REGISTRO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO DE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MEDICINAL GENERAL

FECHA: 25/12/2022 HORA DE INGRESO: 08:53:29 a.m. EDAD: 78 SEXO: Femenino GRADO DE DEPENDENCIA: I II III IV

PROCEDENCIA: CONDICIÓN: SIS DX. MEDICO:

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO

DATOS SUBJETIVOS:
Paiente refiere: mi gargata se seca, quiero ver a mi familia
DOMINIO 1: PROM. DE LA SALUD DIURESIS ACTIVIDAD RESPIRATORIA
CONOCE SU ENF. Y TTO. SI NO ESPONTANEA ESPONTANEA
ALERGIAS SI NO SONDA FOLEY DISNEA
DOMINIO 2: NUTRICION CATETERISMO CBN
VIA DE INGESTA OTROS: M. VENTURI
NPO / VO / NPT CARACT: M. RESERVORIO
SNG / SNY DEPOSICION: TET / TQT
OTROS: NORMAL DOMNIO 5: PERCEPCION-COGNITIVA
APETITO ESTREÑIMIENTO ESCALA DE GLASGOW
NORMAL / DISMINUIDO DIARREA AO: 4 RV: 5 RM: 6 15 PTS
NAUSEAS SI NO CARACT.:
DOMINIO 9: AFRONT. TOLERANT. A
PIEL: DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
ESTRES
HIDRATADA / SECA FUERZA MUSCULAR CONSERVADA TRANQUILO
PALIDEZ / ICTERICIA FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA ANSIOSO / AGRESIVO
OTROS: PARESIA: MSD / MSI / MID / MII OTROS:
HIGIENE PLEJIA: MSD / MSI / MID / MII DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
BUENO / REGULAR / MALO ACTIVIDAD CIRCULATORIA RECIBE APOYO EMOCIONAL SI NO
ABDOMEN RITMO NORMAL DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
NORMAL/ GLOBULOSO/ BRADICARDIA / TAQUICARDIA VIAS AERAS
BLANDO A LA PALPACION OTROS: PERMEABLES
DOLOROSO A LA PALPACION EDEMAS: PRESENTA SECRECION
ASCITICO MSD. MSI. PRESENTA TOS
DOMINIO 3: ELIMINACION MID. MII. DIFICULTAD PARA EXPECTORAR
EMESIS: NO SI OTROS: CARACT. SECREC.
CARACT.
HEMOGLUCOTEST DOMINIO 12: CONFORT / ESCALA DE DOLOR
HORA
VALOR:(mg/dl)
SATURACION O2
HORA 08:00:00 a.m.
VALOR:(%) 97 TURNO DIURNO
VALORACION DE RIEGO DE UPP. ESCALA CE NORTON ESCALA DEL DOLOR 0
MODIFICADA UBICACION DEL DOLOR
HIZO EFECTO EL
NO
PUNTUACION RIESGO PTOS ANALGESICO
5-9 MUY ALTO
10-12 ALTO
13-14 MEDIO 13
+14 MINIMO / NO RIESGO
PROC. INVASIVOS FECHA COLO. DIAS
SONDA FOLEY 2022-12-25 2
CATETER PERIFERICO 2022-12-23 2
TET
SOG
SNY
SNG
CVC / CAF

PACIENTE: SERVICIO: N° HCL: CUENTA: N° CAMA:

SILVESTRA PACHECO FLORES OBSERVACION MEDICINA 2 08385543 1921995 OM202

LPP
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los musculos respiratorios
Ansiedad r/c estancia hospitalaria
III. OBJETIVOS
Favorecer patron respiratorio
Disminuir ansiedad
IV. INTERVENCION (NIC)
7am Reporte de enfermería
Identificacion de paciente
Valoración de enfermería: glasgow 15, mucosa oral semihidratada, ventilando espontaneamente con apoyo de CBN FIO 0.28%, patron respiratorio
regular, niega disnea, se evidencia disfonia, hemodinamicamente estable en ritmo sinusal, llenado capilar E. Norton: alto
E. Dowton: alto
8pm Se controla funciones vitales
Sat 97%, por lo que se disminuye FIO a 24%
Se brinda comodidad y confort
Se realiza baño en cama, masajes y humectacion de piel
Durante el baño se evidencia deposiciones, no evidencia de sangrado
10pm Se administra tratamiento indicado
12pm Se mantiene hidratacion de dextrosa al 5% mas gragados a 40cc/h
2pm Se controla HGT 109 mg/dl
3pm Se administra tratamiento
4pm Se controla funciones vitales
5pm Se brinda comodidad y confort
Paciente con saturacion 98%, se suspende suministro de O2
6pm Paciente se mantiene en unidad
V. EVALUACION
Paciente glasgow 15, ventilando espontananeamente fio 0.21%, queda en observacion
OBSERVACION

TRATAMIENTO TURNO

MEDICAMENTO VIA DOSIS HORA

FUROSEMIDA 2 mL 10 mg/mL INY Vía endovenosa (EV) 20 mg 10:00
OMEPRAZOL 40 mg INY Vía endovenosa (EV) 40 mg 15:00

FIRMA Y SELLO DE ENFERMERO(A)

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BARBARA STEPHANNY ALLEMANT VALENCIA
ENFERMERA (O)