CONSERVADA
CUELLO YUGULARES PLANAS, CUELLO EEII SIMETRICAS, PULSOS +/+, EDEMA -,
MOVIL Y SIN ADENOPATIAS PARESIA ?
PALPABLES
TÓRAX SIMETRICO, MP (+) SIN RUIDOS GENITALES FEMENINOS SANOS, CUP
AGREGADOS PERMEABLE
ABDOMEN PLANO, BDI, RHA(+), SIN MASAS UPP / PIEL INDEMNE
PALPABLES UBICACIÓN

PACIENTE INGRESA DESDE URGENCIA EN GSW 10 PUNTOS, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, LOCALIZA
AL DOLOR Y PRESENTA SONIDOS IMCOMPRENSIBLES, SE DESCONOCE BASAL. LOGRA OBEDECER
ALGUNAS ORDENES SIMPLES

HEMODINAMIA: INSTALO LA EN SEGÚN INTENTO, PACIENTE HIPERTENSA SE INDICA AMLODIPINO E

HIDRALAZINA.

NORMOCARDICA.

VENTILATORIO: SIN CONFLICTO ACTUAL, FIO2 AMB SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA.

METABOLICO: CON BIC DE IC MAL PROGRAMADA PASANDO 4 ML/HR. REPROGRAMO DEJO A 2 UNIDADES
HGT AL INGRESO DE 110 SG 5% A 100 ML7HR Y SS 0.45 A 100 CC/HR

RENAL: DEBITOS URINAROS CONSERVADOS, CREA 2.4. CONTROL AM DE ELP.

ELEMENTOS INASIVOS:

INVASIVO DÍA PROCEDENCIA

VVP 18 BD 1 URG
VVP 18 BI 1 URG
LA RD 1 UTI
FOLEY 16 1 URG

}
ENFERMERO RESPONSABLE PAMELA OLIVARES TURNO: A
DE INGRESO: