Anell Daniela Aguilar Pérez

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Odontopediatría
Estabilización protectora en odontopediatría: un estudio cualitativo sobre las
percepciones de madres, psicólogos y odontopediatras

Mariana Cezar Ilha, carlos alberto feldens, Josiane Razera,

Aline GroffVivian, Elisa María de Rosa Barros Coelho, Paulo Floriani Kramer

INTRODUCCIÓN

El manejo del comportamiento de los niños en los primeros tres años de vida es
uno de los mayores desafíos en la práctica clínica de la odontopediatría. Al mismo
tiempo, los padres tienen altas expectativas en cuanto al comportamiento de sus
hijos y al desempeño del odontólogo. Los problemas de comportamiento durante
el cuidado dental generalmente están relacionados con el miedo, la ansiedad y
las experiencias pasadas de los padres, así como las características emocionales
del niño.

Los tres primeros años de vida son considerados un período precooperativo, en el

que se espera el llanto y la resistencia al cuidado, ya que el niño no tiene la
madurez para comprender la situación o expresarse. Sin embargo, la mayoría de
los padres son resistentes a la percepción de que su hijo pueda experimentar
cualquier grado de angustia física o psicológica durante el cuidado dental. Esto es
una barrera que lleva a la postergación de las citas, lo que impide un diagnóstico y
tratamiento oportuno, lo que lleva a un aumento en la incidencia y severidad de los
problemas bucales.

Las técnicas de manejo del comportamiento (BMT) constituyen un proceso

mediante el cual los dentistas establecen comunicación, alivian el miedo y la
ansiedad, brindan atención dental de calidad, construyen una relación de
confianza entre el dentista/personal y el niño/padre, y promueven una actitud
positiva del niño hacia el cuidado de la salud bucal. Las estrategias se clasifican
en orientación conductual básica y avanzada. El primero se refiere a la
comunicación y orientación comunicativa y el segundo abarca la estabilización
protectora, la sedación y la anestesia general.

La definición amplia de estabilización protectora es la limitación física de los

movimientos de un paciente por parte de una persona o equipo, materiales o
dispositivos restrictivos con o sin el permiso del paciente durante un período de
tiempo finito para proporcionar un examen, diagnóstico y/o tratamiento de manera
segura. El uso de la restricción física provoca debate entre los médicos y los
padres y se ha convertido en un tema tabú, a pesar de que probablemente sea
parte de la práctica diaria en odontología pediátrica.

Los padres contemporáneos son cada vez menos tolerantes con el BMT que
involucra el uso de la autoridad o la restricción. La literatura es escasa y se
encuentran opiniones divergentes sobre la indicación, los riesgos potenciales y la
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aceptabilidad de la estabilización protectora por parte de los padres de niños
menores de tres años y los proveedores de atención médica. La aceptabilidad, en
particular, se ha convertido en una consideración clave en la evaluación e
implementación de las intervenciones de atención médica y se define como un
constructo multifacético que refleja el grado en que las personas que brindan o
reciben una intervención la consideran apropiada según las respuestas cognitivas
y emocionales anticipadas o experimentadas a la intervención. La falta de
evidencia científica, el mayor énfasis en los derechos de los niños y el requisito del
consentimiento informado de los padres hacen que los dentistas se sientan
inseguros al tratar con niños pequeños. La investigación cualitativa profundiza
nuestra comprensión del comportamiento humano, descubre mecanismos de
comportamiento complejos y los retrata en un contexto rico usando las propias
palabras de los individuos.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir las percepciones de madres,
psicólogos y odontopediatras sobre el uso de la estabilización protectora durante
la atención odontológica infantil, con énfasis en la importancia y necesidad de la
técnica, actitud afectiva durante la técnica, daño y angustia causados al niño, y la
participación de los padres durante la técnica.

MATERIAL Y MÉTODOS
Los autores siguieron las recomendaciones del Consolidated Criteria for Reporting
Qualitative Research (COREQ).

Ética
Este estudio recibió la aprobación del Comité de Ética en Investigación con Seres
Humanos de la Universidade Luterana do Brasil (número de certificado: 2.084.933)
y se realizó de acuerdo con las normas éticas estipuladas en la Declaración de
Helsinki.

Diseño del estudio y participantes

Este estudio cualitativo se realizó entre agosto y diciembre de 2018. Los
participantes del estudio conformaron tres grupos de interés y fueron
seleccionados con base en los siguientes criterios de inclusión: madres primerizas
(primíparas) de niños hasta los tres años de edad (n = 5 ), psicólogos con al
menos 10 años de experiencia en psicología infantil (n = 7), y odontopediatras con
al menos 10 años de experiencia clínica (n = 4). Los participantes fueron
seleccionados por conveniencia entre madres de niños atendidos en la clínica de
la Facultad de Odontología de la Universidade de Passo Fundo, así como
psicólogos y odontopediatras que actuaban en la ciudad de Passo Fundo (sur de
Brasil). No hubo negativas. El criterio de exclusión fueron los participantes con
niños que tenían experiencia dental previa.

Recopilación de datos
Después de recibir aclaraciones sobre los objetivos del estudio y firmar una
declaración de consentimiento informado, todos los participantes vieron
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individualmente un video de tres minutos con escenas de atención dental para
diez niños de hasta tres años de edad con el uso de la técnica de estabilización
protectora (PST). Las escenas incluyeron el posicionamiento del niño en la silla e
inmediatamente después de diferentes procedimientos de rutina de la práctica
clínica, como el examen físico, la profilaxis, la aplicación de un barniz de flúor, la
anestesia, el aislamiento absoluto y los procedimientos de restauración. La PST se
realizó con el paciente acostado en el sillón dental con las manos y piernas sujetas
por un familiar y la cabeza sujeta con la ayuda del personal. Algunos niños lloran
cuando se colocan en el sillón dental. Todos los niños lloran durante el
procedimiento y la mayoría forcejea, con variaciones en el grado de resistencia
física, como mover la cabeza, sacudir la cabeza y los brazos y retorcerse todo el
cuerpo. Algunos niños lloran al final de la sesión (siempre con menos intensidad
que durante el procedimiento), mientras que otros han dejado de llorar al final de
la sesión.
A continuación, una investigadora (MCI) que había recibido formación en
investigación cualitativa (máster en odontología pediátrica y estudiante de
doctorado en el momento de la estudiar). La formación consistió en 20 horas de
clases teóricas, seguidas de actividades prácticas de grabación y análisis de
entrevistas supervisadas por un investigador doctor en psicología. El entrevistador
no conocía a los participantes antes del estudio. Antes de la entrevista, el
entrevistador entabló un diálogo inicial con los participantes para determinar si
estaban dispuestos a compartir sus experiencias individuales y crear un ambiente
favorable en el que se sintieran cómodos.
Las preguntas se adaptaron a los diferentes grupos (madres, odontólogos y
psicólogos) y se realizaron pruebas piloto previamente. Las entrevistas fueron
guiadas por un cuestionario estructurado (Figura 1) abordando las siguientes
categorías: (a) Importancia y necesidad de la técnica en el cuidado dental
(percepciones de los participantes); (b) Actitud afectiva durante la técnica
(sentimientos al observar las escenas); (c) Daño y angustia causado al niño
(percepción de los participantes sobre el daño y angustia generado al niño por el
uso de la técnica); y (d) Participación de los padres durante la técnica
(percepciones sobre la participación de los padres durante la técnica). La figura 1
enumera las preguntas que guiaron la entrevista.
Las entrevistas fueron grabadas y transcritas para su posterior análisis cualitativo
de contenido con base en Bardin (2011). Las entrevistas tuvieron una duración
promedio de 40 minutos y fueron analizadas antes de la finalización del proceso
de recolección de datos para permitir la determinación de la repetición en los
comentarios, lo que indicó que se había llegado a la saturación. Las
transcripciones no se devolvieron a los participantes para comentarios o
correcciones.

