MANEJO DEL COMPORTAMIENTO EN ODONTOPEDIATRÍA.

JUDY VILLAVICENCIO,OD*

El Manejo del Comportamiento del paciente pediátrico es una disciplina

basada en el estudio del desarrollo evolutivo y la conducta del niño
consistente en una construcción propia de la odontología, derivada de
principios terapéuticos psicológicos, la cual se desarrolla principalmente con
el uso de técnicas comunicativas.
El manejo del comportamiento es un factor clave en el cuidado de los niños
en el consultorio odontológico. Este es un consenso amplio dentro de los
profesionales de la odontología que trabajan con niños.
Las teorías del Manejo del Comportamiento en Odontopediatría tienen su
origen en las teorías de aprendizaje de la ciencia del comportamiento.
Sino se logra manejar el comportamiento de un niño en la consulta
odontológica es difícil sino imposible llevar a cabo el tratamiento indicado,
debemos tener una serie de herramientas que guíen la aproximación que nos
facilite el acercamiento a nuestros pequeños pacientes.
Las técnicas de manejo varían de acuerdo a aspectos culturales, por lo tanto
no son universales. Estas son una herramienta para conseguir la
instauración de un tratamiento efectivo y eficaz para nuestros pacientes
niños donde buscamos altos estándares de calidad.
En el Manejo del paciente es clave la incorporación del equipo de auxiliares
ya que ellos deben tener también un conocimiento y una práctica respecto a
las diferentes técnicas que vayan en concordancia con las políticas del sitio
de trabajo.
El objetivo del Manejo del Comportamiento es establecer la comunicación,
de tal forma que se disminuyan los temores y la ansiedad, instaurando un
tratamiento de calidad, y creando una relación de confianza entre el
odontólogo y el niño, y promoviendo una actitud positiva hacia el equipo de
salud oral y hacia la instauración de hábitos saludables de salud oral.
En la aproximación al paciente infantil nosotros debemos enseñar a
comportarse a ese niño y desestimularlo acerca de comportamientos que no
conduzcan a un mejor desarrollo de la cita.
La manera como cada odontólogo aplica las técnicas varía grandemente y
esto depende de las habilidades de comunicación, entrenamiento clínico,
experiencia, personalidad y la empatía que tenga cada odontólogo. Podríamos
decir que el manejo del Comportamiento tiene tanto de arte como de
ciencia.
Algunas de las Técnicas de Manejo que utilizamos requieren un
entrenamiento especial, otras no se adaptan a ciertas personalidades de un
odontólogo en especial y otras no son aceptadas legal ni culturalmente en un
país o en una sociedad.
A continuación se revisan las técnicas de manejo de comportamiento no
farmacológicas disponibles en la literatura, su fundamentación, racionalidad,
indicaciones y contra indicaciones. Las circunstancias individuales nos
dictarán cual de ellas utilizaremos y adoptaremos para el beneficio del
paciente.
Debemos tener en consideración algunos aspectos previos con relación al
uso de Técnicas de Manejo de Comportamiento estos son:
Trabajo en equipo:
En el trabajo con los niños es clave el trabajo en equipo para guiar el
comportamiento del niño; tanto la recepcionista, como la auxiliar de
consultorio y el auxiliar en salud oral deben hablar el mismo idioma y deben
tener coordinación y concordancia en el relacionamiento con el paciente.
Desde el momento en que los padres del paciente llaman para pedir una cita,
se debe propender por una información que será de gran ayuda respecto a
las expectativas que se puedan tener de un paciente. La forma como se
recibe al paciente también es un aspecto clave que incide en el
comportamiento del paciente. Estos encuentros con el personal auxiliar son
de gran ayuda para resolver dudas y mermar posibles miedos. El equipo de
trabajo en odontología es una extensión del odontólogo en términos del uso
de técnicas de comunicación y también del uso de técnicas de manejo del
comportamiento.
Comunicación:
La comunicación por parte del odontólogo es el principal factor de
satisfacción por parte de los pacientes, y sobre todo en nuestro caso de los
padres de los pacientes
La comunicación entre el odontólogo y el paciente se construye como un
proceso dinámico de diálogos, expresión facial y tono de voz. A través de la
comunicación el odontólogo despeja los temores y la ansiedad, enseñando
mecanismos para superarlos, y guiando al niño para que sea cooperativo,
relajado y confiado en el equipo de salud oral.
Estas técnicas cambiaron mucho después de la segunda mitad del siglo XX
enfatizando la comunicación y las habilidades en empatía. La empatía es la
capacidad de entender y comprender lo que el niño está sintiendo y esto
incluye un conocimiento en su desarrollo físico, cognitivo y social. Esta
aproximación reconoce que un comportamiento disruptivo en la consulta
refleja una reacción frente a una amenaza percibida en el ambiente
odontológico el cual el paciente trata de controlar ya que ese estímulo lo ve
como algo amenazante.
El objetivo de las Técnicas de Manejo entonces es reprogramar la
percepción que se tiene frente a la odontología e incrementar las
habilidades para sobrepasar este sentir. Esto reduce la percepción de que la
situación odontológica está sobredimensionada y que es algo abrumador o
dañino.
El establecimiento de la comunicación es esencial para manejar el
comportamiento de un niño. Si se obtiene una buena comunicación se podrá
ofrecer un tratamiento óptimo al paciente: Una vez el niño te esté
escuchando se podrá usar cualquier Técnica de Manejo.
La buena comunicación con los padres también es esencial. Esta se necesita
para facilitar la comprensión y aceptación de los planes de tratamiento y
también para minimizar hoy en día las complicaciones de tipo legal.
Algunas sugerencias de comunicación son el uso de un tono de voz relajado,
cálido e informal. Reconociendo los intereses de los niños y sus pasatiempos
y hablándoles a ellos de acuerdo a su nivel de comprensión en el lenguaje.
Cuando les hagamos preguntas se debe buscar la forma de que las
respuestas sean siempre opciones que desemboquen en la realización de un
tratamiento específico aunque este tenga varias modalidades. A los niños se
les debe hablar con la verdad y la realidad y explicarles lo que ellos van a
ver, sentir, degustar, oír durante el tratamiento y también se les debe
decir lo que se espera de ellos en cuanto a su comportamiento.
La comunicación se inicia al inicio de una cita estableciendo con el niño
simpatía y confianza.
Sin embargo una vez los procedimientos se inician la habilidad del
odontólogo para controlar y adaptar la conducta del niño se vuelve
primordial. El intercambio de información y comunicación que es de doble vía
al inicio de la cita se vuelve de una sola vía ya que moldeamos el
comportamiento de acuerdo a ciertas peticiones o requerimientos que le
hacemos a los pacientes. Este tipo de interacción se llama de “peticiones y
promesas”. Cuando la acción debe ocurrir para alcanzar una meta, el
odontólogo asume el papel del solicitante (petición). El solicitante le hace
una promesa al paciente el cual en respuesta se compromete a cooperar. El
odontólogo debe acompañar la solicitud de diversas formas para hacer que
la solicitud se vuelva efectiva. La solicitud debe ir acompañada de una voz
asertiva, con una expresión facial apropiada y lenguaje corporal.
Existen tres comunicaciones no verbales esenciales que se les debe impartir
a los padres de los niños. Estas son: Yo te veo como un individuo y
responderé por tus necesidades en salud oral, yo soy realmente un
conocedor y estoy entrenado en el manejo de niños y por último yo te
ayudaré y no haré nada que te haga daño o hiera innecesariamente.
Debemos contar con un ambiente agradable y con elementos que
entretengan a los niños y padres en la sala de espera.
Evaluación del paciente:
La respuesta de un niño frente a los requerimientos del tratamiento
odontológico es compleja y está determinada por múltiples factores. Varios
estudios han demostrado que una minoría de niños con comportamientos no
cooperativos tienen miedos dentales y que no todos los niños miedosos
presentan problemas en el comportamiento en el consultorio odontológico.
La forma como un niño reacciona frente a la odontología depende de muchos
