ANAMNESIS PSICOLÓGICA

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRES APELLIDOS :
EDAD :
N° HERMANOS :
FECHA NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
OCUPACIÓN :
DOMICILIO :
MOTIVO DE EVALUACIÓN :
REFERENTE :
FECHA DE EVALUACIÓN :
EVALUADOR :

OBSERVACIÓN CONDUCTUAL: actitudes, aspecto emocional, conductas significativas

que mencionar durante el proceso.

OBSERVACIÓN FÍSICA: aseo personal, vestimenta, apreciación estado salud: marcas,

tatuajes, aspecto físico.

MOTIVO DE CONSULTA: redactar en forma objetiva la necesidad por la que llega a

consulta. Temporalidad / operacionalizar síntomas / no argumentar

HISTORIA PERSONAL

 gestación: edad padres concepción, estado emocional, cuidados, problemas

y/o dificultades presentadas, parto: características del mismo, peso,
complicaciones.
 infancia: desarrollo neurológico: reflejos, desarrollo psicomotor: lenguaje /
locomoción, control de esfínter: vesical / anal. accidentes, enfermedades.
interacción con las figuras parentales: comunicación, afectividad, interacción.
 niñez: socialización: pares, juegos, actividades recreativas; otros modelos:
padres / entorno familiar relaciones, actividades de interacción, comunicación,
estilos crianza; sueño: tipo, temores / características; alimentación, accidentes
y/o situaciones significativas que mencionar
 adolescencia: características de interacción con pares, adaptación a los
cambios físicos y psicológicos, interacción con el sexo opuesto, experiencias
 sexuales; relación con las figuras parentales: interacción, comunicación;
consumo de sustancias psicoactivas.

EDUCACIÓN:

 primaria: adaptación al entorno, relación con pares, participación en

actividades socializadoras, relación con los profesores, desempeño y
rendimiento académico: cursos, notas, aprendizaje. experiencias positivas y/o
negativas en esta etapa; apoyo de su entorno familiar.
 secundaria: adaptación al entorno, relación con pares, participación en
actividades socializadoras, relación con los profesores, desempeño y
rendimiento académico: cursos, notas, aprendizaje. experiencias positivas y/o
negativas en esta etapa; apoyo de su entorno familiar. desarrollo vocacional,
determinación de objetivos de vida.
 educación superior / otras: relación con pares, socialización; desempeño
académico: notas, aprendizajes; elaboración de proyecto de vida. vida afectiva;
experiencias positivas y/o negativas experimentadas. apoyo de su entorno
familiar.

SEXUALIDAD:

 modelos, información, relación con sexo puesto, experiencias positivas y/o

negativas, desarrollo psicosexual: identificación sexual, conductas onanistas,
experiencias coitales.

HISTORIA FAMILIAR: PADRE / MADRE / HERMANOS / FAMILIA EXTENSA

 nombre, edad, formación académica, actividad laboral, aspecto físico:

enfermedades, estado salud, actividades en su tiempo libre, interacción con
pares. carácter, interacción con su entorno familiar, relación actual con este
modelo.

HISTORIA LABORAL:

 actividad, desempeño, relación con pares, jefes. promociones, desarrollo

laboral. capacitaciones, estudios, proyecto de vida a este nivel. percepción de
su actividad laboral, satisface sus necesidades personales, familiares,
expectativas.

NO OLVIDAR: OPERACIONALIZAR COMPORTAMIENTOS Y EXPLORAR:

PENSAMIENTO / EMOCIÓN Y CONDUCTA