Análisis de los datos

La información obtenida en este estudio fue interpretada bajo un enfoque
temático.El análisis de los discursos fue realizado separadamente por dos
investigadores (MCI y JR) y organizado en tres etapas: preanálisis, análisis de
datos e interpretación de los hallazgos. El preanálisis implicó la organización del
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material para sistematizar las ideas. Los discursos fueron transcritos textualmente,
manteniendo errores gramaticales y términos lingüísticos relacionados con la
cultura local para mantener el énfasis y la identidad de cada entrevista. El análisis
de los datos se realizó considerando las cuatro categorías definidas a priori. Con
base en el contenido de las entrevistas, se incluyeron a posteriori tres categorías
adicionales: otras técnicas avanzadas de manejo de la conducta, la asociación con
procedimientos médicos y las características del odontólogo requerido para el uso
de la técnica. Además, se determinaron 'unidades de registro' para cada grupo
(palabras que más se repetían durante las transcripciones y, por tanto, mejor
representaban a cada grupo). Para asegurar la consistencia interna de los datos,
el análisis fue realizado individualmente por dos de los autores de este estudio. En
caso de divergencia de opinión, un tercer autor participó en la decisión. Luego se
describieron los resultados con base en el conjunto de categorías y se realizó la
triangulación de la información entre los grupos.

RESULTADOS
La muestra estuvo compuesta por psicólogos de 35 a 60 años, madres primerizas
de 28 a 41 años y odontopediatras de 35 a 55 años. La Tabla 1 muestra las
características de los participantes y la Figura 2 ofrece un resumen de las
respuestas de los participantes. Los datos fueron descritos a partir de las
categorías temáticas establecidas a priori ya posteriori.

Importancia y necesidad de la técnica

Todos los grupos entendieron los objetivos y la importancia de la PST para la
seguridad del niño y del dentista, aunque los cuidadores y el psicólogo
desconocían previamente su uso en el entorno dental. Los psicólogos informaron
el uso de restricciones físicas para el manejo emocional de niños con dificultades
durante la atención psicoterapéutica. Entre los odontopediatras hubo consenso en
cuanto al funcionamiento de la técnica, especialmente en casos urgentes.
También informaron que PST es un desafío debido al estrés causado al dentista y
a los padres. Todos los grupos informaron que la intervención fue importante, ya
que permitió la atención.

Actitud afectiva durante la técnica

Los sentimientos evocados por PST fueron clasificados como desagradables. En
todos los grupos se expresaron fuertes sentimientos de angustia y malestar.

Daño/angustia causado al niño

Esta categoría involucra las percepciones de los participantes sobre el impacto de
la estabilización protectora en el niño. Las madres manifestaron que el PST podría
causar traumatismo, mientras que los psicólogos manifestaron que se trata de un
concepto amplio que depende de factores como el contexto familiar, la conducta
del odontólogo, la frecuencia y recuerdo individual del niño y la conducta
postoperatoria de los cuidadores.
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Según los odontopediatras, los niños no tienen memoria a largo plazo para
establecer un trauma psicológico en estos casos, ya que su comportamiento
tiende a mejorar con el tiempo y comienzan a cooperar más durante las citas y
procedimientos.

Participación de los padres durante la técnica.

Todos los grupos estuvieron de acuerdo en la importancia de la participación del

acompañante, especialmente de un familiar, para potenciar el sentido de confianza
del niño. La contención física sin la presencia de un cuidador se consideró una
conducta menos humanizada. Los discursos revelaron que la aceptación del PST
estuvo íntimamente ligada a la actitud del odontólogo ya la creación de una
relación de empatía y confianza con el núcleo familiar. También se consideró
importante dar explicaciones previamente y ofrecer posibles opciones.

Otras técnicas avanzadas de manejo del comportamiento

Los grupos no aceptaron bien las técnicas avanzadas de manejo del
comportamiento que implicaban sedación y anestesia general. Las madres
estaban confundidas e indecisas con respecto a la elección de otras técnicas. Los
odontopediatras no se sentían seguros al realizar la sedación, mientras que los
psicólogos sugerían su uso para los casos más difíciles. La anestesia general se
consideraba una medida excesiva para los procedimientos odontológicos, que
implicaba riesgos y un alto costo. Los psicólogos afirmaron que la anestesia
general podría alimentar la imaginación del niño y aumentar la aversión al
tratamiento dental. La PST pasiva con dispositivos mecánicos (paquete pediátrico)
se consideró impersonal y se rechazó por completo.