factores como son: la edad del paciente y su nivel cognitivo, las
características de temperamento y personalidad; las diferencias en los
temperamentos pueden llevar a una respuesta excesiva frente a un mismo
estimulo, los miedos y ansiedades, la reacción a extraños, las experiencias
odontológicas previas; experiencias negativas o aversivas previas en
odontología o en medicina condicionan al niño a ser cauteloso en aceptar el
tratamiento, salud general, patologías orales actuales. El odontólogo debe
incluir una evaluación del potencial cooperativo como parte del tratamiento.
Esta información se obtiene por la interacción con el niño y en la entrevista
inicial con los padres. No hay un método único para evaluar el
comportamiento del paciente, sin embargo conocer las múltiples influencias
que existen para el comportamiento del niño ayuda a planear el tratamiento,
lo mismo que contar con un amplio rango de técnicas que nos ayuden a
instaurar la guía del comportamiento.
Barreras para el Manejo del Comportamiento:
Existen varias barreras que impiden el logro de los objetivos de
tratamiento. La discapacidad cognitiva y/o física, enfermedades crónicas o
agudas en un niño hacen de él un paciente no colaborador.
El niño que recibe una gran atención de unos padres preocupados cuando
llora refuerza este comportamiento y seguramente volverá a llorar en la
siguiente cita.
Para aliviar las barreras que puedan surgir el odontólogo debe desempeñar
una labor de profesor tanto con el paciente como con sus padres.
Influencias paternas en el comportamiento odontológico del niño:
Las influencias paternas juegan un papel determinante en como el niño
sobrelleva el estrés y los estímulos del tratamiento odontológico. El temor
y la ansiedad que los padres muestren antes y durante la cita pueden ser
captados por los niños haciendo que estos se sientan inseguros y miedosos al
observar a sus padres. La poca preparación que se hace en el hogar frente a
la primera visita al odontólogo y los estilos de crianza disfuncionales
afectan al niño en su respuesta frente a la odontología.
Cuando los niños son un poco ansiosos, la presencia de los padres en la
consulta estando ellos allí de una forma pasiva, beneficia a los niños en su
comportamiento; en los mas grandecitos es indiferente para su
comportamiento que estén o no, en los mas pequeños la presencia de los
padres es de gran ayuda y apoyo. Sin embargo un padre que se está
comunicando continuamente con el niño interfiere en la comunicación del
odontólogo-niño haciéndolo más difícil el desenvolvimiento de la cita.
Hay un consenso de opinión respecto a la forma como los niños enfrentan el
estrés en la consulta y desarrollan habilidades para sobre llevarlo. Esto
sucede cuando tienen un ambiente estructurado en su hogar, con unos
padres responsivos, seguros de sí mismos, con límites definidos, que
recompensan y castigan apropiadamente. Un ejemplo de ello es cuando los
padres preparan a los niños respecto a lo que ellos esperan deba ser su
comportamiento en la consulta. Desafortunadamente está demostrado que
los odontólogos pediatras no siempre responden con medidas efectivas
frente al temor de los niños. Cada odontólogo que trata a niños tendrá que
decidir si es beneficiosa la presencia de los padres durante el tratamiento.
Parece haber una tendencia para que los padres estén implicados
mayormente y activamente en todos aspectos de la vida de sus niños. Esta
tendencia resulta en una menor satisfacción en el trabajo por parte de los
odontólogos. Sin embargo como odontólogos debemos reconocer que
estamos insertos en sociedades cambiantes y que las tendencias de crianza
también sufren modificaciones con el tiempo. Estudios recientes muestran
que la presencia de los padres puede ser usada como una estrategia de
Manejo del Comportamiento la cual está influenciada por la habilidad del
odontólogo en el manejo de los padres. Los padres en su mayoría prefieren
estar acompañando a sus hijos en la consulta y esta presencia en general no
afecta el desarrollo de los procedimientos. A ellos se les debe decir
exactamente que se espera de ellos, y que deben y no deben hacer.

