HOJA DE TRIAGE OFTALMOLÓGICO

1/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)) 2/ CURP:

3/ FECHA DE NACIMIENTO: 4/ REFERIDO 5/ UNIDAD:

 SÍ  NO
6/ FECHA: 7/ HORA: 8/ EDAD: 9/ GÉNERO:
 MASCULINO  FEMENINO
10/ F.C. 11/ F.R. 12/ T.A. 13/ TEMPERATURA 14/ P.I.O

15/ SEGURO POPULAR IMSS ISSSTE OTRO

 SI  NO  SI  NO  SI  NO
16/ MOTIVO DE CONSULTA:

17/ Antecedentes 18/ Datos Clínicos

Diabetes Mellitus Alteración de signos vitales importantes

Hipertensión arterial Alteración del estado de conciencia (GLASGOW)
Enfermedades cardiacas Hiperglicemia
Tabaquismo Cefalea
Otro Otro

COLOR TIEMPO DE ESPERA

SITUACIONES QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA INMEDIATO

1 19/ ROJO

 QUEMADURA QUÍMICA (ÁCIDO , ALCALÍ) ATENCIÓN DENTRO DE LOS

2 20/ NARANJA 


TRAUMA OCULAR PENETRANTE
PÉRDIDA SÚBITA DE LA VISIÓN (PEOR 20/200)
DOLOR OCULAR INTENSO AGUDO
PRIMEROS

10 MINUTOS

 PÉRDIDA CRÓNICA DE LA VISIÓN (MEJOR 20/200) ATENCIÓN DENTRO DE LOS

3 21/ AMARILLO 


TRAUMA OCULAR CONTUSO
HIFEMA
HIPOPION
PRIMEROS

30 MINUTOS

 CUERPO EXTRAÑO EN SUPERFICIE OCULAR ATENCIÓN DENTRO DE LOS

4 22/ VERDE 


OJO ROJO Y DOLOROSO
QUEMADURA TÉRMICA
FOTOPSIAS/MIODESOPSIAS AGUDAS
PRIMEROS

60 MINUTOS

 OJO ROJO NO DOLOROSO ATENCIÓN DENTRO DE LAS

5 23/ AZUL 


SECRECIÓN
OJO SECO
MIODESOPSIAS DE LARGO TIEMPO DE EVOLUCIÓN
PRIMERAS

2 HORAS
 PRURITO

REALIZÓ

__________________________________
24/ NOMBRE Y FIRMA

208C01011100000L-699-19
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:
HOJA DE TRIAGE OFTÁLMICO

Objetivo:
Realizar clasificación de la gravedad, sintomatología y problema de salud visual, que presenta un paciente cuando
llega a solicitar atención de primera vez poder definir la prioridad de atención.
Distribución y Destinatario:
La hoja de Triage corresponde a la clasificación de la o el paciente, para su atención oportuna lo llena la enfermera y
se integra al expediente clínico.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 NOMBRE DE LA O EL Escribir el nombre completo de la o el paciente, comenzando con apellido
PACIENTE paterno, apellido materno, nombre (s).
2 CURP Anotar CURP completo del paciente.

3 FECHA DE NACIMIENTO Anotar fecha de nacimiento iniciando por día, mes y año. (dd/mm/aaaa).

4 REFERIDO Marcar con una X si la o el Paciente presenta hoja de referencia.

5 UNIDAD Colocar nombre de la Unidad que refiere a la o el Paciente.

6 FECHA Colocar fecha en que se abre la Hoja, iniciando con día, mes y año, (dd/mm/aaaa)
7 HORA Anotar la hora de la toma de los signos vitales.
8 EDAD Años cumplidos en el paciente, en caso de niños registrar años, meses y días.
Ejemplo: 10 años 10/12 o 3/30
9 GÉNERO Marcar según corresponda a Masculino (hombre) o Femenino (mujer).

10 FR Registrar la cifra obtenida en la toma de un minuto.

11 FR Registrar la cifra obtenida en la toma de un minuto.

12 T/A Registrar la cifra obtenida en la toma de un minuto.

13 TEMPERATURA Registrar la cifra obtenida en la toma de un minuto.

14 P.I.O. Registrar los parámetros según medición.

15 DERECHOHABIENCIA Mar

16 MOTIVO DE CONSULTA Colocar el motivo de consulta que refiera el paciente.

17 ANTECEDENTES
atención.
18 DATOS CLÍNICOS
19 ROJO (1) Marcar el número 1 de acuerdo a la sintomatología presentada.

20 NARANJA (2) Marcar el número 2 de acuerdo a la sintomatología presentada.

21 AMARILLO (3) Marcar el número 3 de acuerdo a la sintomatología presentada.

22 VERDE (4) Marcar el número 4 de acuerdo a la sintomatología presentada.

23 AZUL (5) Marcar el número 5 de acuerdo a la sintomatología presentada.

24 NOMBRE Y FIRMA Registrar el nombre y apellido del personal responsable de la atención de la o el

paciente, así como su firma y cédula profesional.
No deberán anotarse los nombres con abreviaturas.