Asociación con procedimientos médicos.

Todos los grupos relacionaron la PST con otros procedimientos médicos, como las
vacunas. Una de las madres lo comparó con la necesidad de contener a un niño
durante las citas pediátricas.

Características del odontólogo requerido para el uso de la técnica

Las madres y psicólogas afirmaron que algunas características del odontólogo son
condiciones para el uso de la técnica, como establecer un vínculo y crear un
ambiente acogedor. Según los psicólogos, es fundamental establecer una relación
de confianza con el niño y los padres

DISCUSIÓN
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio cualitativo que evalúa las
percepciones de madres, psicólogos y odontopediatras con respecto al uso de
PST durante el cuidado dental de los niños. Entre las técnicas avanzadas de
manejo del comportamiento, la estabilización protectora parece ser un método
más seguro y menos invasivo para el tratamiento dental de niños que no
cooperan. Este método descarta intervenciones farmacológicas y hospitalización,
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reduciendo los riesgos y costos del tratamiento. Los resultados de este estudio
revelaron que, a pesar del malestar emocional, la técnica fue bien aceptada por
las madres debido a su comprensión de la necesidad de realizar procedimientos
dentales. Además, madres, psicólogas, y odontopediatras consideraron
fundamental crear una relación de confianza entre el odontólogo y el cuidador e
involucrar la participación activa del cuidador durante la estabilización protectora.

