Protocolo de Manejo de Traqueostomia

INSTITUTO NACIONAL DE TORAX 2011- 2012 UNIVERSIDAD MARYOR DE SAN
ANDRES
TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRÍTICA UNIDAD DE POST GRADO
1. INTRODUCCIÓN
La traqueostomía es una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas utilizada en
el tratamiento de urgencia de la obstrucción de la vía respiratoria superior. En las dos
últimas décadas se ha utilizado para controlar las secreciones en los enfermos graves
y más recientemente ha constituido un medio para proporcionar ayuda ventilatoria en
caso de insuficiencia respiratoria. Este aumento ha despertado interés por las
múltiples complicaciones que puede producir. La traqueostomía no es recomendada
como un procedimiento de urgencia para tener una vía aérea definitiva; sin embargo,
con relativa frecuencia llegan al servicio de urgencias pacientes que la tienen
instaurada y la enfermera debe estar preparada para atender estos pacientes.
HISTORIA
Las primeras traqueostomías se atribuyen a los egipcios 3.500 años antes de Cristo y
posteriormente se mencionan en el libro sagrado hindú el Rigveda del segundo
milenio antes de Cristo, después se describe la cirugía en los escritos de Galeno y
Arateus en el segundo siglo después de Cristo. Los escasos conocimientos de
anatomía y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostomía exitosa
fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, médico italiano. Trousseau en
1800 refiere la salvación de 50 niños con difteria gracias a la traqueostomía. Por los
trabajos de Chevalier Jackson sólo hasta 1920 se aceptó el procedimiento y se
delinearon las indicaciones. El término viene del griego "trachea arteria" que significa
arteria gruesa y "tome" que significa cortar, el término correcto para el procedimiento
es entonces traqueotomía si va a ser temporal. Si va a ser permanente el término
traqueostomía es el indicado ya que utiliza la palabra "estoma" que significa boca o
apertura. La primera traqueostomía percutánea fue intentada en 1955 por Sheldon,
luego fue popularizada por Ciaglia en 1985.
2. OBJETIVOS
 Reconocer las alteraciones fisiológicas que conlleva la traqueostomía, y brindar
una adecuada humidificación y temperatura del gas inhalado para preservar la
integridad de la mucosa traqueo-bronquial y características de secreción mucosa.
 Identificar las características semiológicas del estoma para brindar los cuidados
requeridos y prevenir riesgos de infección.
 Determinar el compromiso cardiopulmonar del paciente traqueostomizado, para
brindar un manejo terapéutico adecuado en cuanto a higiene broncopulmonar y
maniobras de expansión pulmonar.
 Valorar la autonomía de la ventilación, condición de la musculatura respiratoria
para diseñar un programa de rehabilitación pulmonar e iniciar proceso de destete
ventilatorio y/o decanulación cuando ya sea requerido.
 Establecer los pacientes candidatos a rehabilitación olfatoria y del lenguaje para
ofrecer un manejo interdisciplinario.
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Elaborado por: Lic. Yucel Elsner Choque Cachi
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3. FISIOLOGÍA DE LA TRAQUEA
La función básica de la tráquea es respiratoria, permitiendo el paso del aire desde y
hacia los pulmones. Se puede considerar a la tráquea como una prolongación de la
laringe, por lo tanto interviene en la fonación, respiración, protección de las vías
respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementándose el
calentamiento, humidificación y depuración del mismo; además de poseer la función
mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.
Esta última es importante porque se eliminan las partículas del polvo que el aire suele
llevar, debido a que su interior esta tapizado por unas células vibrátiles, que
contienen glándulas secretoras de un liquido pegajoso o mucus. Los cilios se excitan
ante la presencia de objetos extraños o grumos del mucus, y, mediante vía nerviosa,
provocan el reflejo de la tos, que tiende a limpiar las vías respiratorias.
4. DEFINICION DE TRAQUEOSTOMIA
La Traqueotomía es la simple apertura de la tráquea y colocación de una cánula de
manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea, cuando esta
se encuentra comprometida.
INDICACIONES
a. Obstrucción de la vía aérea.
b. Ventilación asistida.
c. Limpieza traqueal, bronquial y pulmonar.
d. Reducción espacio muerto.
e. Apnea de sueño.
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
El objetivo principal de la traqueostomía es liberar la vía aérea de secreciones y la

obstrucción mecánica arriba o al nivel de la laringe. Este problema es frecuente en
pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, tráquea superior, esófago y
tiroides. También en individuos con edema postirradiación o después de cirugía. Se
puede prever obstrucción en trauma maxilofacial severo, cuerpos extraños, parálisis
bilateral de cuerdas vocales, anomalías congénitas, inflamación de la cavidad oral,
faringe, laringe y tráquea. En caso de urgencia, se intenta primero intubación
orotraqueal y segundo cricotiroidotomía temporal. La traqueostomía debe realizarse
siempre en condiciones controladas y únicamente es procedimiento urgente en casos
donde no se logre intubación orotraqueal o cricotiroidotomía.
VENTILACIÓN MECÁNICA
Cuando el tiempo de soporte ventilatorio es prolongado el paciente se beneficia de
traqueostomía ya que se expone menos a los riesgos del tubo orotraqueal como son
lesiones mucosas, estenosis glótica posterior, estenosis subglótica, estenosis
traqueal y absceso en el cricoides. No existe acuerdo para que se considere la
traqueostomía pero tampoco debe ser un protocolo arbitrario de 14 ó 21 días de
ventilación mecánica. Se ha reportado que los pacientes intubados durante 10 días
presentan eritema laríngeo en el 94% y úlceras de las cuerdas vocales en 67%. La
incidencia real de estenosis traqueal es desconocida, pero hay informes de 5% en
intubaciones de 6 a 10 días y de 14% en un grupo de más de 10 días. Se puede
entonces sugerir manejo con tubo endotraqueal si se piensa extubar dentro de los 7 a
10 días siguientes a la insuficiencia respiratoria. Si después de 7 días de ventilación
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mecánica no parece posible la extubación en los próximos 5 a 7 días se debe

considerar una traqueostomía.
LIMPIEZA TRAQUEAL, BRONQUIAL Y PULMONAR

Mantener la higiene de la vía aérea es necesario en pacientes con neumonía,
bronquiectasias y aspiración crónica por enfermedades neurológicas que afectan la
función laríngea.
DISMINUCIÓN DEL ESPACIO MUERTO

Tráquea, bronquios y algunos bronquiolos que no contienen alvéolos no contribuyen
al intercambio gaseoso por lo que se han denominado espacio muerto fisiológico. Al
realizar una traqueostomía el volumen de este gas que no participa en la ventilación
se disminuye. Esto beneficia a algunos pacientes y permite pronto destete del
ventilador.
APNEA DEL SUEÑO

Durante el sueño estos pacientes ocluyen la vía aérea con los músculos faríngeos y
tejidos blandos del cuello. El tratamiento puede ser corrección quirúrgica,
traqueotomía y otras opciones terapéuticas.
5. ELECCIÓN DE LA CÁNULA
Inicialmente se utilizan cánulas desechables de silicona, PVC y materiales elásticos
que se cambian por cánulas de plata cuando se requieren por períodos prolongados
o en forma definitiva. El calibre de la cánula debe ser uno o dos números mayor al del
tubo orotraqueal.
6. TIPOS DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación
creada entre la tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una
predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización
que se instaura como sucede con cualquier otra herida.
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea
próxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no
sean irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados.
Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles,

siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente
aceptables. Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.
Se debe distinguir entre 3 tipos:
Cánula estándar: para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica.

Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la
ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los
parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún
más fácil con el uso de válvulas especiales. Los tubos con balón son más apropiado
en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe el peligro de
aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas.
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Cánula fenestrada: Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o
fosas nasales. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared
de la cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del
manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque
permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la apertura de la
traqueostomía.
Cánula Fenestrada sin Balón:.Igual a la anterior, pero sin balón. Se usa en pa-
cientes que tienen un adecuado mecanismo de deglución, que no necesitan
ventilación mecánica y que tendrán la traqueostomía por tiempo prolongado.
Cánulas fonadoras: facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de

aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima
del balón de neumotaponador, lo que permite su salida a través de las cuerdas
vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la
estándar.
Las válvulas de fonación son dispositivos comúnmente usados para el cuidado de
pacientes con TQT. Las más comunes son las válvulas de disco o diafragma.
Consisten en una válvula unidireccional que se abre durante la inspiración,
permitiendo la entrada de aire a la vía aérea y se cierra durante la espiración,
dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo la fonación. Otros
beneficios descritos son:
 Disminución de aspiración de secreciones oronasales,

 Mejoría de la deglución,
 Sensibilidad de la laringe y
 Mejoría del olfato.
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PARTES DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

 Cuerpo de la cánula: cilindro hueco y curvo cuya parte final presenta dos aletas
que sirven para apoyar sobre el cuello, una vez insertada la cánula.
 Cánula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el cuerpo de la

cánula y cuya parte final se sujeta al cuerpo de ésta.
7. TÉCNICA QUIRÚRGICA TRAQUEOSTOMÍA

Se realiza en sala de cirugía con las mejores condiciones de iluminación,
instrumentación y ayudantes aunque se puede hacer en la cama de cuidado
intensivo. Se utiliza anestesia general o local. El paciente es colocado en de cúbito
supino con el cuello hiperextendido. Se asegura por parte del anestesiólogo y el
cirujano la oxigenación y sedación adecuada. Se prepara el cuello y parte de tórax.
Cuando el paciente está despierto es mejor dejar no cubrir la cara con los campos
operatorios. Se infiltra xilocaína al 1% con epinefrina. La incisión tradicional es
horizontal un través de dedo abajo del cartílago cricoides. Se puede hacer la incisión
vertical en situaciones de emergencia. Compromete la piel, el tejido subcutáneo y
expone los músculos pretiroideos. Se separan los músculos a través de la línea
media y se retraen lateralmente. La disección es roma en la línea media hasta el
istmo del tiroides. Éste se puede empujar hacia arriba o hacia abajo sin seccionarlo.
Cuando hay que cortarlo se hace entre pinzas hemostáticas y se suturan los
extremos con sutura absorbible 4-0. Se estabiliza la tráquea y se empuja hacia arriba
con un gancho de cricoides. Se incide la tráquea entre los anillos 2º,3º ó 4º se
recomienda en forma vertical en jóvenes, aunque se puede hacer transversa o en T.
Algunos utilizan un colgajo de base inferior. Se pueden colocar dos suturas de SEDA
2-0 a los lados de la incisión. Esto facilita el cambio de la cánula en los pacientes con
cuello corto y obeso. Se introduce la cánula utilizando una pinza que abre la tráquea.
Se afronta la piel y se fija la cánula con SEDA 2-0 a la piel. Se anuda la cinta de
fijación ajustada alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan
complicaciones tempranas como posición inadecuada de la cánula y neumotórax con
una radiografía de tórax. En niños es fácil que la disección se haga lateralmente lo
que puede ocasionar lesión del nervio recurrente laríngeo, la carótida, el esófago y el
domo de la pleura se encuentra más elevado que en los adultos.
8. TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
Se realiza como procedimiento electivo, no se puede usar en pacientes con tubos
orotraqueales de calibre inferior al 8. Son contraindicaciones relativas la imposibilidad
de palpar el cricoides, bocio, anillos calcificados y coagulopatías. Es contraindicación
absoluta una vía aérea de emergencia. Se liberan las cintas de fijación del tubo
orotraqueal, se desinfla ligeramente el balón y se retira el tubo unos centímetros para
hacer la punción tratando de ubicar la punta en el 1º ó 2º anillo traqueal. Se puede
hacer un cálculo analizando la posición de la punta del tubo en una radiografía
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reciente. Se instruye terapia respiratoria el procedimiento. Se vigila en forma

constante la pulsooximetría. Se prepara el campo operatorio en la forma usual. Se
eleva la cabecera de la cama del paciente 30-40 grados. Es recomendable la
sedación del paciente. Se coloca la cánula en el dilatador de carga apropiado con el
extremo alejado de la punta 2 centímetros. Se desinfla completamente el balón y se
lubrica con jalea de xilocaína. Se palpa el cricoides y se infiltra a la altura de los
primeros anillos traqueales, la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una incisión
vertical de 1 a 1.5 cm. aproximadamente, se diseca con una pinza hemostática los
tejidos en la línea media hasta llegar a la tráquea.
Se rechazan los tejidos digitalmente hasta exponer la tráquea. Se rechaza el istmo

del tiroides hacia abajo. Se punciona en la línea media dirigiendo la aguja hacia atrás
y abajo entre los anillos 2º ó 3º. Se aspira esperando obtener burbujas que indican
punción correcta en la luz de la tráquea. Se inyecta xilocaína 0,5 cc al 1%. La punción
se realiza con la aguja cubierta con catéter que viene en el equipo. Una vez realizada
la punción el encargado del tubo orotraqueal informa si sintió la punción en el tubo
orotraqueal y debe desplazarlo suavemente en movimientos cortos hacia fuera y
adentro para descartar que se haya puncionado el tubo. Se confirma la punción del
tubo orotraqueal si la aguja punción se desplaza con los movimientos. Se retira la
aguja y se ordena retirar el tubo orotraqueal un centímetro más. Los desplazamientos
del tubo se controlan utilizando la escala numérica impresa en el tubo orotraqueal.
Después de esto se punciona nuevamente y se repite el procedimiento. Todo el
tiempo se verifica la pulsooximetría y el estado del paciente en los monitores de
cuidado intensivo. Una vez se confirma que se puncionó más abajo del tubo
orotraqueal se retira la aguja y se deja el catéter que viene sobre la aguja. Se
introduce la guía metálica hacia la tráquea distal y luego sobre ella el dilatador
pequeño que se muestra en la fotografía de la izquierda. Se retira éste y siempre
sobre la guía se introduce la guía de silastic delgada de color blanco, que tiene un
tope a unos centímetros de la punta.
Sobre este conjunto guía (metálica y blanda) se introduce el dilatador universal en

forma de cuerno de rinoceronte que evita el uso del sistema antiguo de un dilatador
tras otro. Este se introduce hasta el tope de la guía blanda de silastic y se empuja
hacia abajo hasta la marca recomendada, luego se retira. Previamente se ha
escogido la cánula de traqueostomía y se ha montado en un dilatador de carga.
Como un conjunto que se desplaza sobre las guías hasta introducir el extremo de la
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cánula de traqueostomía en la tráquea hasta la profundidad usual, se retira el

dilatador de carga quedando la cánula en posición.
 Las ventajas de esta técnica son reducción del tiempo operatorio 20 minutos
en percutánea contra 36 minutos abierta y reducción de costos en
aproximadamente 50%. Aunque las complicaciones se presentaron en 4% vs.
2% de la técnica abierta su seguridad se ha comprobado
9. CRICOTIROIDOTOMÍA
Es un procedimiento de urgencia únicamente en trauma severo u obstrucción de la
vía aérea donde no se puede realizar otro procedimiento. Se prepara el campo
operatorio, con el cuello extendido, se incide la piel y luego el cricoides en sentido
transversal, girando el mango de bisturí se amplía el orificio y se introduce una
cánula. Debe convertirse pronto en una traqueostomía tradicional. Otra alternativa es
la punción con un yelco grueso por el que se ventila al paciente. La cricotiroidotomía
tiene un elevado número de complicaciones por eso no se practica con frecuencia.
10. COMPLICACIONES
 La mortalidad del procedimiento varía entre 0 y 5%.
 Las complicaciones son intraoperatorias, postoperatorias inmediatas o tardías.
INTRAOPERATORIAS
 Hemorragia: generalmente de las venas yugulares anteriores o del istmo

tiroideo que se controla fácilmente con ligaduras o electrocauterio.
Tener Preparado Factor RH.
 Paro cardiorrespiratorio y apnea: por reflejo vasovagal, incapacidad de

mantener la vía aérea, neumotórax a tensión, edema pulmonar de presión
negativa, paro respiratorio en retenedor de CO2, o posición de la cánula por
fuera de la tráquea en los tejidos blandos.
Tener Preparado Equipo de Reanimación Cardiopulmonar
 Neumotórax o neumomediastino: por lesión de la pleura o disección de aire

a través de los tejidos. El neumotórax requiere drenaje torácico a trampa de
agua. El neumomediastino se puede observar.
Tener preparado Equipo de Drenaje Pleural.
POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
 Hemorragia: se controla con apósito oclusivo y verificar que el balón esté
inflado. Si no mejora con estas medidas se requiere traslado a cirugía para
identificar y ligar el vaso responsable.
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 Infección de la herida: la flora hospitalaria pseudomona y E Coli coloniza

usualmente las traqueostomías. No se recomienda antibiótico por que
promueve colonización por bacterias resistentes. La infección verdadera se
maneja con curaciones. Solo se instaura antibiótico cuando hay celulitis.
 Enfisema subcutáneo: se desarrolla al escapar aire de la ventilación a través

de los tejidos blandos si estos se cierran o se cubren con apósitos apretados.
Se resuelve espontáneamente.
 Obstrucción del tubo: por coágulos, moco o cuando la punta de la cánula

queda contra la tráquea. Si no mejora con la succión se debe cambiar la
cánula.
 Desplazamiento del tubo: es una emergencia. Si no se puede colocar

fácilmente se debe realizar intubación orotraqueal. Se evita con una fijación
adecuada y se maneja fácilmente cuando se han colocado suturas de fijación
en la tráquea.
 Bronco aspiración: se produce por disminución de la elevación laríngea,

compresión esofágica por el neumotaponador, pérdida de los reflejos normales
laríngeos en los pacientes con ventilación prolongada.
TARDIAS
 Fístula de la arteria innominada: se presenta en menos del 1% por presión
directa de la cánula contra la arteria innominada. Resulta de traqueostomías
por debajo del 5º anillo. Usualmente un sangrado arterial que cede
espontáneamente anuncia el problema. Se controla con taponamiento digital
delante de la cánula o inflando el balón. Se hace traslado a sala de cirugía con
presión sobre el vaso y ligadura por esternotomía media. Se debe intentar
mantener la vía aérea y la oclusión del vaso. Para esto se puede utilizar un
tubo orotraqueal a través del estoma y otro tubo con el balón inflado sobre la
arteria. La mortalidad es elevada, e igualmente las secuelas por infarto cerebral
particularmente en individuos de edad avanzada. Se recomienda retirar la
cánula, suturar la tráquea y ventilación por tubo orotraqueal.
 Estenosis traqueal: la punta del tubo o el balón muy inflado y la

sobreinfección producen destrucción del cartílago y estenosis por fibrosis
concéntrica. Se recomienda no exceder 25 cm de agua de presión en el balón
y vigilar esta medida regularmente. No sobra recomendar el uso de soportes
para los elementos del ventilador que evitan peso y presión sobre las paredes
de la tráquea.
 Formación de granulomas: se tratan con resección láser.
 Fístula tráqueo-esofágica: menos de 1%. Es producida por presión en la

pared posterior en el procedimiento inicial o posteriormente por la cánula. Se
sospecha por distensión gastrointestinal no esperada. Se maneja con sonda
nasogástrica y se corrige en cirugía electiva.
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 Fístula traqueocutánea: por epitelización del estoma en pacientes con

traqueostomías por períodos prolongados. Se resecan los bordes y se obtiene
cierre por segunda intención en la mayoría de los casos.
Las complicaciones descritas son similares para la técnica abierta y la percutánea.

Sin embargo, esta última tiene menores complicaciones de estenosis reportadas,
pero puede ser debido a su reciente aparición.
11. MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMÍA

La radiografía de tórax posterior al procedimiento para descartar complicaciones
como neumotórax y confirmar la posición de la cánula, se ha puesto en duda por que
usualmente no se realiza de inmediato y no mejora la detección de complicaciones.
La colonización de la zona es frecuente y el uso de antibióticos está contraindicado
porque los gérmenes que la colonizan son resistentes. Se recomienda revisión
frecuente de obstrucción, aspiración repetida, humidificación. El neumotaponador se
desinfla después del destete de la ventilación mecánica. Esto se hace usualmente a
las 72 horas, aunque no existe consenso en el tema, se puede prevenir la
broncoaspiración. La decanulación se practica cuando se ha resuelto la enfermedad
de base. No se decánula si existe mal manejo de secreciones. Se debe evaluar
endoscópicamente la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios,
ya que las fallas en la decanulación son por traqueomalacia, tejido de granulación,
parálisis de cuerda vocal y estenosis adquirida. Una vez se descartan estos
inconvenientes, se desinfla el balón si no se ha hecho previamente, se cambia un
diámetro menor y se ocluye temporalmente la cánula. Si el paciente tolera la oclusión
durante 24 horas se retira la cánula. Si no se tolera la oclusión, se recomienda
colocar una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr decanulación o
encontrar la causa de la falla.
12. CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA POR TERAPIA RESPIRATORIA

El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstrucción que
frecuentemente presenta el enfermo en la traqueostomía, para disminuir así la
resistencia del flujo de aire inspirado y así disminuir el trabajo de respiración. Y se le
debe ayudar a la movilidad y eliminación de secreciones con maniobras de
kinesioterapia de tórax de manera efectiva; drenaje postural y estimulación de la tos.
Con una buena limpieza y adecuada curación tanto de la herida como del
traqueóstomo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de
cómo manejarse con una traqueostomía y eliminar el miedo a su uso, detallando
cuales son los cuidados personales del enfermo, explicándole los diversos métodos
de ayuda con que cuenta como lo son la humidificación, kinesioterapia, aspiración,
oxigenoterapia y la limpieza de la cánula. Y que siempre contará con la ayuda
profesional que el requiera.
Cuidados, mantenimiento y observaciones generales

