Fecha: Remitido: Procedencia:

Comportamiento durante la entrevista

EXAMEN MENTAL
1. Estado de conciencia
2. Orientación
3. Porte y actitud
4. Psicomotor
5. Afectivo
6. Expresión del pensamiento
7. Sensoria percepción
8. Funciones mentales
9. Introspección
10. Proyección

NOTA: se puede verificar un mini mental, aporta información del estado cognitivo
(problemas o déficit)

MOTIVO DE CONSULTA

Descripción Historia de los problemas y Nivel

acontecimientos desencadenantes
Motivo de consulta Desde cuando por primera vez el
problema, que estaba ocurriendo en su
vida,
Otras dificultades Se miran las áreas que se deben
profundizar, y las funciones con
dificultades
En que otras áreas le
gustaría trabajar

TRATAMIENTOS ANTERIORES
Han existido tratamientos anteriores, cuales, con qué resultado. Mecanismos de
afrontamiento.

INFORMACIÓN DEL CONSULTANTE

Nombre Edad Estado civil

Profesión Actividad Hijos

Autodescripción se le pide a la persona que describa con sus propias palabras

características o adjetivos que lo definan como persona.

¿Con quién vive?

Practica alguna religión
Estado físico y estilo de condición de salud, enfermedades crónicas, incapacidad física,
vida medicación, síntomas como cefalea, hábitos de sueño y
alimentación, grado de actividad física, ejercicio,

INFORMACIÓN DEL CONYUGE

Si no tiene pareja, indagar información familiar
Nombre Edad Tiempo de relación, separación y
razones

Profesión Actividad Hijos

Descripción se le pide a la persona que describa con sus propias

palabras características o adjetivos que lo definan

Relación Comunicación, roles, método de finanzas métodos de

crianza, relaciones con las familias políticas

INFORMACIÓN SOBRE HIJOS

Nombre Edad Actividad Institución Descripción y relación

AMBIENTE FUNCIONAL
Ambiente físico las características de la vivienda, relación del individuo con su
ambiente físico, ¿cómo se siente

Condiciones ¿cuéntame cuál es tu niel de recursos económicos con respecto a

socioeconómicas las necesidades individuales y familiares? Tensión y opciones para
el plan de intervención.

Área afectiva/pareja ambientes que mayor repercusión tiene sobre el estado individual,
actual nivel de satisfacción de las relaciones afectivas actuales y si son
diferentes a las de matrimonio,

Hijos
Laboral/academica condiciones físicas y organizacionales del trabajo, descripción de las
funciones y actividades laborales.

Social tipo de relaciones y a,ctividades sociales, diferentes a las familiares,

relaciones importantes de amistad, nivel frecuencia y calidad, en
términos de satisfacción
Ocio interés o actividades en el presente o en la historia del individuo-

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre Madre Edad, si murió, hace Actividad
cuanto y edad
Procedencia Familia: características de la familia del padre y la madre,
acontecimientos familiares importantes, nos permite entender los
factores de influencia de los padres de nuestro paciente ya que ellos
cumplen un papel importante.

Descripción se le pide a la persona que describa con sus propias

palabras características o adjetivos que lo definan

Características generales actuales y durante el desarrollo

del paciente, también el tipo de relación.

Relación Comunicación, roles, método de finanzas métodos de

crianza, relaciones con las familias políticas

Nombre Padre Edad Actividad

Procedencia Familia: características de la familia del padre y la madre,

acontecimientos familiares importantes, nos permite entender los
factores de influencia de los padres de nuestro paciente ya que ellos
 cumplen un papel importante.

Descripción se le pide a la persona que describa con sus propias

palabras características o adjetivos que lo definan

Características generales actuales y durante el desarrollo

del paciente, también el tipo de relación.

Relación Comunicación, roles, método de finanzas métodos de

crianza, relaciones con las familias políticas

Relación entre padres Entre el padre y la madre, dinámica familiar

Otras influencias Si vivió con otro familiar, influencia de familiares

con quien convivio

Hermanos Edad Estado civil Profesión Descripción y relación

HISTORIA DEL PACIENTE

EDAD ACONTECIMIENTO
INFANCIA Antes de los 7 años, acontecimientos significativos, evaluar
recuerdos sobre características personales emocionales, factores
de desarrollo. Sucesos en la familia

Condiciones emocionales y características o rasgo

temperamentales. Como te describía tu familiares cuando eras
pequeño

NIÑEZ Escuela primaria, acontecimientos significativos,

patrones de relación familiar,
procesos de socialización en el medio escolar.
AREA SOCIAL
ADOLESCENCIA relación con el grupo de iguales, con personas del sexo opuesto,
mecanismos de autocontrol, autoestima, identidad

EDAD ADULTA relaciones interpersonales, afectivas, procesos de lección y

adaptación al medio académico, profesional y laboral.
Establecimiento de nexos familiares, hijos, profesión y desarrollo
personal.