La PST, la sedación y la anestesia general se han descrito como las opciones de

manejo del comportamiento menos aceptadas por los padres y cuidadores. Sin
embargo, los resultados de este estudio demuestran que los cuidadores
comprenden, aceptan y reconocen la importancia de la PST durante la atención
odontológica. Además, aunque este método se considera desafiante y estresante
para los odontopediatras, a menudo se utiliza en situaciones de urgencia, incluidos
los procedimientos para resolver el dolor. Los psicólogos informaron no estar al
tanto del uso de PST por parte de los dentistas, pero, como la mayoría de las
madres, comprendió la necesidad y eficacia de la técnica en situaciones
particulares.
El PST generó malestar emocional tanto para las madres como para los
odontólogos debido al llanto excesivo, la resistencia al tratamiento y la posición de
vulnerabilidad del niño. Se describieron sentimientos de angustia, nerviosismo,
agonía y lástima. Las madres mostraron inseguridad en cuanto a la posibilidad de
que el PST provoque daño psicológico al niño y preguntaron por otras formas de
tratamiento. La escasa literatura sobre los efectos psicológicos y cognitivos de la
restricción física sugiere que puede percibirse como punitiva y aversiva.
Sin embargo, existen estudios que apoyan la opinión de que la contención física
no ejerce un impacto negativo en el futuro comportamiento dental de los niños.
Según los psicólogos, el tratamiento dental per se no es capaz de causar un
trauma en un niño, aunque este concepto es amplio y complejo. El trauma está
relacionado con eventos repetitivos, que con mayor frecuencia involucran abuso
físico, negligencia y falta de cuidado. El trauma también depende de factores
asociados al contexto familiar y problemas relacionados con la conducta del
odontólogo.
En este estudio, la aceptación de la PST se asoció directamente con la
participación activa de una persona, generalmente familiar, que transmitió una
sensación de seguridad al niño en el entorno odontológico. La probabilidad de
adherirse al tratamiento y aceptar lo que propone el odontólogo aumenta cuando
los padres participan. Según los psicólogos, la participación de un familiar hace
más humanizado el trato. La Academia Americana de Odontología Pediátrica
afirma que la participación de los cuidadores parece ser el método más
humanizado y cómodo para todos los involucrados. De hecho, los padres se
sienten más cómodos acompañando a niños más pequeños con poca experiencia
en tratamientos dentales. Además, el contacto directo parece reducir el nivel de
miedo y hacer que el comportamiento del niño sea más cooperativo.
El uso de dispositivos mecánicos de contención (contención pasiva) se
consideraba una conducta fría, no humanizada, parecida al uso de una camisa de
fuerza. Esta opción fue completamente rechazada por las madres y los psicólogos.
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Los dispositivos de estabilización de protección (PSD, por sus siglas en inglés) se
encuentran constantemente al final de las clasificaciones de aceptabilidad de los
padres en comparación con otros métodos de manejo del comportamiento. Los
estudios han mostrado una tendencia general de disminución en el uso de PSD.
Tanto en los medios de comunicación profesionales como no profesionales, la
restricción se suele denominar "atar con correas" o "atar a un niño" y puede verse
como abuso infantil.
La evitación de los PSD ha ampliado la demanda de sedación y anestesia general
(AG) en algunos países. En este estudio, sin embargo, los psicólogos y
odontopediatras llamaron la atención sobre el riesgo, el alto costo y el acceso
limitado a los servicios de salud especializados que ofrecen tales opciones,
sugiriendo que deben usarse en casos seleccionados. Históricamente, la sedación
y la AG en un entorno no hospitalario se han asociado con una mayor incidencia
de "falla en el rescate" de eventos adversos, ya que tales configuraciones pueden
carecer de una copia de seguridad disponible de inmediato. Además, aunque el
AG es relativamente seguro cuando se administra en un ámbito hospitalario, es
costoso y no está exento de complicaciones; solo debe usarse después de agotar
todas las medidas menos invasivas de manejo del comportamiento. La
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) no recomienda
sedantes para niños menores de tres años, ya que son particularmente
vulnerables a los efectos sobre el impulso respiratorio, la permeabilidad de las vías
respiratorias y los reflejos protectores de las vías respiratorias.
Las percepciones de los participantes con respecto a las técnicas avanzadas de
manejo del comportamiento también se pueden discutir brevemente desde el
punto de vista del Análisis de comportamiento aplicado, que consiste en explorar
los factores que anteceden a un comportamiento determinado y notar las
consecuencias del comportamiento que hacen que sea probable que vuelva a
ocurrir. Si bien las experiencias previas con exámenes o procedimientos que
causaron miedo o dolor pueden servir como mecanismo desencadenante, el llanto
o la negativa en niños hasta los tres años generalmente es causado por la
inmadurez emocional inherente a la edad temprana. Los odontopediatras, sin
embargo, deben ser conscientes de las posibles consecuencias de la
estabilización protectora y evitar (en la medida de lo posible) las sensaciones de
dolor o malestar y sentimientos que puedan reforzar la conducta negativa en el
futuro. En cuanto a la sedación y anestesia general, los psicólogos señalaron que
no afrontar la situación del cuidado odontológico puede contribuir a alimentar la
imaginación del niño y aumentar el nivel de miedo respecto al procedimiento a
realizar. En particular, los niños que se someten a GA probablemente no
experimenten el sentimiento positivo de haber enfrentado una situación difícil por
sus propios esfuerzos y, por lo tanto, no se les da la posibilidad de cambiar su
actitud negativa hacia el tratamiento dental.

La aceptabilidad de la PST se asoció con la creación de un vínculo y una relación

de confianza entre el odontólogo y el cuidador. Las sesiones previas de
desensibilización y las explicaciones sobre el tratamiento crean un ambiente
acogedor y contribuyen al éxito del tratamiento dental. Un estudio previo reporta
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que la forma en que un odontólogo transmite la información sobre la contención
física influye en la aceptación de la técnica por parte de los padres. El odontólogo
es una de las bases en la relación triangular que incluye al niño y al cuidador y
debe proyectar confianza, empatía y seguridad. Esta situación no se limita a los
dentistas; a menudo también lo encuentran los médicos. Por lo tanto, la
planificación e implementación de una intervención de salud debe considerar su
aceptabilidad, incluidos los constructos sugeridos recientemente que no se limitan
al concepto de satisfacción, como la ética (cómo la intervención se ajusta al
sistema de valores de un individuo), la coherencia de la intervención (cómo el
participante entiende la intervención y cómo funciona) y la eficacia percibida (cómo
se percibe que la intervención probablemente logrará su propósito).