 El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero
fisiológico.
 La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la
obstrucción de la cánula según protocolo de cada institución.
 Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante
firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el
sentido de las manecillas del reloj.
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 Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el

interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos,
permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y
después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno
al 100% durante 2-3 minutos.
 La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones
si lo precisara.
 En presencia de secreciones densas se aplicarán aerosoles
 La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse
siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración
salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón
 Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los
dedos la placa pivotante.
 El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la
cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías
altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas.
 Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y
asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables.
 Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy
especialmente la función respiratoria.
 No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede
dañar la traquea).
 El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco insuflado, en presencia de
ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo.
 La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya
educando la deglución
 Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos,
escritura.
 Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre
que esté colocado el tapón de decanulación.
 Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible
aparición de hemorragias.
 Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras
horas, con tapones de sangre.
13. ASPIRACION DE SECRECIONES

Aspiración
Los pacientes con traqueostomía acostumbran a necesitar una aspiración para
mantener la vía aérea expedita. Esta aspiración es un procedimiento estéril, realizado
sólo cuando es estrictamente preciso. Se puede acompañar de varias complicaciones
como hipoxemia, atelectasia, broncoespasmo, arritmias cardíacas, aumento de la
presión intracraneal y traumatismo de la vía aérea.
Existen dos métodos básicos de aspiración:
Aspiración abierta: Después de desconectar el tubo de traqueostomía de todos los

tubos del ventilador o de todas las fuentes de oxígeno, se inserta un catéter para uso
simple en el extremo abierto del tubo.
Aspiración cerrada: Se inserta un catéter aspirador dentro de una manga plástica

estéril a través de un diafragma especial colocado en el extremo del tubo de
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traqueostomía. Esta técnica permite mantener la oxigenación y la ventilación.

Las indicaciones de la aspiración son:
 Secreciones dentro del tubo de vía aérea.
 Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea superior
 Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea y bronquios
 Aumento del pico de presiones en la vía aérea cuando el paciente se
encuentra conectado a ventilación mecánica.
 Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.
 Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial
 Comienzo súbito de dificultad respiratoria.
La producción de secreciones en pacientes traqueostomizados se debe a :

 Disminución de la efectividad de la tos
 Alteración en el aclaramiento mucociliar
 La presencia de la Traqueostomía es un cuerpo extraño en la vía aérea, lo
que conlleva al aumento en la producción de secreciones
 El procedimiento de aspiración de secreciones debe ser lo menos

traumático posible y lo más efectiva.
 La frecuencia del procedimiento debe ser variable y según la necesidad de

cada paciente: como mínimo se debe aspirar 2 veces al día para comprobar
la permeabilidad de la cánula.
Equipo del procedimiento aspiración de secreciones traqueostomía.
 Sonda de succión cerrada o abierta para aspiración de secreciones por
traqueostomía.
 Aspirador de Secreciones
 Sondas estériles de aspiración de punta roma.
 Cánula de traqueotomía del número adecuado.
 Cinta de gasa.
 Guantes estériles
 Fijación de la cánula de traqueostomia (esparadrapo).
 1 Jeringa de 10 c.c. estéril.
 Suero fisiológico (1 ampolla de 10ml)
 Gasas estériles.
 Bolsa autoinflable conectada a oxígeno
 Monitor o pulsoxímetro
 Solución antiséptica.
 Jabón antibacterial
 Solución salina hipotónica 0.9%.
 Frascos con Agua estéril.
 Pinzas Kelly
 Jeringa.
PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
 Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
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- Informar al paciente del procedimiento a seguir.

- Establecer un sistema de comunicación, como levantar un dedo,
para manifestar dolor o molestias, en caso de estar consciente..
 El paciente debe de estar en una posición igual o superior a 35º, o una
posición de semifowler.
 Encender el aspirador y mantener una presión entre 100 y 120 mmHg
 Asegurar un extremo del tubo conector a la máquina de aspiración y colocar el
otro extremo en ubicación para poder alcanzarlo, conectándole la sonda de
aspiración, de forma estéril, ayudándonos del envase envoltorio de ésta.
 Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y después de la
aspiración.
 Colocación de guantes estériles
 Tomar el catéter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no estériles;
tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar el catéter
aspirador al tubo conector.
 Confirmar el funcionamiento correcto del equipo.
 En técnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg,
aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de oxígeno del
tubo de traqueostomía.
 Insertar el catéter dentro de la vía aérea artificial con la mano dominante, sin
colapsar, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una resistencia; luego
retirar de 1-2 cm.
 Es importante medir previamente el largo de la sonda de aspiración que se
insertará en la cánula de manera que sobrepase aproximadamente 0,5 cm del
borde de ésta (los orificios laterales del catéter de aspiración deben sobresalir
de la cánula), evitando de esta forma el daño e irritación de la mucosa traqueal
que ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones más profundas.
 La aspiración se realiza cuantas veces según el estado del paciente y la

necesidad de repetir el procedimiento. Al retirar la sonda del caucho para
aspirar este se debe de lavar con agua estéril hasta quedar totalmente limpio.
 Aplicar jabón antibacterial en una gasa estéril y en otra solución salina, para
realizar la limpieza del estoma. Se debe de limpiar del centro hacia fuera,
hacer este mismo procedimiento tres veces.
 Colocar el apósito de gasa estéril en el estoma del paciente.
 Ajustar la cánula de traqueostomia al paciente a través de una fijación que se
realiza alrededor del cuello del paciente
 Al Introducir la sonda se recomienda realizar el procedimiento con

movimientos rotatorios, a la salida de la sonda.
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ANDRES
 La aspiración debe durar sólo algunos segundos.