Técnicas de Manejo del Comportamiento.

El uso de las Técnicas de Manejo del comportamiento en la situación
odontológica depende de los criterios establecidos por la profesión y de la
validez social y cultural.
Para el comportamiento de cada niño habrá una respuesta del odontólogo
que podría ayudar al niño a adaptarse a la experiencia dental de una manera
positiva, y el odontólogo debe ser capaz de cambiar su propio
comportamiento para resolver las necesidades individuales del niño en un
momento determinado. Debe ser reconocido que aunque se siga una lista de
técnicas de establecidas, éstas raramente se utilizan de forma aislada; por
ejemplo decir-mostrar-hacer, es una técnica de desensibilización básica la
cual es seguida casi siempre por un refuerzo positivo (recompensa), y si
esto se utiliza como aproximación a un comportamiento cooperativo la
técnica se podría llamar el moldeamiento del comportamiento. Así mismo, si
se utiliza cualquier técnica, su eficacia variará grandemente dependiendo de
cómo se aplica, incluyendo las habilidades de empatía demostradas por el
odontólogo.
El nivel de comprensión de los niños es un aspecto clave cuando se manejan
niños. Debemos evaluar el nivel de comprensión de cada niño, su nivel de
desarrollo y una posible condición de discapacidad nos guía para la
utilización de una determinada técnica.
Las técnicas que son utilizadas para disminuir o erradicar un
comportamiento inapropiado como son castigos verbales, control de la voz y
los restrictivos deben ser discutidos con los padres primero.
Técnicas aceptadas universalmente:
DESENSIBILIZACIÓN.
Descripción: Mientras que la desensibilización se utiliza tradicionalmente
con un niño que sea ansioso frente a la situación odontológica, sus principios
se pueden utilizar fácilmente con todos los pacientes para reducir al mínimo
la posibilidad que ellos pudieran desarrollar ansiedad dental. Al niño se le
involucra gradualmente en la situación odontológica. Podemos iniciar con un
examen digital y después pasamos al examen con espejo y explorador romo o
sonda, pasamos a la toma de radiografías, profilaxis con pieza de baja
velocidad, sellantes de fosas y fisuras, y procedimientos operatorios y
quirúrgicos por último. Se progresa en el tratamiento en la medida en que el
paciente se muestre tranquilo, confiado y relajado.
Objetivos: Ayudar al niño a superar sus ansiedades frente a la odontología.
Exponer al niño gradualmente a una serie de experiencias que
potencialmente pueden inducir ansiedad.
Indicaciones: Puede ser utilizada con todos los pacientes.

DECIR MOSTRAR Y HACER.

Descripción: Es una técnica estrechamente relacionada con la
desensibilización. Éste es un método de introducción de los pacientes niños
a un procedimiento de manera gradual. La técnica involucra explicaciones de
los procedimientos con frases apropiadas al nivel de desarrollo del paciente
(decir), luego se hace una demostración del procedimiento que involucre su
olfato, oído y visión (mostrar), y por último se realiza el procedimiento en la
boca del paciente inmediatamente después de la demostración (hacer); de
esta forma se permite que el niño asimile el procedimiento de manera
gradual. Cuando se obtiene la aceptación del paciente, el comportamiento
del niño debe ser recompensado por medio de refuerzos positivos, y la
técnica se vuelve parte del moldeamiento del comportamiento.
Objetivos: Ganar la atención y colaboración del paciente permitiendo que el
niño aprenda y entienda acerca de los procedimientos odontológicos de una
manera gradual minimizando la ansiedad. Moldear la respuesta del paciente
frente a los procedimientos odontológicos a través de la desensibilización y
la descripción de las expectativas que se tienen de él.
Indicaciones: Puede ser utilizada con todos los pacientes. Puede ser usada
en pacientes que tengan ansiedad y temores preexistentes y en pacientes
que asisten a consulta por primera vez.