La Asociación Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), la Sociedad Británica

de Odontología Pediátrica (BSPD) y la Asociación Brasileña de Odontología
Pediátrica (ABOPED) indican PST cuando existe una necesidad inmediata de
diagnóstico o tratamiento en pacientes que no cooperan debido a la falta de
madurez o discapacidad física/mental; al mismo tiempo, no debe usarse como
medio de disciplina, conveniencia o represalia. Entre las implicaciones de este
estudio, el uso de la PST por parte de los odontopediatras debe implicar la
creación de un vínculo de confianza, la participación activa del cuidador y el
reconocimiento de que la técnica genera molestias a todos los involucrados.
Enfrentar el desafío de la técnica y establecer una relación de confianza y
seguridad puede redundar en la adherencia al tratamiento y un vínculo más
satisfactorio con el odontólogo. Además, el dentista tendrá una relación única y
compleja con cada niño.
Este estudio tiene limitaciones que deben ser abordadas. La investigación buscó
maximizar la validez externa de los hallazgos mediante el uso de videos de
entornos clínicos. La desventaja de este enfoque es que no permite la
manipulación experimental de variables, como el resultado del tratamiento, que
podría ser importante para determinar las calificaciones de aceptabilidad de los
participantes. Dichos enfoques experimentales se han descrito previamente en
estudios que adoptan una metodología de viñetas. Sin embargo, en esta situación
sería imposible que los participantes vieran la variedad de procedimientos y
reacciones recopiladas en el video, que representa el mundo real del cuidado
dental para niños de hasta tres años. Sin embargo, en esta situación sería
imposible que los participantes vieran la variedad de procedimientos y reacciones
compiladas en el video, que representa el mundo real del cuidado dental para
niños de hasta tres años. La muestra fue seleccionada por conveniencia y no
necesariamente refleja las percepciones de todos los psicólogos, odontopediatras
y madres. Además, las percepciones de los participantes pueden, al menos
parcialmente, reflejar aspectos culturales de la comunidad local. Los estudios
cualitativos, sin embargo, capturar ejemplos de la vida real (voces) y proporcionar
un medio competente para obtener información detallada y perspectivas de una
muestra relativamente pequeña. Este método permite una comprensión individual
más completa de una situación específica que puede no ser posible en estudios
epidemiológicos con muestras basadas en la población. Además de la
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triangulación de los datos de las entrevistas con los profesionales de la salud y los
padres de los pacientes, se alcanzó la saturación teórica; a partir de cierto punto,
no surgieron datos adicionales que permitieran agregar propiedades a una
determinada categoría en los grupos investigados, posibilitando la comprensión
del fenómeno investigado con validez. Futuros estudios que unan el conocimiento
teórico/técnico con el manejo de conducta y las cuestiones emocionales podrían
contribuir a la imprementación de procedimientos que brinden seguridad física y
emocional a los pacientes y familiares, así como satisfacción profesional a los
odontólogos.

Por último, el video presentado a los participantes involucraba exclusivamente a

niños con diferentes grados de resistencia al cuidado.
porque el objetivo del estudio fue estimar las percepciones de los participantes con
respecto a la PST. Sin embargo, es posible cuidar sin que el niño experimente
angustia, incluso para pacientes de hasta tres años de edad. Por lo tanto, los
odontopediatras deben reconocer y aplicar técnicas que prevengan o reduzcan la
resistencia y el sufrimiento del niño, como la exposición gradual o el refuerzo
positivo, antes de utilizar la PST.

CONCLUSIÓN
Los odontopediatras, cuidadores y psicólogos reconocen la importancia de la PST,
aunque admiten el malestar emocional que provoca esta técnica. La formación de
un vínculo entre el odontólogo y el cuidador y la participación activa del cuidador
para generar un ambiente de confianza fueron descritos como fundamentales para
el éxito de la técnica. En cambio, los dispositivos protectores de estabilización
fueron considerados conductas no humanizadas y fueron totalmente rechazados
por las madres y psicólogas. Otras opciones de manejo del comportamiento, como
la anestesia general y la sedación oral, fueron descartadas por los tres grupos
participantes.