 Si el paciente presenta secreciones adherentes, es conveniente
instilar solución salina:
 Pacientes pediátricos, se instila 1 a 3 ml de SSN,
 Paciente adulto 5 a 10 ml de SSN
 Instilar con la solución salina (durante el procedimiento de SET)
hasta visualizar un retorno del volumen administrado.
 Repetir la secuencia de ser necesario.
 Evaluar al paciente: ruidos respiratorios, coloración, oximetría de

pulso, ECG, gráfica ventilatoria, si el paciente se encuentra en ventilación
mecánica.
 Vigilar complicaciones: hipoxemia, bradicardia, hipotensión, hipertensión

arterial, sangrado, broncoespasmo, laringoespasmo.
CONSIDERACIONES OPORTUNAS A TENER EN CUENTA:

Técnica estéril. Al igual que en todas las intervenciones que se realizan en vías
respiratorias, el cuidado de la traqueostomía se ha de realizar en condiciones
estériles.
En las laringectomías parciales el cambio de cánula debe ser rápido y

cuidadoso para evitar desplazamientos de la tráquea.
El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cánula, estoma,
recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de
urgencia y los métodos de rehabilitación del habla.
RESULTADOS ESPERADOS.
 Mejorar la oxigenación del paciente.
 Permitir que el paciente tenga una vía aérea permeable
Complicaciones de la aspiración
Al realizar la aspiración puede aparecer hipoxemia porque se desconecta o quita al
paciente la fuente de oxígeno. Si el catéter de succión es más ancho que la mitad del
diámetro del TET pueden aparecer atelectasias. Si al aspirar se aplica una excesiva
presión negativa pueden colapsarse las paredes de la vía aérea distal. El
broncoespasmo es el resultado del estímulo del catéter sobre las paredes de las vías
aéreas. Las arritmias, especialmente la bradicardia, son debidas a estimulación vagal.
Algunas alteraciones hemodinámicas aumento de la tensión arterial media, del gasto
cardíaco, de la presión arterial pulmonar son resultado de la hiperinflación pulmonar
durante la maniobra. El traumatismo de las vías aéreas aparece cuando el catéter
impacta sobre la pared y se aplica una excesiva presión negativa al catéter.
Técnicas para limitar las complicaciones de la aspiración

Se han desarrollado varios protocolos para disminuir las complicaciones durante la
aspiración. Varias técnicas se han mostrado eficaces. Es posible evitar la hipoxemia
si antes de la maniobra y a cada intento de aspiración se le hacen al paciente tres
respiraciones con hiperoxigenación y en hiperinflación (respirar oxígeno al 100% y
aumentando un 150% el volumen corriente) con el ventilador o una BRM (bolsa de
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ANDRES
resucitación manual). Una alternativa a esta técnica es usar solamente

hiperoxigenación antes y después de cada paso del catéter de aspiración por la
tráquea y únicamente añadir la hiperinflación si el paciente muestra signos de
desaturación. La atelectasia puede evitarse usando un catéter de aspiración con un
diámetro externo menor que la mitad del calibre del TET. Con una presión de
aspiración de 100 mmHg o un flujo de 15-20 l/min, disminuye la posibilidad de
hipoxemia y del traumatismo de la vía aérea. Acortando el tiempo de cada paso de
catéter a 10 segundos y si el número de pasos es solamente el necesario, se pueden
controlar la hipoxemia, el traumatismo de la vía aérea, las arritmias y las alteraciones
hemodinámicas. La aplicación de una aspiración intermitente en vez de continua no
supone beneficio alguno.
Se debe cuidar esencialmente:
 La humidificación: la via aerea superior tiene la función que en condiciones

normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente
traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se
tendrán que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una
adaptación de mascarilla con oxigeno húmedo o en forma indirecta con
vaporizadores y nebulizador de ambiente.
 Higiene: Para mantener lo más limpio el traqueostomo, por las impurezas del
medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa
humedecida en la boca del estoma. Debiendo tener en cuenta que esta última
puede cambiar la temperatura del aire inspirado.
Las secreciones bronquiales tienden a aumentar la densidad a causa de las

partículas ambientales y de la irritación directa de la tráquea, e inclusive pueden
formarse costras. Sin olvidarnos del famoso tapón mucoso, que se encuentra
favorecido por el agregado de sangre. La instilación de solución salina de forma
correcta durante la aspiración de secreciones facilita la salida de tapones mucosos.
Si la humidificación es adecuada esta mantendrá tanto al tapón mucoso, como a las
secreciones en forma fluida y podrá ser eliminada mediante el reflejo tusígeno o por
una simple aspiración.
Además considerar otros factores, como lo son la aplicación de oxígeno puro, ya que
esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tapón mucoso, acelerando la
obstrucción. También el uso de sondas de Nelaton para aspiración deben tener punta
roma, para así evitar la erosión de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra
importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del lavado, con solución
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ANDRES
salina al 0.9 %, instilado por el estoma, para que con el reflejo tusígeno se elimina
cualquier material acumulado en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural y
percusión del tórax.
14. CAMBIO DE CÁNULA