MODELADO.
Descripción: De acuerdo a la Teoría del Aprendizaje Social. Gran parte del
desarrollo y aprendizaje de los niños se basa en la observación e imitación.
Es particularmente efectivo cuando el observador esta prestando atención
al modelo, y el modelo es percibido de un estatus similar. Para un paciente
ansioso es ideal que el paciente modelo se muestre también en un principio
ansioso pero a medida que llevamos a cabo la consulta debe mostrar que va
sobrellevando la situación permitiendo hacer el procedimiento que se le va a
realizar al paciente ansioso; se le debe dar una recompensa al paciente
modelo al concluir el procedimiento. Para un niño no ansioso el modelo no
necesita exhibir ansiedad inicial, sino que se le pueden hacer preguntas
sobre la situación que está viviendo. Este es un aprendizaje indirecto que
también se puede llevar a cabo con los padres, amigos, hermanos. La Técnica
de Modelado puede trabajar en contra de nosotros cuando algún familiar o
amigo le ha dado al niño que llega por primera vez al consultorio una
información errada. Esta técnica también se puede llevar a cabo con
modelos filmados.
Otros modelos que influyen en el comportamiento son los padres y el
odontólogo. A un padre que se muestre muy ansioso se le puede preguntar si
prefiere permanecer fuera del consultorio o si va a permanecer como un
verdadero observador pasivo. Esto también implica que el odontólogo debe
ser un modelo calmado y confiable el cual no se muestra acosado por un
comportamiento no cooperativo.
Objetivos: Reducir la ansiedad en un niño con experiencias previas.
Introducir al niño a la consulta odontológica.
Indicaciones: Introducción de un niño a nuevos procedimientos y reducción
de la ansiedad.
REFORZAMIENTO
Descripción: Busca reforzar una conducta mediante la aprobación de un
comportamiento deseado. Cuando un comportamiento que sigue a un estímulo
es reforzado, este se afianza y se fortalece y es más probable que recurra
en circunstancias similares. En el reforzamiento se basan el 50% de las
técnicas de modificación del comportamiento, manejo contingente o
condicionamiento operante. La contraparte es el desacuerdo frente a un
comportamiento inapropiado para la edad o para el tipo de procedimiento,
como cuando por ejemplo de forma firme y con voz audible le decimos al
niño “Tus manos deben permanecer quietas y abre tu boca”, si el
comportamiento es débil es menos probable que vuelva a repetirse en
circunstancias similares. Este es un refuerzo negativo el cual pretende
modificar un comportamiento no deseado.
El Comportamiento puede ser reforzado positivo o negativamente. Cuando el
niño recibe una recompensa que puede ser una palmadita, una expresión
facial, el tono de voz, una felicitación como “gracias por ayudarme a
mantener tu boca bien abierta” o algo tangible como un pequeño obsequio;
generalmente la recompensa tiene suficiente impacto como para que el
comportamiento que uno recompensó vuelva a darse en circunstancias
similares. En este caso se estaría reforzando positivamente. Sin embargo
cuando un comportamiento es seguido por el retiro del estímulo no
placentero en este caso la odontología entonces estamos haciendo un
refuerzo negativo el cual potencialmente estamos fortaleciendo. Debemos
buscar siempre las oportunidades para reforzar positivamente al paciente y
también debemos evitar el reforzamiento de comportamientos que
queremos eliminar, tanto con nuestras propias acciones como con el uso
inapropiado de palabras o acciones por parte de los padres.
Objetivos: Fortalecer los comportamientos deseados.
Indicaciones: Puede ser utilizada con todos los pacientes.
CONTROL DE VOZ
Cambios en el tono y volumen de la voz son muy usados en odontopediatría.
Un comando claro y seguro como “ Abre la boca y para de llorar”
generalmente es efectivo al igual que las expresiones faciales asociadas.
Algunos autores describen esta técnica como de castigo. El Control de voz
puede restablecer rápidamente una relación entre el odontólogo y el niño a
la deseada relación de orientación-cooperación Aunque la técnica
generalmente se describe en términos de un castigo, que tiene la intención
de debilitar o eliminar el comportamiento inapropiado, debe reconocerse
que una modulación de tono de la voz puede ser igualmente eficaz para
fomentar un comportamiento en particular, reforzándolo.
Objetivos: Controlar un comportamiento disruptivo. Ganar la atención del
paciente.
Indicaciones: Puede ser utilizada con todos los pacientes.
Técnicas Controvertidas y no aceptadas universalmente:
RESTRICTVOS. TEMA DE OCTAVO SEMESTRE
Descripción: Los restrictivos en el consultorio odontológico son el acto de
limitar físicamente los movimientos del cuerpo de un niño con el fin de
facilitar los procedimientos odontológicos decreciendo de esta forma la
posibilidad de que se auto infrinja un daño o le cause un daño al odontólogo.
Envuelve un espectro amplio de procedimientos. El uso de accesorios en la
boca no se considera como una forma de restrictivos. Los restrictivos no
pueden ser usados como un acto punitivo, de rabia o frustración hacia el
paciente, usarlos con ese sentido es completamente inaceptable. En el 85%
de los casos el mal comportamiento continúa, el cual sólo se supera con la
maduración cognoscitiva del niño.
Indicaciones: Solo se usa cuando es absolutamente necesario. Se debe
elegir la alternativa menos restrictiva, No se debe usar como un castigo. No
debe utilizarse únicamente para la conveniencia del equipo odontológico. El
equipo del personal odontológico debe monitorear su uso.