Personal
Médico
Licenciada/o en Enfermeria
Material
 Cánula simple o fenestrada (según indicación) de varios tamaños
 Suero fisiológico o solución antiséptica
 Lubricante hidrosoluble
 Jeringa de 10 ml
 Cinta de fijación
 Ambú
 Riñonera
 Set de curación
 Gasas estériles
 Guantes estériles
 Dilatador traqueal
 Mesa auxiliar o carro de cura
 Sistema de oxígeno
 Sistema de aspiración
 Sondas estériles de aspiración de punta roma.
 Frascos con Agua estéril.
 Pinzas Kelly
 Esparadrapo
Preparación del paciente

 Informe al paciente (si está consciente)
 Coloque al paciente semifowler
 Oxigenoterapia, aerosoles, aspiración si precisa
Preparación del personal

 Lavado de manos
Procedimiento
 Revise el sistema de oxígeno
 Aspire al paciente las secreciones (si lo precisa)
 Prepare el material en una mesa auxiliar
 Colóquese los guantes estériles
 Compruebe que el balón no tiene fugas
 Retire la cánula interna e inserte el obturador (guía) en la externa
 Aplique una delgada capa de lubricante hidrosoluble en la cánula externa
 Pase la cinta de sujeción a través de las ranuras de la placa pivotante
 Administre al paciente oxígeno enriquecido durante unos minutos
 Desinfle el balón de la cánula a retirar (informe al paciente, consciente, que
puede originarle tos)
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ANDRES
 Corte la cinta de sujeción

 Retire la cánula
 Aspire secreciones del estoma (si lo precisa)
 Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensión e inserte la cánula nueva
en el menor tiempo, aunque sin forzar la entrada
 Retire el obturador y coloque la cánula interna, sujetando firmemente con la
punta de los dedos la placa pivotante
 Infle el balón
Cambio de cánula interna de traqueostomía

 El procedimiento es el siguiente:
 Lavarse las manos y explicar la técnica a seguir al paciente
 Colocarse guantes estériles
 Hiperoxigenar y aspirar la tráquea y faringe según se necesite
 Retirar el apósito protector del estoma
 Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna y cambiarla por una limpia.
 Colocar de nuevo la fuente de oxígeno.
 Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la superficie
externa de la cánula
 Secar el área de piel que rodea el estoma
 Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una longitud que
rodee el cuello del paciente dos veces, se necesita de un asistente que
sostenga la traqueostomía para evitar una decanulación espontánea
 Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva
 Insertar un extremo de la cinta a través de la placa frontal de la traqueostomía
y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta
doblada alrededor de la parte posterior del cuello, insertar a través del segundo
orificio, disponer una cinta alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo
doble cuadrado a un costado del cuello.
 Aplicar un apósito de traqueostomía precortado por debajo de la superficie de
la traqueostomía.
15. DECANULACIÓN
La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía, cerciorándose de que el
paciente respira normalmente a través de las vías aéreas superiores, sin necesidad
de esta. Para lo cual se retira la cánula y se obtura con un apósito de gasa el
traqueostomo, y al cabo de algunos días, el trayecto se cierra espontáneamente y
sólo en un pequeño porcentaje de las veces debe procederse a un cierre quirúrgico
de la fístula.
Los pacientes traqueostomizados deben cumplir los siguientes criterios clínicos para
poder llevar a cabo el cierre de la traqueostomía:
 El problema original por el cual se realizó la traqueostomía tiene que haber

sido resuelto o mejorado.
 El paciente debe encontrarse bien sin dar muestras de tener
broncoaspiraciones al comer o beber.
 La vía aérea (nariz, boca, faringe, laringe y árbol traqueobronquial), debe ser
evaluada para valorar si está funcionando correctamente para cubrir las
necesidades respiratorias del paciente.
16
ANDRES
 Siempre se hará rutinariamente laringoscopia indirecta para apreciar la

permeabilidad glótica y subglótica.
 Debe tener capacidad para expectorar.
 Nunca se desplazará abruptamente y en lo posible se ocluirá gradualmente
para establecer la tolerancia del paciente (importante en niños). La obstrucción
temporal del tubo con el dedo permite que la respiración continúe
adecuadamente a través de la glotis.
Objetivos
 Probar la tolerancia a la respiración espontánea.
 Desconexión de la ventilación mecánica.
 Retirada completa de la cánula para restablecer la respiración por la vía aérea
natural.
Técnica
La eficacia del cierre de la traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con
tapón de decanulación.
El procedimiento se lleva a cabo de la siguiente forma:
 Explicar la actividad al paciente y su familia.
 Colocar el paciente en posición semifowler 30º, aspirando la nasofaringe y

a través de la cánula de traqueostomía por si existen secreciones.
 Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón o

manguito traqueal con la jeringa y asegurarse que las vías altas
respiratorias estén permeables
Colocar el tapón de decanulación, observando al paciente para detectar signos de
dificultad respiratoria y signos vitales. Si el paciente tolera el taponamiento durante 24
horas y se comprueba que la tos es eficaz se procede a retirar la cánula de
traqueostomía, limpiando posteriormente el estoma con suero y antiséptico para
aproximar los bordes y realizar cura oclusiva con gasas estériles y esparadrapo. Este
cierre del estoma traqueal suele producirse en un tiempo que abarca desde unas
horas hasta 8-10 días.
Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas debemos retirar el tapón, aspirar

a través de la cánula, conectar a la fuente de oxígeno y avisar al médico. En los
casos en los que no se tolera el taponamiento puede ser necesaria la colocación de
una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulación.
La cánula fenestrada disminuye la resistencia y permite el flujo aéreo translaríngeo

por lo que el paciente puede hablar y además mejora el manejo de sus secreciones.
Durante el proceso del cierre de la traqueostomía debemos tomar una serie de

precauciones como tener preparado siempre a la cabecera del paciente:
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ANDRES
 Ambú.
 Tubos orotraqueales.
 Laringoscopio.
 Cánulas traqueales.
 Sistema de aspiración.
También es preciso saber que no hay indicación para los antibióticos o los esteroides
de forma rutinaria antes de la decanulación. A menudo se ordena un estudio del
sueño, se hace con el tubo tapado o después de ir disminuyendo su uso, para
asegurarse que no se presente apnea.
16. CONCLUSIONES
 Durante el manejo terapéutico se debe explicar debidamente el procedimiento
al paciente, para que entienda la importancia de su colaboración y cuidados
especiales que debe tener con la traqueostomía, favoreciendo así a una pronta
decanulación.
 Es importante tener en cuenta los cuidados necesarios que se deben realizar

en el paciente traqueostomizado, para disminuir los riesgos y complicaciones
asociadas a esta técnica.
18
ANDRES
17. BIBLIOGRAFÍA
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s209.
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AN
EX
OS
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ALGORITMO DE CAMBIO DE CÁNULA
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Protocolo de Manejo de Traqueostomia

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INSTITUTO NACIONAL DE TORAX 2011- 2012 UNIVERSIDAD MARYOR DE SAN

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

El objetivo principal de la traqueostomía es liberar la vía aérea de secreciones y la

mecánica no parece posible la extubación en los próximos 5 a 7 días se debe

LIMPIEZA TRAQUEAL, BRONQUIAL Y PULMONAR

DISMINUCIÓN DEL ESPACIO MUERTO

APNEA DEL SUEÑO

6. TIPOS DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles,

Cánula estándar: para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica.

Cánulas fonadoras: facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de

 Disminución de aspiración de secreciones oronasales,

PARTES DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

 Cánula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el cuerpo de la

7. TÉCNICA QUIRÚRGICA TRAQUEOSTOMÍA

reciente. Se instruye terapia respiratoria el procedimiento. Se vigila en forma

Se rechazan los tejidos digitalmente hasta exponer la tráquea. Se rechaza el istmo

Sobre este conjunto guía (metálica y blanda) se introduce el dilatador universal en

cánula de traqueostomía en la tráquea hasta la profundidad usual, se retira el

 Hemorragia: generalmente de las venas yugulares anteriores o del istmo

 Paro cardiorrespiratorio y apnea: por reflejo vasovagal, incapacidad de

 Neumotórax o neumomediastino: por lesión de la pleura o disección de aire

 Infección de la herida: la flora hospitalaria pseudomona y E Coli coloniza

 Enfisema subcutáneo: se desarrolla al escapar aire de la ventilación a través

 Obstrucción del tubo: por coágulos, moco o cuando la punta de la cánula

 Desplazamiento del tubo: es una emergencia. Si no se puede colocar

 Bronco aspiración: se produce por disminución de la elevación laríngea,

 Estenosis traqueal: la punta del tubo o el balón muy inflado y la

 Formación de granulomas: se tratan con resección láser.

 Fístula tráqueo-esofágica: menos de 1%. Es producida por presión en la

 Fístula traqueocutánea: por epitelización del estoma en pacientes con

Las complicaciones descritas son similares para la técnica abierta y la percutánea.

11. MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMÍA

12. CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA POR TERAPIA RESPIRATORIA

Cuidados, mantenimiento y observaciones generales

 Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el

13. ASPIRACION DE SECRECIONES

Existen dos métodos básicos de aspiración:

Aspiración abierta: Después de desconectar el tubo de traqueostomía de todos los

Aspiración cerrada: Se inserta un catéter aspirador dentro de una manga plástica

traqueostomía. Esta técnica permite mantener la oxigenación y la ventilación.

La producción de secreciones en pacientes traqueostomizados se debe a :

 El procedimiento de aspiración de secreciones debe ser lo menos

 La frecuencia del procedimiento debe ser variable y según la necesidad de

- Informar al paciente del procedimiento a seguir.

 La aspiración se realiza cuantas veces según el estado del paciente y la

 Al Introducir la sonda se recomienda realizar el procedimiento con

 La aspiración debe durar sólo algunos segundos.

 Repetir la secuencia de ser necesario.

 Evaluar al paciente: ruidos respiratorios, coloración, oximetría de

 Vigilar complicaciones: hipoxemia, bradicardia, hipotensión, hipertensión

CONSIDERACIONES OPORTUNAS A TENER EN CUENTA:

En las laringectomías parciales el cambio de cánula debe ser rápido y

Técnicas para limitar las complicaciones de la aspiración

resucitación manual). Una alternativa a esta técnica es usar solamente

Se debe cuidar esencialmente:

 La humidificación: la via aerea superior tiene la función que en condiciones

Las secreciones bronquiales tienden a aumentar la densidad a causa de las

14. CAMBIO DE CÁNULA

Preparación del paciente

Preparación del personal

 Corte la cinta de sujeción