RESTRICTIVO DE MOVIMIENTO DE TODO EL CUERPO: Las madres que

han participado en su uso con sus propios hijos fueron muy positivas frente
a la técnica. La restricción del cuerpo entero a menudo se utiliza junto con
la sedación para los pacientes que tienen condiciones discapacidades físicas
o mentales y para ayudar a prevenir el movimiento involuntaria de alguna
extremidad o el movimiento de la cabeza o en niños muy pequeños como
alternativa frente a la sedación o la anestesia general. Para la restricción
se usan sábanas, el Papoose Board y la contención de los padres y auxiliar.
Objetivos: Se utiliza para controlar el movimiento físico no deseado del
niño, tanto para facilitar el tratamiento y también para evitar daños al niño
y el personal odontológico.
Indicaciones: Para los Restrictivos cuando se requiere tratamiento
inmediato y el paciente es incapaz de cooperar. Para garantizar la seguridad
del paciente y del personal odontológico. Para controlar el movimiento
involuntario con pacientes sedados. Cuando la sedación o la anestesia
general no están disponibles o permitidos por los padres.
Para la Mano Sobre Boca: Para establecer comunicación con un niño
histérico o con berrinche, dentro del rango edad aproximado de 3-8 años de
edad y con los niños que son capaces de una comunicación efectiva.
Contraindicaciones: Está totalmente contraindicada en cualquier niño cuya
capacidad mental y el dominio del idioma no le permita tener una
comunicación eficaz.

MANO SOBRE BOCA: El propósito de la técnica es ganar la atención de un

niño para permitir la comunicación. La técnica se describe mejor en
términos psicológicos como prevención de una respuesta, en lugar de una
técnica aversiva. Puede describirse mejor en términos de refuerzo
negativo, donde el comportamiento del niño de detener la protesta y
permanecer tranquilo es reforzado por el cese de los labios restringidos. Se
ha encontrado que los niños no recuerdan ni se ven afectados por el uso de
la técnica de mano sobre boca. Esta técnica ha causado mucha polarización
en la profesión. La habilidad con la que se utiliza la técnica varía mucho
entre odontólogos, mientras que los resultados pueden ser impresionantes
aunque también pueden ser muy desalentadores.
Técnica: Cuando se enfrenta con el berrinche el odontólogo coloca su mano
sobre la boca del niño sólo suficientemente para acallar el ruido que hace el
niño, para de esta forma permitir la comunicación efectiva. Al mismo tiempo
la auxiliar sostiene las extremidades agitadas, y el dentista habla
tranquilamente y con calma en el oído del niño diciéndole exactamente lo que
desea que el haga y lo importante que es su colaboración para llevar a cabo
el tratamiento que requiere. Esto debe repetirse en ocasiones varias veces.
Se debe reforzar positivamente todos los comportamientos apropiados que
el niño muestre. Sin embargo si después algunas repeticiones el
comportamiento no cesa o disminuye se debe abandonar esta técnica.
Objetivo: La mano sobre boca se utiliza para establecer la comunicación
entre el odontólogo y un niño histérico o uno que tenga una rabieta.
Indicaciones: Para establecer la comunicación con un niño histérico o con
berrinche, dentro del rango edad aproximado de 3-8 años de edad que sean
capaces de una comunicación efectiva.
Contraindicaciones: Está totalmente contraindicada en cualquier niño cuya
capacidad mental y el dominio del idioma no le permita tener una
comunicación eficaz.

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